1. Centro Malattie
della Tiroide Arcispedale
“S. Maria Nuova”
Reggio Emilia
Rete Endocrinologica
Provinciale
TERAPIA ADIUVANTEABLATIVA con 131-IODIO
Indicazioni
Michele Zini
U.O. di Endocrinologia - Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
2 maggio 2005
Michele Zini
2. Centro della Tiroide - Reggio Emilia
Incontro interdisciplinare:
IL CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO:
“The extent of thyroidectomy”
19 giugno 2000
Michele Zini
3. La NOSTRA
SITUAZIONE ATTUALE
• Virtualmente tutti i nostri pazienti sottoposti a
tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo
differenziato vengono trattati con 131-iodio a scopo
adiuvante/ablativo
• La terapia con 131-iodio ha un costo biologico basso
ma non inesistente
• Alcuni sostengono che la terapia con 131-iodio non
deve essere utilizzata in alcuni sottogruppi di
pazienti
Michele Zini
6. Tossicità da 131-iodio: TESTICOLO
Hyer S et al., Clinical Endocrinology (2002) 56, 755–758
Michele Zini
7. Tossicità da 131-iodio: DANNO GENETICO
- nessuna evidenza di effetto genetico
significativo in due grandi studi sui figli di
donne irradiate sulla pelvi in età pediatrica o
adolescenza
- aumentata frequenza di aborto precoce nei 12
mesi successivi alla terapia
Hawkins MM. J Natl Cancer Inst. 1991;83:1643– 1650.
Mulvihill JJ et al.Lancet. 1991;338:1202–1203.
Schlumberger M et al. J Nucl Med. 1996;37:606–612.
Michele Zini
8. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
“Cumulative activity of 131I was not related to the risk.”
Berthe E et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:685–691
Michele Zini
9. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
SEDE
RISCHIO
RELATIVO
(95% I.C.)
Ghiandole salivari
Osso e tessuti molli
Organi genitali femminili
Utero
Leucemia
7.5
4.0
2.2
2.3
2.5
(1.2-143.0)
Almeno 1 seconda neoplasia
1.2
(1.0-1.4)
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
(1.5-12.4)
(1.3-3.9)
(1.2-4.7)
(1.0-7.4)
Michele Zini
11. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
“These results strongly highlight the
necessity to delineate the indications of
131-I treatment in thyroid cancer patients
in order to restrict its use to patients in
whom clinical benefits are expected.”
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
Michele Zini
12. TOSSICITA’ da 131-IODIO
- sintesi • Il rischio relativo di secondo carcinoma o leucemia è
limitato ma non assente
• Il rischio è grossolanamente proporzionale alla
attività cumulativa di 131-I somministrata (>500
mCi).
• Gli studi condotti su discendenti di pazienti trattati
con 131-I hanno evidenziato:
• nessun incremento di malformazioni
• aumento degli aborti spontanei in caso di terapia con
attività elevate nell’anno precedente il concepimento.
Michele Zini
13. SCOPO DI QUESTO
INCONTRO
• Identificare gli ambiti di appropriatezza
clinica per la terapia adiuvante/ablativa con
131-iodio
• analisi della letteratura con metodo EBM
• discussione e confronto
• Redigere
un
documento
condiviso
contenente le conclusioni raggiunte
• Applicare quanto deciso
Michele Zini
14. METODI
Ricerca in Medline:
Lavori pertinenti:
"Thyroid Neoplasms"[MeSH] AND "Iodine Radioisotopes"[MeSH]
Lavori rilevanti: PROGNOSI
(incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up
studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR
course*[Text Word])
Lavori rilevanti: TERAPIA
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH
Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR
random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Ricerca in Cochrane Library
Ricerca in National Guidelines Clearinghouse
Michele Zini
15. RISULTATI DELLA RICERCA
Eyeball analysis:
- nessuno studio clinico randomizzato e
controllato
- alcuni studi osservazionali (retrospettivi di
coorte)
- 1 meta-analisi
- alcune linee-guida
- numerose review
Michele Zini
16. Natural history, Treatment, and Course of Papillary
Thyroid Carcinoma
De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
RAI
no
RAI
Michele Zini
17. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
Michele Zini
18. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
“By χ2 analysis, absence of ablation was associated
with increased risk of recurrence among:
• all patients
• class I and II patients
• class I and II patients with tumors more than 1 cm.
in size.
Absence of ablation was associated with a significantly
increased incidence of deaths among class I and II
patients with tumors larger than 1 cm.”
Michele Zini
19. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
“In patients class I and II and with tumors larger
than 1 cm. our data support the use of lobectomy on
the involved side plus at least a contralateral subtotal
lobectomy, followed by 131I ablation of residual thyroid
tissue.”
”Our data do not prove the value of bilateral
operation and 131I ablation in tumors less than 1 cm in
size.”
Michele Zini
20. Long-term Impact of Initial Surgical and Medical Therapy on
Papillary and Follicular Thyroid Cancer
Mazzaferri EL et al., Am J Med 97: 418-428, 1994
Death at
20
Tumor diameter (cm)
10
30
years
<1.5
(n = 289)
1 (0.4%)
0 (0.4%)
0 (0.4%)
1.5 – 4.4
(n = 683)
18 (3%)
10 (6%)
4 (7%)
>4.4
(n = 142)
18 (17%)
1 (18%)
0 (18%)
“Tumor smaller than 1.5 cm that are
completely confined to the thyroid have such
low recurrence and mortality rates that total
thyroid ablation is not routinely necessary.”
Michele Zini
21. The Results of Various Modalities of Treatment of Well
Differentiated Thyroid Carcinoma: A Retrospective Review of
1599 Patients
Samaan NA et al., J Clin Endocrinol Metab 75: 714-720, 1992
MD Anderson Cancer Center
Michele Zini
22. Stage I TNM patients
10 years rates
Local
Cancer specific
recurrence
death
No RAI
RAI
12 / 81
0 / 81
4 / 87
0 / 87
P = 0.038
P=1
Michele Zini
23. Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002
Michele Zini
31. LIMITI & BIAS
- meta-analisi di studi osservazionali non
randomizzati
- inclusione di alcuni pazienti ad alto
rischio
- follow-up non sempre completi
- dati originali non sempre disponibili
- la “recidiva” non è definita in modo
sempre chiaro
- differenti metodi di stadiazione
Michele Zini
45. CONCLUSIONI
La terapia adiuvante-ablativa con 131-iodio:
• è di documentata efficacia nei pazienti con
carcinoma tiroideo differenziato a rischio
medio e alto
• la sua efficacia non è dimostrata con
sufficiente evidenza nei pazienti a basso
rischio
• la tossicità e gli effetti collaterali della terapia
sono bassi ma non nulli
Michele Zini
46. PROPOSTA per la discussione
Nei pazienti con le seguenti caratteristiche
la terapia può essere evitata:
istologia di ca. papillare +
pT1N0M0 con diametro < 1 cm. +
tireoglobulina in sospensione di terapia
< 5 ng/ml
Michele Zini
47. PERCORSO POSTOPERATORIO
per i PAZIENTI NON ABLATI
- WBS in sospensione ?
- quando ?
- quante ?
- Tireoglobulina in sospensione ?
- Quando procedere con ablazione ?
Michele Zini
48. “C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto
quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e
presenti non han potuto dissipare.
Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce
dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan
parte del nostro comune possesso intellettuale.
Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere
sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”.
Augusto Murri, 1908
Michele Zini