1. XỬ TRÍ RUNG NHĨ TẠI
PHÒNG CẤP CỨU
(management of atrial fibrillation in
emergency departerment)
Bs Nguyễn Thanh Hiền
2. NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐÁNH GIÁ BN RN TẠI CẤP CỨU
ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHÒNG CẤP CỨU
• KS tần số hay chuyển nhịp
• Nếu chuyển nhịp:
Shock điện
Thuốc:
• Thuốc nào là hiệu quả nhất
• Nếu kiểm soát tần số:
Thuốc nào
Cách dùng
• Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)
• Ai cần nhập viện
KẾT LUẬN
3. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất
và nhập cấp cứu khoảng 3,3-10% BN vào khoa cấp
cứu.
Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo
tuổi, thường gặp ở BN >75 tuổi. Tuy nhiên RN ở
người trẻ, không bệnh tim cấu trúc cũng ngày càng
gia tăng thách thức mới trong điều trị
Có nhiều nguyên nhân (có thể hồi phục ), nhiều thể
lâm sàng (rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng
và vĩnh viễn…).
4. RN có thể biểu hiện LS và độ nặng khác nhau ( từ k tr/ch đến
RLHĐ quan trọng, biến chứng thuyên tắc..) mức độ
ảnh hưởng đến BN cũng khác nhau .
Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác,
(2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy
cơ và những nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu
chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên
tắc từ tim.
Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong
điều trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ
tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân.
BS cấp cứu thường là người đầu tiên đối mặt, và tại cấp
cứu, KS tần số là thường gặp và quan trọng nhất
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
5. CÂU HỎI LÂM SÀNG?
KS tần số hay chuyển nhịp
Nếu chuyển nhịp:
• Shock điện
• Thuốc:
Thuốc nào là hiệu quả nhất
Nếu kiểm soát tần số:
• Thuốc nào
• Cách dùng
Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)
Ai cần nhập viện
6. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá ban đầu tại phòng cấp cứu
• Hỏi bệnh sử và khám LS nhằm xác định :
Các triệu chứng cơ năng và mức độ nặng nhẹ của RN (Thang điểm
EHRA)
Tình trạng huyết động
Thể lâm sàng của RN (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)
Khởi phát cơn đầu tiên
Thời gian bị RN (cơn mới <48h?, or < 7 ngày, > 7 ngày…)
Số cơn, yếu tố khởi phát và cách kết thúc RN (nếu có)
Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng
Bệnh lý TM hay các tình trạng cấp tính đi kèm
• Điện tâm đồ
• XQ tim phổi
• XN máu thường quy (huyết học, đông máu, sinh hóa, INR…)
• Chức năng tuyến giáp
• SAT
7. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ
Chẩn đoán xác định : ECG
Chẩn đoán biến chứng (RLHĐ)
Chẩn đoán thể rung nhĩ (48h?)
Đánh giá đáp ứng thất
Chẩn đoán nguyên nhân (có hồi
phục?)
8. CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỂ PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP DỄ NHẦM LẪN VỚI RN
Sóng P Nhịp tim Tần số (nhịp/phút)
Rung nhĩ Hình ảnh sóng P không rõ rệt và
không theo qui luật.
Sóng rung nhĩ lớn có thể gây nhầm
lẫn với flutter nhĩ
QRS không đều
một cách không
theo quy luật
Tần số nhĩ: 300 – 600
Tần số thất: bình thƣờng,
nhịp nhanh, nhịp chậm.
Nhịp nhanh
nhĩ đa ổ
≥ 3 sóng P có hình dạng khác nhau. Không đều.
Không đều một
cách không theo
quy luật
Tần số nhĩ: 100-250
Tần số thất: thay đổi nhƣng
thƣờng đáp ứng thất nhanh
Nhịp nhanh
nhĩ với
ngoại tâm
thu nhĩ
Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm
thu nhĩ xen kẽ có thể làm cho hình
dạng sóng P khác nhau.
Có vẻ là nhịp
không đều
Hình dạng sóng P xoang và
trục sóng P bình thƣờng > 100
Ngoại tâm thu nhĩ với hình
dạng và khoảng ghép khác
nhau so với nhịp xoang
Flutter nhĩ Dạng counterclockwise hay điển
hình: hình sóng răng cƣa (-) ở
chuyển đạo dƣới và (+) hay hai pha
ở V1
Dạng clockwise: hình sóng P ở
hƣớng ngƣợc lại.
Không điển hình: không biểu hiện
dƣới dạng nào nêu trên, thƣờng là
đã có bất thƣờng ở cơ nhĩ nhƣ đã
cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim
Sóng P: đều.
QRS: đều hoặc
không đều
Tần số nhĩ khoảng 300
Block nhĩ thất 2:1thƣờng
xuyên → tần số thất khoảng
150 ( hoặc là bội số của ts nhĩ
).
Tần số nhĩ và dẫn truyền nhĩ
thất có thể chậm với thuốc
chống loạn nhịp. 8
9. NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, YẾU TỐ THÖC ĐẨY
RUNG NHĨ
Nguyên nhân gây rung nhĩ có thể hồi
phục đƣợc
Nguyên nhân gây rối lọan nhịp xuất
phát từ nhĩ trái và rung nhĩ
Nghiện rƣợu (hội chứng tim ngày nghĩ)
Stress sau phẫu thuật.
Hậu phẫu tim lồng ngực.
Đau.
Nhiễm trùng.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
Nhồi máu cơ tim.
Viêm màng ngoài tim.
Viêm cơ tim.
Thuyên tắc phổi.
Viêm phổi.
Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay
cơn hen.
Cƣờng giáp.
Rối loạn điện giải.
Rối loạn nhịp sẵn có:
Flutter nhĩ
Hội chứng Wolff – Parkinson – White.
Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất.
Lớn tuổi
Bệnh tim:
Tăng huyết áp
Bệnh van tim: van hai lá, van động mạch chủ
Bệnh mạch vành
Suy tim
Phì đại thất trái
Bệnh cơ tim: Phì đại, dãn nở vô căn
Bệnh tim bẩm sinh
Bệnh tim do thâm nhiễm
Amyloidosis
Bệnh tim do nhiễm sarcoidosis
Bệnh mang tính gia đình/di truyền
Bệnh phổi:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Ngƣng thở lúc ngủ
Bệnh thận mạn
Bệnh hệ thống:
Béo phì, Tiểu đƣờng
9
10. PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
RN mới phát hiện: chƣa từng phát hiện RN, có thể không xác định
đƣợc cơn khởi phát và thời gian
RN Kịch phát: những cơn RN tái phát tự về nhịp xoang < 7 ngày.
RN Dai dẳng: cơn RN kéo dài > 7 ngày.
RN Dai dẳng kéo dài: cơn RN kéo dài > 1năm.
RN vĩnh viễn: cơn RN kéo dài chấp nhận việc kiểm soát đáp ứng
thất là một phần trong chiến lƣợc điều trị và chuyển nhịp thất bại.
RN đơn độc: RN ở BN nhóm tuổi < 60 và không có triệu chứng
lâm sàng or SAT gợi ý đến bệnh lý tim phổi kể cả THA. Tiên lƣợng
liên quan chặt với tỷ lệ tử vong và nguy cơ thuyên tắc do huyết khối
là tốt.
10
11. PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
RN không do bệnh van tim: RN không kèm theo bệnh van hai lá
hậu thấp, thay van nhân tạo hay sửa chữa van hai lá.
RN thứ phát: RN do hậu quả của những bệnh lý có thể hồi phục
đƣợc nhƣ nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngoài
tim, viêm cơ tim, cƣờng giáp, bệnh lý phổi cấp tính.
RN im lặng: cơn RN không triệu chứng. RN đƣợc phát hiện khi
thăm khám lâm sàng . Cơn RN có thể là kịch phát, dai dẳng, vĩnh
viễn.
Những thuật ngữ này áp dụng cho những cơn RN kéo dài trên 30
giây mà không có nguyên nhân có thể hồi phục.
Các thể RN có thể chuyển đổi qua lại/BN.
11
12. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT
• RN với đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần phút
• RN với đáp ứng thất nhanh > 110 lần phút
• RN với đáp ứng thất chậm –trung bình (lưu ý
khi tần số 40-60 lần/ph) 40-110lần/phút
• RN với block AV hoàn toàn <40 lần/phút
14. 14
Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng digoxin bị quá liều
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT
15. RUNG NHĨ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CĂN NGUYÊN VÀ NHỮNG
NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ
HỒI PHỤC ĐƢỢC
LÂM SÀNG ỔN
ĐỊNH
TRIỆU CHỨNG
PHÂN LỌAI NGUY CƠ
THUYÊN TẮC DO
HUYẾT KHỐI VÀ NGUY
CƠ CHẢY MÁU
ĐIỀU TRỊ CĂN
NGUYÊN VÀ NGUYÊN
NHÂN CÓ THỂ HỒI
PHỤC
KIỂM SOÁT ĐÁP
ỨNG THẤT
CHUYỂN NHỊP
KHÔNG ĐIỀU TRỊ
ASPIRIN
KHÁNG ĐÔNG
HÌNH 3: Chiến lƣợc xử trí tức thời rung nhĩ
15
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN
16. CHUYỂN NHỊP: Chỉ định
Huyết động không ổn định (Hemodynamic instability ):
Thiếu máu cục bộ cơ tim đe dọa tính mạng
Rối loạn ý thức
Tụt HA nghiêm trọng
Suy tim xung huyết tiến triển
Cơn RN đầu tiên (first episode)
Chọn kiểm soát nhịp dài hạn (Long-term rhythm control )
RN dai dẳng có triệu chứng (Symptomatic persistent AF )
Rn cơn kèm triệu chứng không thường xuyên (Infrequent
symptomatic episodes )
RN với nguyên nhân có thể đảo ngược được (Potentially
reversible cause )
17. CHUYỂN NHỊP: Chống chỉ định
RN không triệu chứng or t/c nhẹ, kèm bệnh kết
hợp, cao tuổi (>80), tổng trạng chung kém
Khả năng chuyển nhịp thành công thấp or duy
trì nhịp xoang khó:
• RN kéo dài >1 năm
• Nhĩ trái lớn (>5cm or thể tích >40 mL/m2)
• RN tái phát dù uống thuốc duy trì thích hợp or
mới chuyển nhịp
• Chưa ĐT khỏi NN gây Rn (cường giáp,
VMNT, bệnh van tim…)
18. www.themegallery.com
CHỈ ĐỊNH CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC VÀ SHOCK ĐIỆN, LỰA
CHỌN THUỐC CHUYỂN NHỊP/ RN MỚI KHỞI PHÁT( < 48H )
If cardioversionis decidedon for a hemodynamically stable patient with AF that does not appear to be self-
limited, two managementdecisions must be made: early versus delayed cardioversion and pharmacologic
versus electrical cardioversion.
BN ổn định , không có biểu hiện tự hồi phụcnhịp xoang:
Chuyển nhịp sớm (< 48h) or muộn (> 48h)và chọn biện pháp Cnhip nào?
20. ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP BẰNG
SHOCK ĐIỆN
• Chỉ định ( IA)
Rối loạn huyết động
Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp
Cơn đầu ( or cơn ngắt quãng ), có hay không kèm
bệnh tim cấu trúc tối thiểu
Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại
BN kèm hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh
gây rối lọan huyết động
Nguy cơ LN cao nếu dùng thuốc chống LN :
• QTc dài
• Giảm K+. Mg++
• Nhịp chậm
• Bếnh tim cấu trúc nặng
21. CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỐC ĐIỆN
1. Có huyết khối nhĩ trái và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn
2. Ngộ độc Digoxin.
3. Rối loạn điện giải nặng (vd: hạ Kali máu) hoặc cường giáp và không có chỉ
định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn.
4. Sốc điện trực tiếp lặp lại thường xuyên không được khuyến cáo cho những
bệnh nhân có những cơn RN tái phát rất nhanh thường xuyên dù đã dùng
thuốc chống loạn nhịp dự phòng.
5. Khi không xác định được chắc chắn loại rối loạn nhip (vd: nhịp nhanh nhĩ đa
ổ) và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn. R43-45
6. Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc mà không dùng kháng đông.
7. Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc ở nhóm bệnh nhân không an toàn khi dùng
thuốc an thần.
21
Management of atrial fibrillation in the Emergency Department: curent approach and future
expectations
European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2013;17:3132-3147
22. CHUYỂN NHỊP: QUY TRÌNH THỰC HIỆN
Nhịn đói 6-8h
Kiểm tra độ bão hòa oxy, điện giải đồ…
Nồng độ thuốc (digoxin, thuốc chống loạn nhịp…)
Dùng an thần trước ĐT
Shock điện đồng bộ
Theo dõi liên tục ECG, HA, SaO2
Sử dụng điện cục vị trí trước sau
Năng lượng (2 pha): 150-300J
Có thể sử dụng thuốc chống LN để giảm ngưỡng
shock điện và tránh tái phát.
23. THẤT BẠI, BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
Vấn đề Cách xử trí
Chuyển nhịp không thành công Rung nhĩ tái phát sớm ngay lập tức hay không
thành công?:
-Vị trí điện cực
-Nơi tiếp xúc của điện cực
-Áp lực ấn trong quá trình sốc điện
-Kiểm tra các vị trí tiếp xúc
Thêm thuốc chống loạn nhịp
Sốc điện lặp lại
Sốc điện lặp lại với năng lượng cao hơn
Rung thất Tránh: sốc điện đồng bộ với QRS
Khử rung: nhấn công tắc shock không đồng bộ
Nhịp chậm
Vô tâm thu
Hoạt động điện vô mạch
Đặt máy tạo nhịp qua da.
Xác định nhịp thất bắt được.
Hồi sinh tim phổi nâng cao
Rung nhĩ tái phát sớm hay ngay lập tức Nguyên nhân thường gặp gây chuyển nhip thất
bại
Chuyển nhịp lặp lại
Thuốc chống loạn nhịp
23
24. CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC
Chỉ định
• RN dai dẳng kéo dài (thường dãn nhĩ T) , có
thể điều trị duy trì dài hạn bằng thuốc (chiến
lược kiểm soát nhịp)
• BN nguy cơ tiền mê cao
Thuốc:
• Flecainide, propafenone, ibutilide, dofetilide
(IA)
• Amiodarone (IIA)
25. Thuốc Đường
dùng
Liều Tác dụng phụ có thể có
Amiodarone Uống 600-800mg/ngày chia làm nhiều lần,có thể
đến tổng liều 10g,sau đó duy trì 200 mg/1 lần/
ngày (có thể 100mg/ngày)
Viêm TM (dùng đườngTM), tụt
HA, nhịp chậm,QT dài,
tosrades depointes (hiếm),RL
tiêu hóa,táo bón, INR tăng
TM 150 mg/10p,sau đó 1 mg/p trong 6h,rồi 0.5
mg/p trong 18h hoặc chuyểnsang liều uống
Dofetilide Uống CrCl (ml/phút) Liều (mcg, 2 l/ngày) QT dài, tosrades de pointes,
chỉnh liều theo chức năng thận,
cân nặng và tuổi.60 500
40 – 60 250
20 – 40 125
< 40 Không khuyếncáo dùng
thuốc
Flecainide Uống 200-300mg (khuyến cáo dùngchẹn β hay
chẹn CalciNDP 30p trước khidùng thuốc
chống loạn nhịp nhóm IC)
TụtHA, cuồng nhĩ1:1,loạn
nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV
và bệnh tim cấu trúc đáng kể.
Ibutilide TM 1 mg/10p,có thể lặp lại lần nữa nếu cần thiết.
(CN < 60 kg, dùng 0.01 mg/kg)
QT dài, tosrades de pointes, tụt
HA
Propafenone Uống 450 – 600 mg (khuyếncáo dùng chẹnβ hay
chẹn CalciNDP 30p trước khidùng thuốc
chống loạn nhịp nhóm IC)
TụtHA, cuồng nhĩ1:1,loạn
nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV
và bệnh tim cấu trúc đáng kể.
26. Heparin TM : RN kéo dài >12h / bn
có nc thuyên tắc:
-ts ĐQ, RM, THA, ĐTĐ, ST,>75 y,
LA > 50mm,contrasttrong tim
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP
Hiện nay các thuốc NOAC
(dabigatran, rivaroxaban) đều đc
phép dùng trong và sau chuyển nhịp
27. DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Hai câu hỏi:
• Có cần uống thuốc để duy trì k?
• Uống liên tục (hàng ngày) or chỉ khi cần
(thuốc trong túi: pill-in-the pocket)?
Căn cứ dùng thuốc chống LN để ngăn ngừa tái
phát:
• Nguy cơ tái phát RN
• Thời gian bị tái phát trước đây
• Tr/ch lúc bị RN
• Chuyển nhịp dễ or khó
• Tình trạng BN
28. DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
Không duy trì :
RN cơn đầu tiên không do bệnh van tim và nguy cơ tái
phát thấp :
• Thời gian RN ngắn, LA bình thường, EF bình
thường, không rối loạn CN van tim
• Nguyên nhân thoáng qua (NMCT, VMNT, cường
giáp đã điều trị…)
Tg RN tái phát xa (> 6 tháng or 1 năm), ít tr/ch, dễ
chuyển nhịp
.
29.
30. KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT
Chæ ñònh :
Rung nhó khoâng trieäu chöùng vaø khoâng coù baét
buoäc phaûi chuyeån nhòp xoang
Rung nhó dai daúng maø khaû naêng duy trì nhòp
xoang baèng thuoác choáng loaïn nhòp laø khoù thöïc
hieän
Beänh nhaân nguy cô tai bieán cuûa thuoác choáng
loaïn nhòp lôùn hôn nguy cô rung nhó
Rung nhó vónh vieãn
Lưu ý: BN RN vĩnh viễn đang ĐT ổn, phải nhập viện vì đáp
ứng thất nhanh, cần tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy để
điều chỉnh
31. RUNG NHĨ
HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH HAY CÓ TRIỆU CHỨNG
CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK
ĐIỆN (DCC)
CƠN < 48H:
•Xem xét dùng kháng
đông đƣờng tĩnh mạch
•Việc sử dụng kháng đông
dài hạn phụ thuộc vào các
yếu tố nguy cơ
CƠN ≥ 48H:
•Kháng đông
≥ 4 w
Tái phát cấp tính:
•Lặp lại chuyển nhịp bằng
SHOCK ĐIỆN với thuốc chống
loạn nhịp
•Tìm yếu tố khởi phát
NHỊP TIM ≥110 l/p
KHI NGHĨ NGƠI
•Kiểm soát đáp ứng
thất bằng ức chế calci,
ức chếbêta tĩnh mạch
+/_- Digoxin ngoại trừ
WPW
•Kháng đông phụ thuộc
vào các yếu tố nguy cơ
ĐÁP ỨNG THẤT
ĐÃ KIỂM SOÁT:
•Xem xét thuốc kiểm
soát đáp ứng thất liều
thấp
•Việc sử dụng kháng
đông dài hạn phụ thuộc
vào các yếu tố nguy cơ
•Kế hoạch theo dõi lâu
dài
•Chuyển nhịp nếu có
triệu chứng
CƠN ≥ 48H:
Siêu âm tim qua
thực quản/
Chuyển nhịp
bằng SHOCK
ĐIỆN
Kháng đông tối thiểu 3 tuần
Chuyển nhịp bằng SHOCK
ĐIỆN
Kháng đông tối thiểu 4 tuần
NHỊP TIM ≤ 40 L/P
Nhịp chậm có triệu
chứng ở BN bệnh mạch
vành hay bệnh cơ tim
cần dùng thuốc ức chế
bêta.
•Đánh giá nguyên nhân
gây nhịp chậm hoặc block
AV cao độ có thể hồi phục
đƣợc
Không triệu chứng:
Khả năng dẫn truyền
Kiểm sóat nhịp bằng thuốc ức chế
nút nhĩ thất thông thƣờng
•Theo dõi
•Xem xét giảm liều thuốc kiểm soát
nhịp
NOYES
32. KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH
Chỉ định này hiện nay đã
không được chấp nhận
36. PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP ĐỂ
LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT:
Chỉ định: kiểm soát đáp ứng thất bằng 1 thuốc không
hiệu quả hoặc không thể tăng liều 1 thuốc do tác dụng
phụ.
Các phối hợp hay dùng là:
• Digoxin + ức chế
• Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay Diltiazem)
• Digoxin + amiodaron
• Ức chế + amiodaron
37. BN CẦN NHẬP VIỆN
BN không ổn định dù đã được xử trí cấp cứu
BN kèm triệu chứng nặng
BN có bệnh tim cấu trúc cần xác định và điều trị
BN có biến cố or nguy cơ thuyên tắc cao (hẹp van 2 lá…)
BN cần dùng thuốc chống LN có nguy cơ sinh RL nhịp
Do NN không Tim mạch cần ĐT: COPD đợt cấp, cường
giáp nặng, RL điện giải cần điều chỉnh…
38.
39. THÔNG ĐIỆP MANG VỀ
3 mục tiêu ĐT RN là:
• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang
• Kiểm soát đáp ứng thất
• Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (đột quỵ)
Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định chọn chiến lược
kiểm soát nhịp hay tần số
Khi quyết định chuyển nhịp: cần lựa chọn biện pháp phù
hợp: shock điện or thuốc (thuốc nào-amiodarone)
Chọn thuốc kiểm soát TS phù hợp. Đơn độc or kết hợp
Luôn xem xét dùng kháng đông dù chọn chiến lược điều
trị nào (đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu để lực
chọn thuốc phù hợp)
41. BẢNG 6: THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC CHẤP NHẬN ĐỂ DỰ PHÕNG CÁC BIẾN CỐ
THUYÊN TẮC
KHÁNG
ĐÔNG
CƠ CHẾ LIỀU ƢU ĐiỂM BẤT LỢI
Warfarin Kháng vitamin K Liều để INR đạt 2.0
– 3.0
Giá thành
Kinh nghiệm
Có nhiều dữ liệu
Theo dõi: INR
Theo dõiINR và giá
Mức độ đáp ứng liều khác
nhau
Tương tác thuốc
Tương tác thức ăn
Dabigatran
(Pradaxa)
Ức chế trực tiếp
thrombin
150 mg 2 lần/ ngày.
ĐLCT 15-30 ml:
75mg 2 lần/ngày
ĐLCT < 15 ml:
không khuyến cáo
Theo dõi: không
Chế độ ăn: không cần phải
hạn chế nhiều
Thận trọng với BN có rối
lọan chức năng thận, lớn
tuổi.
Không theo dõi được và
chua có thuốc đối kháng
Rivaroxaban
(Xarelto)
Ức chế yếu tố Xa 20 mg 1 lần/ ngày.
ĐLCT 30-50 ml:
thận trọng
ĐLCT < 30 ml:
không khuyến cáo
Suy gan Child –
Pugh B hoặc C:
tránh
Uống 1 lần/ ngày
Theo dõi: không
Chế độ ăn: không cần phải
hạn chế nhiều
Thận trọng với BN có rối
lọan chức năng thận/gan, lớn
tuổi.
Cầu kháng đông: vì có nguy
cơ tăng các biến cố thuyên
tắc do huyết khối khi ngưng
thuốc.
41
42. Đánh giá bổ xung
– Test gắng sức
Xác định tần số thất lúc GS ( RN vĩnh viễn )
Xác định thể RN do gắng sức
Loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp
nhóm IC .
Holter
Xác định thể Rung nhĩ
Đánh giá đáp ứng thất chính xác
– Siêu âm tim qua thực quản
Xác định thrombus nhĩ trái ( trong tiểu nhĩ )
Hướng dẫn chuyển nhịp
– Thăm dò điện sinh lí
Xác định nguyên nhân của nhịp nhanh QRS rộng
Các định loại loạn nhịp gây RN như cuồng nhĩ hay nhịp nhanh kịch
phát trên thất
Tìm vị trí để điều trị cắt đốt hay làm block nhĩ thất
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
43.
44. Management of atrial fibrillation in the
Emergency Department: current approach
and future expectations
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54. Rung nhĩ là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra trong
đó bao gồm những nguyên nhân có thể hồi phục và tiến trình rung nhĩ
bao gồm rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng và vĩnh viễn.
Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác, (2) ổn
định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy cơ và những
nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm
kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên tắc từ tim.
Rung nhĩ có thể có biểu hiện lâm sàng và độ nặng khác nhau và do đó
mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng khác nhau và đôi khi
triệu chứng ban đầu có thể mơ hồ.
Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều
trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ tử vong
nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Hiện có nhiều phương pháp hữu ích cho việc đánh giá nguy cơ thuyên
tắc và nguy cơ chảy máu để hướng dẫn điều trị dự phòng đột quị một
cách tối ưu và an toàn, những phương pháo này cần được nghiên cứu
kỹ càng và cần được tái đành giá lai một cách thường xuyên. 54
55.
56.
57.
58. LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT
NHỊP OR TẦN SỐ
ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH HỢP
59.
60. Sau nghiên cứu X-VeRT (2014):
• Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay thế
kháng vitamin K trong chuyển nhịp ở BN RN
không do bệnh van tim
• Hiệu quả tương tự Dabigatran
• Class I
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP
61. Class I
• BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w-4w trước -
và sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm
CHA2DS2- VASc và biện pháp chuyển nhịp
• BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn vì RLHĐ
: Kháng đông càng sớm càng tốt và tiếp tục 4w sau
chuyển nhịp, trừ khi có CCĐ
• BN RN <48h và nguy cơ ĐQ rất cao: Heparin TM hay
LWMH, NOAC nên dùng càng sớm càng tốt trước or
ngay sau chuyển nhịp , sau đó là kháng đông uống dài
hạn
• Sau chuyển nhịp dù tg nào, dùng KĐ dài hạn hay không
tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP
62. Class IIa
• BN RN >48h or k biết tg và không chấp nhận
KĐ trước 3w : Dùng ETO và chuyển nhịp nếu
không có HK trong nhĩ và tiểu nhĩ trái (B).
• BN RN >48h or k biết tg, có thể dùng NOAC
trước 3w và 4w sau chuyển nhịp (C)
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP
64. CHUYỂN NHỊP Ở BN RN <48H
Ưu điểm chuyển nhịp sớm (< 48h)
• Cải thiện tr/ch nhanh
• Không làm ETO
• Không dùng kháng đông trước 3 tuần
• Giảm nguy cơ tái phát
Nên chuyển nhịp sớm:
• Biết chính xác thời gian <48h
• Không có sẵn ETO
• BN có tiền sử RN không tự chuyển nhịp
• Không phải các bệnh lý cấp tính hay tự hồi phục
được (vd: NMCT cấp…) …..
65. CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT
Nên chuyển nhịp trễ (>48h):
• Không rõ thời gian
• Có ETO
• Có huyết khối nhĩ trái
• Tiền sử có cơn RN tự hồi phục (vài ngày)
• Nguyên nhân có thể điều chỉnh được (NMCT,
cường giáp…)
66. CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT
Hiệu quả shock điện: 95%
Hiệu quả các thuốc /RN 2-3 ngày:
• Ibutilide: 60-70% (không sử dụng ở BN suy tim
EF <35% ) để giảm nguy cơ QT dài và loạn nhịp
thất đa ổ.
• Amiodarone 40-50%.
• Procainamide: 30-40%
68. THUỐC CHỐNG LN TRƯỚC CHUYỂN NHỊP
BẰNG SHOCK ĐIỆN.
Trước đây
• Quinidin
Hiện nay
• Không bệnh tim cấu trúc:
Flecainid: 50mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày,
sau đó 100mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày
Hoặc propafenone
• Có bệnh tim cấu trúc :
Amiodarone or sotalol, ibutilide
69. CHUYỂN NHỊP THẤT BẠI- CÁCH XỬ LÝ
Loại 1:
• Chuyển nhịp xoang thất bại
• Tăng ngưỡng shock điện or truyền ibutilide -> shock lại
Loại 2:
• Tái phát RN ngay lập tức (vài giây) sau chuyển nhịp
thành công (25%: cơn RN <24h; 10%: cơn kéo dài > 24h)
• Không tăng ngưỡng shock điện
• Dùng thuốc chống loạn nhịp để giảm ngưỡng shock
điện (liều bolus Amiodarone)
