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Overdiagnosis overtreatment
G. Quintaliani
What business we are
On January 19, 2012, after 131 years of operation, the Eastman Kodak
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Altri fallimenti
• Successo
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Olivetti
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Business immateriale basato
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Il Costo della Sanità aumenta….
OECD Health Data 2013 Dove si colloca l’Italia
In Italia, la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL nel 2011, una p...
L’Aumento della Spesa Sanitaria:
Quali le Cause?
• Nuove tecnologie e nuovi farmaci,
solitamente costosi
• Rinnovate aspet...
Qualita’delleprestazioni
Scostamenti spesa media
Non è vero che chi più spende
ha risultati sanitari migliori
I Tagli in Sanità Non Sono una
Scelta Eticamente Accettabile
(razionalizzare vs razionare)
Come Razionalizzare la Spesa
Sanitaria: Evitare gli Sprechi
Brody H. New Engl J Med, 366:1949, 2012
Sono necessarie scelte sanitarie
razionali, non razionate!
.. le risorse devono essere indirizzate
verso prestazioni la cu...
The “Stabilization Triangle” and
Reduction in Health Expenditure
6 tipi di sprechi
Berwick DM & Hackbarth AD, JAMA 307:151...
Gimbe Bologna 2014 link
• Sovra utilizzo interventi sanitari 26%
• Frodi abusi 21%
• Tecnologie sanitarie acquistate a cos...
La riduzione della spesa
Senza contare che il PIL si e’ ridotto !!
Overdiagnosis ed Overtreatment
Generano Eccesso di Spesa
• Armare la sanità
• Allertare la sanità
• Danneggiare la sanità
BMJ: Too Much Medicine
Campaign
Main Drivers of Overdiagnosis
• Technological changes detecting ever smaller
“abnormalities”
• Legal incentives that punis...
Fare quanto piu’ e’ possibile PER il paziente,
fare il meno possibile AL paziente
La vera “spending review” o i veri tagli:
Togliere quello che non serve o non è provato
The Main Pathways Leading to
Overdiagnosis
• Screening detected “diseases” in people
without symptoms
• Use of increasingl...
Heterogeneity of Cancer
Progression
Welch GH and Black WC, JNCI, 102:605, 2010
Rate of new diagnoses and death in four
cancers in the SEaER data (1975-2005)
Welch GH and Black WC, JNCI, 102:605, 2010
BMJ 2010;341:c4543
The ERPSC Study: Main Results
• After a median follow-up of 11 years, the relative
reduction in the risk of death from pro...
Rate of new diagnoses and death in four
cancers in the SEaER data (1975-2005)
Welch GH and Black WC, JNCI, 102:605, 2010
• The introduction of screening mammography in the United
States has been associated with a doubling in the number of
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1990 2006
Increase the Median
Survival by 1.7-4.7 mo
Cost/year Therapy
$ 161,00-240,000
I Costi: l’esempio del Tumore del ...
Tol J et al. N Engl J Med 2009;360:563-572
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Panel B shows o...
The Main Pathways Leading to
Overdiagnosis
• Screening detected “diseases” in people
without symptoms
• Overdiagnosis resu...
• The new ACC–AHA guidelines for the management of
cholesterol would increase the number of adults who would
be eligible f...
DistribuzioneDei pazienti trattati con ipolipemizzanti e
della spesa per farmaci ipolipemizzanti per aderenza e
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Livelli di PA
Quasi 6 milioni di persone non
dovrebbero piu’ assumere terapia
• Deploy pre-clinical curricula that emphasize value-based medical decision-making.
• Include cost-conscious ordering and ...
Volume di attività
Ma il nefrologo serve?
early! late! too late!
• Conclusions
• In patients with advanced CKD, timing of dialysis
therapy initiation was not associated with mortality
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Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35.000 soggetti
2011
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Mayo Clinic finds that half of elderly patients who start
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Treatment effects of convective dialysis are unreliable due to limitations in
trial methods and reporting. Convective dial...
Screening
August 2013
Published on Line, October 2013
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• Screening for CKD is suggested to be cost- effective in
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Source: American Journal of Kidney Diseases 2014; 63:789-797 (DOI:10.1053/j.ajkd.2013.12.012 )
Copyright © 2014 National K...
Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una
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Audit pazienti diabetici ed ipertesi
Totale pazient...
Insufficienza renale
Dr. G. Quintaliani
9132 pts
19% = 1 su 57631 4611040
Un terzo dei pazienti aveva IRC
• Tens of thousands of patients are needlessly dying in our hospitals
every year from kidney failure linked to dehydration...
• La mortalità acuta (entro 48h da una iperpotassiemia) era
piu’ alta nel gruppo dei NON nefrologi
• Health care leaders and policy makers have tried countless incremental fixes—attacking
fraud, reducing errors, enforcing...
• “E’ necessario un nuovo modello qualitativo per consentire a medici,
fornitori e autorità regolatorie di assicurare ai p...
Come Confrontarci con
l’Overdiagnosi?
missioni in capo alla specialità.
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all’organo”;
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Progress toward the “Patient-
Centered Medicine”
Bardes CL. New Engl J Med. 366:782, 2012
Non Dimenticare l’Ennalogo di
Richard Smith
.. l’azione più urgente ed efficace è quella di
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Essere molto chiari con i pazienti
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Wellcome to the Century of
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Avere competenze professionali vere
• Thirty-day in-hospital mortality correlated with time in clinical practice;
decreasing from 8.9% and 9.1% with <15 and 1...
• I risparmi obbligati di oggi rischiano di
moltiplicare la spesa nel giro dei prossimi
anni” (W. Ricciardi)
• The 2011—12 increased mortality in people older than 55 years (about 2200 excess deaths)
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”Non pretendiamo che le cose cambino se
continuiamo a farle nello stesso modo.
La crisi è la miglior cosa che possa accade...
Overdiagnosis and overtreatment in nefrologia
Overdiagnosis and overtreatment in nefrologia
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Overdiagnosis and overtreatment in nefrologia

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Overdiagnosis and overtreatment in nefrologia
nefrologia2014 Dr. Frasca' Ancona 2014

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Overdiagnosis and overtreatment in nefrologia

  1. 1. Overdiagnosis overtreatment G. Quintaliani
  2. 2. What business we are On January 19, 2012, after 131 years of operation, the Eastman Kodak Company filed in U.S. bankruptcy court. Central among them was that Kodak was late to recognize that it was not in the film and camera business: it was in the imaging business. With the advent of digital imaging, Kodak was outpaced by other companies that could better achieve consumer goals
  3. 3. Altri fallimenti • Successo • Whats app • Facebook • Google IBM Nokia Olivetti M246310 Business immateriale basato su servizi e soddisfazione utente
  4. 4. Il Costo della Sanità aumenta….
  5. 5. OECD Health Data 2013 Dove si colloca l’Italia In Italia, la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL nel 2011, una percentuale leggermente inferiore alla media dei paesi dell’OCSE (9.3%.). La quota della spesa sanitaria nel PIL in Italia rimane tuttavia assai inferiore a quella degli Stati Uniti (17.7%) come pure a quella di alcuni altri paesi europei come i Paesi Bassi (11.9%), la Francia (11.6%) e la Germania (11.3%). L’Italia si colloca al di sotto della media OCSE in termini di spesa sanitaria pro-capite, con una spesa di 3012 USD (corretta per il potere d’acquisto), rispetto ad una media di 3339 USD nei paesi dell’OCSE Circa 120 miliardi complessivamente
  6. 6. L’Aumento della Spesa Sanitaria: Quali le Cause? • Nuove tecnologie e nuovi farmaci, solitamente costosi • Rinnovate aspettative dei pazienti (reali ed indotte) • Pressioni (spesso non giustificate) della Industria Farmaceutica Mongan JJ et al. N Engl J Med 358:1509, 2008 • Invecchiamento della popolazione e stili di vita (sedentarietà, fumo) che favoriscono malattie croniche
  7. 7. Qualita’delleprestazioni Scostamenti spesa media Non è vero che chi più spende ha risultati sanitari migliori
  8. 8. I Tagli in Sanità Non Sono una Scelta Eticamente Accettabile (razionalizzare vs razionare)
  9. 9. Come Razionalizzare la Spesa Sanitaria: Evitare gli Sprechi Brody H. New Engl J Med, 366:1949, 2012
  10. 10. Sono necessarie scelte sanitarie razionali, non razionate! .. le risorse devono essere indirizzate verso prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio ... Ministero della Salute, Piano Sanitario Nazionale 2012
  11. 11. The “Stabilization Triangle” and Reduction in Health Expenditure 6 tipi di sprechi Berwick DM & Hackbarth AD, JAMA 307:1513, 2012
  12. 12. Gimbe Bologna 2014 link • Sovra utilizzo interventi sanitari 26% • Frodi abusi 21% • Tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi 19% • Sottoutilizzo interventi sanitari efficaci/appropriati 12% • Complessita’ amministrative 12% • Inadeguato coordinamento assistenza 10% Categorie sprechi Euro Oltre il 20% della spesa sanitaria totale (circa 22 miliardi . . . )
  13. 13. La riduzione della spesa Senza contare che il PIL si e’ ridotto !!
  14. 14. Overdiagnosis ed Overtreatment Generano Eccesso di Spesa • Armare la sanità • Allertare la sanità • Danneggiare la sanità
  15. 15. BMJ: Too Much Medicine Campaign
  16. 16. Main Drivers of Overdiagnosis • Technological changes detecting ever smaller “abnormalities” • Legal incentives that punish underdiagnosis but not overdiagnosis (defensive medicine) • Health system incentives favouring more tests and treatments • Commercial and professional vested interests • Conflicted panels producing expanded disease definitions and writing guidelines • Cultural beliefs that “more is better” Moynihan R et al, BMJ, 344:19, 2012
  17. 17. Fare quanto piu’ e’ possibile PER il paziente, fare il meno possibile AL paziente
  18. 18. La vera “spending review” o i veri tagli: Togliere quello che non serve o non è provato
  19. 19. The Main Pathways Leading to Overdiagnosis • Screening detected “diseases” in people without symptoms • Use of increasingly sensitive tests in those with symptoms • Incidentally discovered abnormalities (incidentalomas) • Overdiagnosis resulting from excessively widened disease definition Moynihan R et al, BMJ, 344:19, 2012
  20. 20. Heterogeneity of Cancer Progression Welch GH and Black WC, JNCI, 102:605, 2010
  21. 21. Rate of new diagnoses and death in four cancers in the SEaER data (1975-2005) Welch GH and Black WC, JNCI, 102:605, 2010
  22. 22. BMJ 2010;341:c4543
  23. 23. The ERPSC Study: Main Results • After a median follow-up of 11 years, the relative reduction in the risk of death from prostate cancer in the screening group was 21% (RR: 0.79; 95% CI: 0.68 to 0.91; P=0.001). • The absolute reduction in mortality in the screening group was 0.10 deaths per 1000 person-years or 1.07 deaths per 1000 men who underwent randomization. • There was no significant between-group difference in all-cause mortality. • To prevent one death from prostate cancer at 11 years of follow-up, 1055 men would need to be invited for screening and 37 cancers would need to be detected. Schroeder FH et al., New Engl J Med, 366:981, 2012
  24. 24. Rate of new diagnoses and death in four cancers in the SEaER data (1975-2005) Welch GH and Black WC, JNCI, 102:605, 2010
  25. 25. • The introduction of screening mammography in the United States has been associated with a doubling in the number of cases of early-stage breast cancer that are detected each year, from 112 to 234 cases per 100,000 women — an absolute increase of 122 cases per 100,000 women. • Only 8 of the 122 additional early-stage cancers diagnosed were expected to progress to advanced disease. • We estimated that in 2008, breast cancer was overdiagnosed (i.e., tumors were detected on screening that would never have led to clinical symptoms) in more than 70,000 women; this accounted for 31% of all breast cancers diagnosed. overdiagnosed) and in 1.3 million U.S. women in the past 30 years. suggestsing that there is substantial overdiagnosis, accounting for nearly a third of all newly diagnosed breast cancers Bleyer A and Welch GH, New Engl J Med , 367:1998, 2012
  26. 26. 1990 2006 Increase the Median Survival by 1.7-4.7 mo Cost/year Therapy $ 161,00-240,000 I Costi: l’esempio del Tumore del Colon Metastatico Schrag D, New Engl J Med 351:317, 2004
  27. 27. Tol J et al. N Engl J Med 2009;360:563-572 Kaplan-Meier Estimates of Progression-free and Overall Survival Panel B shows overall survival; the median was 19.4 months in the CBC group and 20.3 months in the CB group (P=0.16; hazard ratio, 1.15).
  28. 28. The Main Pathways Leading to Overdiagnosis • Screening detected “diseases” in people without symptoms • Overdiagnosis resulting from excessively widened disease definition • Use of increasingly sensitive tests in those with symptoms • Incidentally discovered abnormalities (incidentalomas) Moynihan R et al, BMJ, 344:19, 2012
  29. 29. • The new ACC–AHA guidelines for the management of cholesterol would increase the number of adults who would be eligible for statin therapy by 12.8 million, with the increase seen mostly among older adults without cardiovascular disease.
  30. 30. DistribuzioneDei pazienti trattati con ipolipemizzanti e della spesa per farmaci ipolipemizzanti per aderenza e raggiungimento del target terapeutico fonte: Degli Esposti Fabbisogno assistenziale e allocazione delle risorse nel trattamento dell'ipercolesterolemia; risultati dello studio STAR politiche sanitarie 2012 Pazienti 7.276 (24%) Spesa 2.329.086 (33%) Pazienti 9,967 (33%) Spesa 1,950,087 (28%) Pazienti 4.0336 (13%) Spesa 1.290.396 (18%) Pazienti 8,705 (29%) Spesa 1.477.722 (21%) NOSI NO SI Target Aderenza Meno del 60% dei pazienti e' a target quasi il 60% dei pazienti NON e' compliante
  31. 31. Livelli di PA Quasi 6 milioni di persone non dovrebbero piu’ assumere terapia
  32. 32. • Deploy pre-clinical curricula that emphasize value-based medical decision-making. • Include cost-conscious ordering and prescribing in our board examinations. • Reward trainee restraint. • Give trainees some sense of the cost and price of tests and treatments. • Get leadership buy-in at academic centers.
  33. 33. Volume di attività
  34. 34. Ma il nefrologo serve?
  35. 35. early! late! too late!
  36. 36. • Conclusions • In patients with advanced CKD, timing of dialysis therapy initiation was not associated with mortality when accounting for lead time bias and survivor bias.
  37. 37. Dati di 9/17 regioni RIDT, 2000-2008, 35.000 soggetti 2011
  38. 38. • Newswise — ROCHESTER, Minn. — New research from Mayo Clinic finds that half of elderly patients who start dialysis after age 75 will die within one year. The findings are being presented this week at the American Society of Nephrology’s Kidney Week 2013 in Atlanta.
  39. 39. Treatment effects of convective dialysis are unreliable due to limitations in trial methods and reporting. Convective dialysis may reduce cardiovascular but not all-cause mortality, and effects on nonfatal cardiovascular events and hospitalization are inconclusive. The potential benefits of convective modalities over standard HD for cardiovascular outcomes and mortality remain unproved. Since the meeting in Paris, new evidence has become available regarding the clinical benefits of HDF.
  40. 40. Screening August 2013
  41. 41. Published on Line, October 2013 ACP does not recommend screening for CKD in asymptomatic adults with risk factors (diabetes, Hypertension and CV disease). Standard Detection of CKD is considered a sufficient approach, at least for now. New studies needed.
  42. 42. • Screening for CKD is suggested to be cost- effective in patients with diabetes and hypertension. CKD screening may be cost-effective in populations with higher incidences of CKD, rapid rates of progression, and more effective drug
  43. 43. Source: American Journal of Kidney Diseases 2014; 63:789-797 (DOI:10.1053/j.ajkd.2013.12.012 ) Copyright © 2014 National Kidney Foundation, Inc. Terms and Conditions Cost-effectiveness of Primary Screening for CKD: A Systematic Review Paul Komenda, MD, FRCPC, MHA, CHE, Thomas W. Ferguson, BComm, Kerry Macdonald, MLIS, Claudio Rigatto, MD, MSc, Chris Koolage, MSc, Manish M. Sood, MD and Navdeep Tangri, MD, PhD American Journal of Kidney Diseases Volume 63, Issue 5, Pages 789-797 (May 2014) DOI: 10.1053/j.ajkd.2013.12.012 Anni di vita valutati tenendo conto della qualità di vita. 1 Qualy è un anno di vita in perfetta salute. 0.5 Qualy è un anno vissuto con una qualità di vita pari alla metà di quella di un individuo in perfetta salute.
  44. 44. Percentuali di pazienti a cui è stata segnata una creatininemia e’ 49% Audit pazienti diabetici ed ipertesi Totale pazienti circa 30.000 Oltre 100 medici Pazienti 5261 2535 8056 Creat si prescritte Creat si registrate Creat no 7796 = 49% 51 % 16% 33%
  45. 45. Insufficienza renale Dr. G. Quintaliani 9132 pts 19% = 1 su 57631 4611040 Un terzo dei pazienti aveva IRC
  46. 46. • Tens of thousands of patients are needlessly dying in our hospitals every year from kidney failure linked to dehydration, according to the healthcare regulator. • Between 12,000 and 42,000 deaths could be prevented every year if patients received the best possible care. • The condition, which kills more people every year than common cancers, can develop very quickly and occurs in people ill with conditions such as heart failure, diabetes and those suffering infections. • A new guideline from the National Institute for Health and Care Excellence (Nice) says acute kidney injury costs the NHS between £434 million and £620 million a year - more than it spends on breast, lung and skin cancer combined. • Between 262,000 and one million people admitted to hospital as an emergency will have the kidney condition, of which just under a quarter will die.
  47. 47. • La mortalità acuta (entro 48h da una iperpotassiemia) era piu’ alta nel gruppo dei NON nefrologi
  48. 48. • Health care leaders and policy makers have tried countless incremental fixes—attacking fraud, reducing errors, enforcing practice guidelines, making patients better “consumers,” implementing electronic medical records—but none have had much impact. • It’s time for a fundamentally new strategy. • At its core is maximizing value for patients: that is, achieving the best outcomes at the lowest cost.
  49. 49. • “E’ necessario un nuovo modello qualitativo per consentire a medici, fornitori e autorità regolatorie di assicurare ai pazienti una vita migliore grazie alle terapie tecnicamente complesse e costose che essi stanno ricevendo. • Con solide fondamenta, è giunto il momento di concentrarsi sugli outcome clinici intermedi più complessi quali, la gestione dei fluidi, il controllo delle infezioni, la gestione del diabete, la gestione dei farmaci e le cure terminali. Ed anche negli outcome primari: una migliore sopravvivenza, un minor numero di ospedalizzazioni, un migliore approccio del paziente al trattamento e, in definitiva, una migliore qualità della vita.
  50. 50. Come Confrontarci con l’Overdiagnosi?
  51. 51. missioni in capo alla specialità. •a) “il nefrologo è un internista con una specializzazione rispetto all’organo”; •b) “in condizioni di ridotta funzionalità del rene, c’è bisogno di uno specialista nefrologo”; •c) “il nefrologo è lo specialista degli squilibri idroelettrolitici” con massima espressione clinica nell’insufficienza renale a diuresi assente; •d) “il nefrologo è colui che ha competenze precipue della dell’insufficienza renale acuta”; •e) “il nefrologo è colui che ha competenze precipue per il trattamento delle complicanze multiorgano derivate dall’insufficienza renale cronica”; •f) “la nefrologia è la specialità di malattie poco note (glomerulonefriti)” che possono essere alla base di ipertensione secondaria o di insufficienza renale cronica, se non diagnosticate tempestivamente. CUSAS
  52. 52. Progress toward the “Patient- Centered Medicine” Bardes CL. New Engl J Med. 366:782, 2012
  53. 53. Non Dimenticare l’Ennalogo di Richard Smith .. l’azione più urgente ed efficace è quella di intervenire onestamente sulle aspettative dei cittadini nei confronti di una “medicina mitica” che tutto risolve ….. 3. la maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita 4. tutti i farmaci hanno anche effetti collaterali 5. buona parte delle procedure diagnostiche e degli interventi sanitari producono solo benefici marginali (e talvolta non li producono affatto!) Smith R. British Medical Journal, 1999
  54. 54. Essere molto chiari con i pazienti 69
  55. 55. Wellcome to the Century of patients
  56. 56. Avere competenze professionali vere
  57. 57. • Thirty-day in-hospital mortality correlated with time in clinical practice; decreasing from 8.9% and 9.1% with <15 and 15–20years to 7.7% for each of the categories of >20≤25years and >25years. Certified specialists appear to continue with experiential learning with evidence of improved outcome after 20years in clinical practice.
  58. 58. • I risparmi obbligati di oggi rischiano di moltiplicare la spesa nel giro dei prossimi anni” (W. Ricciardi)
  59. 59. • The 2011—12 increased mortality in people older than 55 years (about 2200 excess deaths) probably constitutes the first evident short-term consequence of austerity on mortality in Greece. This trend is probably related to barriers to access health care for chronically ill patients because of the drastic restrictions in health policies and the increase in uninsured individuals The 2008—12 rise in the number of deaths is attributed to the increase in the number of deaths in the oldest individuals, with 12·5% and 24·3% increases in people aged 80—84 years and older than 85 years, respectively
  60. 60. ”Non pretendiamo che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo. La crisi è la miglior cosa che possa accadere a persone e interi paesi perché è proprio la crisi a portare il progresso http://www.slideshare.net/slideshow/embed_code/34292948 http://www.slideshare.net/pqr9ap/

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