2. Il LINGUAGGIO è un sistema convenzionale di
segni
arbitrari
usati
come
codice
per
rappresentare la realtà ai fini di comunicare. E’
una capacità peculiare della specie umana.
Implica una fisiologia complessa che presuppone
l’esistenza di una funzione simbolica e di centri
nervosi geneticamente specializzati. Compare dal
9° al 13° mese di vita
3. Lateralizzazione emisferica
• I due emisferi sono funzionalmente
simmetrici?
• Nel secolo scorso una serie di
osservazioni di tipo anatomo-clinico
evidenziò la superiorità dell’emisfero
sinistro per il linguaggio (nacque il
concetto di dominanza emisferica)
4. Lateralizzazione emisferica
• 1863 Paul Broca descriveva otto casi nei
quali a lesioni del lobo frontale sinistro
conseguivano disturbi espressivi del
linguaggio
• 1874 Karl Wernicke descriveva un’area la
temporale sinistra (tra la corteccia uditiva
primaria ed il giro angolare) la cui
compromissione determinava un disturbo
di comprensione
5. Lateralizzazione emisferica
• Nella quasi totalità dei soggetti destrimani ed
in oltre due terzi dei mancini ed ambidestri
l’emisfero sinistro è dominante per le funzioni
linguistiche (98% degli adulti)
• Il processo di lateralizzazione inizia verso il 3°
4° anno di vita e si va successivamente
consolidando sino a completarsi verso i 12/15
anni. Dopo tale età l’emisfero sinistro ha
assunto gran parte dell’intera funzione
linguistica
6. I due emisferi sono
anatomicamente simmetrici?
• I due emisferi sono quasi del tutto
simmetrici: l’unica eccezione è costituita
dall’area del planum temporale (nel 65%
più estesa nell’emisfero sinistro)
• Tale asimmetria è già visibile in epoca
prenatale tanto da far pensare allo
sviluppo
del linguaggio abbia forti
componenti innate
7. AFASIA: è un disturbo acquisito del
linguaggio (di una o più componenti)
conseguente a lesione di strutture cerebrali
primariamente implicate nell’elaborazione
di aspetti diversi delle capacità linguistiche.
8. cos’è l’AFASIA?
• Il termine afasia si utilizza per indicare diversi
quadri clinici cratterizzati da un deficit delle
capacità di comprendere, elaborare e produrre
messaggi linguistici in persone che avevano in
precedenza già acquisito un uso normale del
linguaggio
• Consegue a lesioni focali dell’emisfero sinistro
• Nessun disturbo sensoriale uditivo o visivo è
responsabile di tale deficit, nè tanto meno un
disturbo puramente motorio (paralisi o debolezza
dei muscoli della bocca)
9. Come insorge?
• La lesione cerebrale é ACQUISITA e non
congenita, può instaurarsi improvvisamente
(eventi traumatici o vascolari) oppure in
maniera lenta e progressiva (sindromi
neoplastiche)
• Eziologie differenti
10. Non sono disturbi afasici:
• I disturbi evolutivi del linguaggio
• I disturbi della comunicazione in soggetti
dementi
• I disturbi legati a difetti di organi periferici
• I disturbi dei canali che consentono di
estrinsecare il linguaggio (disturbi
dell’articolazione – disartria), ma non
danneggiano il linguaggio in quanto tale
• I disturbi dell’udito
12. ANOMIE: nessuna risposta verbale: il
paziente commenta di non ricordare la
parola corretta (es: “sì lo so ma non mi
viene”, fa il gesto di scrivere per /penna/) o
fa uso di CIRCONLOCUZIONI ovvero
produzioni di perifrasi (“quella che serve per
aprire la porta” per /chiave/)
13. • STEREOTIPIE: qualunque stimolo linguistico,
(frammenti sillabici “ta ta ta”, parole significative
“mamma mamma”, neologismi “totomete”), ripetuto
iterativamente dal paziente. Parole passe-partout
• DIFFICOLTA’
ARTICOLATORIE:
emissione
esplosiva o scandita, inceppi, elisione e/o
sostituzioni di fonemi secondo tendenze ben
definite (“picchiere” per /bicchiere)
14. •PARAFASIE
SEMANTICHE:
parole
semanticamente correlate alla parola bersaglio
(“frutta” per /ciliegia/, “cane” per /gatto/)
•PARAFASIE VERBALI: parole che non sono
semanticamente e /o fonologicamente correlate alla
parola/bersaglio (“cappello” per /sedia/)
•PARAFASIE FONEMICHE: elisione, sostituzione,
inserzione o trasposizione di un fonema di una parola
che però resta riconoscibile (“obrello” per /ombrello/;
“telepono”
per
/telefono/;
“automiobile”
per
/automobile
15. GERGO PARAFASICO: successione fluente di
parole in sé significative, ma semanticamente
inappropriate emesse con normale prosodia e
integrate in frasi sintatticamente ben strutturate ma
inutili alla comunicazione in quanto globalmente
incomprensibili (“ieri il tavolo con mio marito andremo
più tardi” per /ombrello/). Talvolta si può rintracciare
in questa “insalata di parole” qualche nucleo di
significato affine a ciò che é stato richiesto.
16. NEOLOGISMI: non parole che non hanno somiglianza
fonologica con la parola bersaglio (“pertina” per
/barca/)
GERGO
FONEMICO-NEOLOGISTICO:
serie
sillabiche senza senso, emesse con scioltezza e
normale prosodia, così da dare l’impressione di un
eloquio normale in idioma sconosciuto (“este ni falino
pesso tone” per /orologio/); a volte il gergo può essere
costituito da un miscuglio di parole reali e sillabe
senza senso
17. AGRAMMATISMO: la struttura della frase risulta
impoverita
a causa di omissioni
di elementi
grammaticali (preposizioni, articoli, ausiliari, flessioni
grammaticali); restano soltanto gli elementi più
significativi quali sostantivi, aggettivi, i verbi sono
poco frequenti e coniugati spesso all’infinito.
Linguaggio
telegrafico
(
“rubinetto….acqua
scendere….sapone…….spugna……..asciugare”)
18. PARAGRAMMATISMO: non é la riduzione
dell’organizzazione grammaticale quanto la
giustapposizione di sequenze inaccettabili:
scelta errata delle preposizioni, confusione nella
coniugazione
del
verbo,
confusione
nell’accordo di genere o numero (io era molto
stanco; ho sentito un troppo calore”)
19. Correlati anatomici delle
funzioni linguistiche
• Livello corticale: area perisilviana
– Settore anteriore:area di Broca, giro precentrale,
sostanza bianca sottostante
– Settore posteriore: area di Wernicke, giri di Heschl, il
giro angolare
• Livello sottocorticale:
– Talamo
– Nuclei della base
20. CARATTERISTICHE DELL’ELOQUIO:
la Fluenza
• Il termine fluenza indica un certo numero
di caratteristiche quali:
– Prosodia (ritmo e pattern di intonazione)
– Articolazione (sforzo, inceppi vs fluidità)
– Abbondanza dell’eloquio: operativamente la
più lunga sequenza di parole prodotta nel
linguaggio spontaneo
21. Inquadramento tradizionale delle
afasie
• AFASIA FLUENTE:
–
–
–
–
Prosodia conservata
Articolazione non difficoltosa
Abbondanza dell’eloquio: 6-7 parole per sequenza
Lesioni posteriori, temporo-parietali sinistre
• AFASIA NON FLUENTE:
–
–
–
–
Prosodia alterata
Difficoltà articolatorie
Abbondanza dell’eloquio: max 4 parole per sequenza
Lesioni anteriori (aree frontali) dell’emisfero sn
22. Tipo di afasia
Eloquio
Comprensione
Ripetizione
Segni neurologici
Sede
Broca
non-fluente
per lo più
conservata
compromessa
emiparesi dx.
consapevolezza
depressione
frontale sn.
Wernicke
fluente
compromessa
compromessa
no motorio
anosognosia
deficit campimetrico
temporale sn.
Conduzione
fluente
per lo più
conservata
compromessa
sfumata emiparesi dx.
giro sopra-marginale
sn, .insula
Globale
non-fluente
compromessa
compromessa
emiplegia dx non
costante
perisilviana sn.
≠ se emiplegia o no
Transcorticale
motoria
sensoriale
Sottocorticale
gangli della base
talamo
non-fluente
fluente
conservata
compromessa
fluente
compromessa
conservata
variabile
conservata
______
emiparesi dx.
deficit mnesici
ant. area Broca
intorno a. Wernicke
n.caudato, capsula ant
talamo anterolat.
24. AFASIA DI BROCA (I)
• eloquio ridotto
• prosodia alterata
• agrammatismo: riduzione e semplificazione delle
strutture grammaticali; pronomi e preposizioni
sono generalmente omessi
• ordine delle parole nelle frasi spesso alterato
• anomie
• ripetizione compromessa
• comprensione: discreta in situazioni contestuali
familiari; la compromissione aumenta con
l’aumentare della complessità della struttura
semantica e soprattutto sintattica
25. AFASIA DI BROCA (II)
• lettura ad alta voce compromessa
• copia generalmente ben eseguita
• scrittura: spontanea compromessa
dettata compromessa
• presenza di aprassia bucco-faciale e talvolta ideomotoria
• emiparesi ed emianestesia emicorpo destro
• consapevolezza di malattia conservata
26. AFASIA DI BROCA (III)
LESIONE: regione frontale prerolandica
soprasilviana sn comprendente l’area di Broca. Si
estende nella sostanza bianca periventricolare
sottostante, nel territorio dell’arteria cerebrale
media, spesso raggiungendo anche il lobo
parietale.
Forma lieve e transitoria: lesione limitata all’area di
Broca (piede della 3° circonvoluzione frontale
ascendente) e solo sostanza bianca sottostante
27. AFASIA DI WERNICKE (I)
• prosodia conservata
• eloquio fluente e logorroico con numerosi errori
fonemici (parafasie), neologismi e gergo
• comprensione orale notevolmente alterata (deficit a
livello semantico-lessicale)
• comprensione scritta gravemente alterata
• ripetizione, lettura ad alta voce e dettato compromessi
• scrittura compromessa al pari della produzione orale
• non consapevolezza di malattia
28. AFASIA DI WERNICKE (II)
• rari i disturbi motori o sensoriali
• frequenti deficit di campo visivo (emianopsia e
quadrantopsia)
• Aprassia ideo-motoria
• Aprassia ideativa
• LESIONE: territorio dell’arteria cerebrale media, parte
posteriore della I° circonvoluzione temporale (area di
Wernicke), con estensione posteriore ed alle regioni
sottocorticali corrispondenti
29. Come parla l’afasico di Wernicke
– Usano parole sbagliate o combinazioni di
parole sbagliate (parafasia)
– Nelle forme più gravi inventano parole nuove
– Sono molto loquaci (logorrea)
– Alla domanda “dove abiti?”: “sono venuto là
prima di qua e sono ritornato là”
30. AFASIA DI CONDUZIONE (I)
• eloquio fluente con parafasie fonemiche, anomie e
conduite d’approche
• ripetizione gravemente compromessa
• lettura e scrittura compromesse
• comprensione orale: buona quella contestuale
(possibile alterazione a prove sensibili e specifiche)
• comprensione scritta relativamente indenne
• possibili disturbi motori, meno frequenti disturbi visivi
• aprassia b.f. e ideo-motoria rare
• parziale consapevolezza di malattia
31. AFASIA DI CONDUZIONE (II)
LESIONI
- area di Wernicke e parte inferiore lobo parietale con
interruzione del fascicolo arcuato (danno corticale o
sottocorticale; vi sarebbe l’interruzione fra area di
Wernicke e area di Broca)
- giro sopramarginale e sostanza bianca sottostante
- corteccia uditiva
- corteccia dell’insula
32. AFASIA GLOBALE (I)
• tutti gli aspetti del linguaggio sono gravemente
compromessi
• deficit grave di comprensione e produzione
• linguaggio non fluente, ridotto a pochissime parole o
frasi (spesso mantenute espressioni automatiche ed
espressioni ricorrenti) ripetute senza variazioni in tutte
le occasioni in cui il soggetto cerca di dire qualcosa
• comprensione limitata al contesto, ad alcuni nomi
(nomi propri), verbi ed espressioni idiomatiche
33. AFASIA GLOBALE (II)
• ripetizione, scrittura e lettura abolite (talora solo
la firma)
• emiparesi ed emianestesia dx, emianopsia
• aprassia b.f. e ideo-motoria
• LESIONE: completa occlusione dell’arteria
cerebrale media, compromissione delle aree
fronto-temporo-parietali
34. Afasie transcorticali
• forme rare
• sindromi afasiche caratterizzate da relativo risparmio
della ripetizione, rispetto alle altre prestazioni linguistiche
– nella forma motoria: l’eloquio è ridotto, non fluente
spesso agrammatico mentre la comprensione è
normale.
– nella forma sensoriale: l’eloquio è fluente ma ricco di
parafasie, la comprensione è deficitaria.
– nella forma mista: vi è un gravissimo deficit di ogni
abilità linguistica con residue abilità di ripetizione e di
linguaggio automatico
35. AFASIA TRANSCORTICALE MOTORIA (I)
• eloquio ben articolato
• buona comprensione del linguaggio orale e
scritto
• ripetizione corretta
• lettura e scrittura lievemente deficitarie
• simile all’ afasia dinamica di Luria:
dissociazione fra linguaggio e pensiero, con
conseguente incapacità di tradurre il pensiero
in parole
36. AFASIA TRANSCORTICALE MOTORIA (II)
• I pazienti tendono a non usare spontaneamente il
linguaggio usando solo parole isolate o frasi molto
brevi (scarsa creatività verbale); più parlano più il
linguaggio migliora
• Lesione: area dorso-laterale prefrontale
area supplementare motoria (anche
lieve disartria e deficit motori e
sensoriali
• Deficit aprassici assenti
37. AFASIA TRANSCORTICALE SENSORIALE
• Ecolalia
• Tutti i domini linguistici ad eccezione della ripetizione sono
compromessi
• Espressione orale: parafasie verbali, gergo verbale spesso
incomprensibile
• Aprassia ideo-motoria
• Aprassia ideativa anosognosia
• Disturbi del campo visivo
• Lesione: aree posteriori, nella zona di confine fra arteria
cerebrale media e posteriore (area di Wernicke risparmiata)
38. AFASIA ANOMICA (I)
• forma pura abbastanza infrequente
• ANOMIA: sintomo di molte afasie!!
• incapacità a reperire le parole esatte (difficoltà di
recupero, uso di parole generiche)
• eloquio fluente, sintassi corretta
• anomie con circomlocuzioni sia nel linguaggio orale
sia in quello scritto
• presenza di parole generiche (“cosa”, “roba”, parole
“passe-partout”)
• test di denominazione alterato con rifiuto del
suggerimento (denominazione di verbi talora migliore
di quella dei nomi)
39. AFASIA ANOMICA (II)
• comprensione, ripetizione, lettura e scrittura
pressochè normali
• lesione della giunzione temporo-occipitale
• si può associare alla lesione del quadrante
superiore dx del campo visivo
• aprassia-ideo-motoria
• aprassia ideativa
40. AFASIE SOTTOCORTICALI (I)
• lesioni anche di piccole dimensioni delle strutture
sottocorticali (talamo, nucleo caudato, putamen e
capsula interna) dell’emsifero sn. possono provocare
disturbi afasici
• quadro sintomatologico incostante e dipendente dalla
sede lesionale
• lesioni talamiche tipicamente danno origine ad un
quadro afasico simile a quello dell’afasia transcorticale
motoria
• lesioni dei n. della base danno un quadro afasico
simile all’afasia di wernicke
41. AFASIE SOTTOCORTICALI (II)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
produzione verbale ridotta
disartria
raramente aprassia verbale
frequenti disturbi della fonazione
rare le parafasie verbali, la conduite d’approche o il
gergo
ripetizione buona
comprensione e lettura relativamente buone
scrittura compromessa
aprassia ideo-motoria rara
42. Il modello di WernickeGeschwind
Centro dei concetti
B
Centro
Verbo-motore
M
Articolazione Motoria
Centro
AUditivo verbale
Stimolo acustico
43. Il modello di WernickeGeschwind
C
A = afasia sensoriale (di Wernicke)
B = afasia di produzione (di Broca)
AB = afasia di conduzione
B
A
b
a
AC = a. transcorticale sensoriale
CB = a. transcorticale motoria
44. Evoluzione del concetto di afasia
• Approccio tradizionale localizzazionistico
classico
• Approccio moderno psicolinguistico
• Approccio nuovo
studio dei sistemi neurali
che sottendono il linguaggio: non ci sono solo
centri organizzati e funzionanti in modo discreto,
ma il funzionamento congiunto di aree corticali e
sottocorticali.
• L’approccio moderno all’afasia tende quindi a
descrivere il deficit del linguaggio come disturbo
generato dalla compromissione di un livello di
elaborazione informazionale.
45. Approccio psico-linguistico all’afasia
• Psicolinguistica: studio delle rappresentazioni
linguistiche e dei meccanismi che sottostanno
all’elaborazione del linguaggio parlato e scritto
• Utilizzo di modelli cognitivi e studio dei livelli di
analisi dell’informazione
47. PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO
Livello fonetico: articolazione dei fonemi (p-a-d-re)
Livello fonemico: organizzazione dei fonemi in
monemi e costituzione della formula sonora della
parola
Livello sintattico-morfologico: frase
grammaticalmente corretta
Livello semantico-lessicale: definizione del
rapporto parola-significato
48. PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO
FUNZIONE SINTATTICO-MORFOLOGICA
Organizzazione del discorso secondo uno schema sintattico:
rapida selezione di parole e locuzioni e loro utilizzazione in base al
loro valore sintattico
frase grammaticalmente corretta
FUNZIONE LESSICALE-SEMANTICA
• selezione lessicale: corretta selezione di parole e locuzioni in
base al significato delle stesse
• organizzazione del discorso secondo schema semantico:
organizzazione di parole e locuzioni in base al significato della
frase
49.
50. PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO
Codificazione semantica
aree corticali temp-parietali
formulazione di un intenzione
codificata come messaggio
Codificazione sintatticomorfologica
aree corticali perisilviane
richiamo delle parole che
corrispondono al messaggio, funzione
sintattica
Codificazione fonetica e fonemica:
assemblaggio dei fonemi in parole e
costituzione di un programma motorio
aree frontali
51. COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO
La ragazza è baciata dal ragazzo
Percezione e discriminazione uditiva
Decisione lessicale
(parola e non parola)
Decodificazione semantica
area uditiva primaria
aree corticali temporo-parietali
aree corticali temp-parietali
Comprensione della sintassi aree corticali perisilviane
52. Nella pratica clinica e non solo….
Rimane la correlazione fra tipo di afasia e
area cerebrale lesa, anche se non si
ritiene più che una singola area cerebrale
sia interamente responsabile di una
funzione.
53. La valutazione delle afasie
• Neuropsicologia clinica: si propone di fare
una diagnosi sindromica (ad es. sindrome
di Broca)
• Neuropsicologia cognitiva: ha l’obiettivo di
identificare il danno funzionale sottostante
ai sintomi afasici presenti nel soggetto
54. Obiettivi della valutazione
• valutazione di screening
• valutazione per inquadramento diagnostico
• valutazione per inquadramento diagnostico
finalizzato alla riabilitazione
• valutazione per ricerca
55. AFASIA: tecnica dell’esame
•
•
•
•
•
• Scrittura e lettura
Preferenza manuale
Linguaggio spontaneo • Comprensione orale e
scritta
Serie automatiche
• Aprassia buccoDenominazione
faciale
Ripetizione
• Aprassia ideo-motoria
ed ideativa
56. Come scegliere se fare una
diagnosi funzionale e/o sindromica
?
Stimare la gravità del paziente
-soggetti con afasia di gravità lieve-moderata: diagnosi
funzionale che identifica il danno sottostante
-soggetti gravi: è probabile che quasi tutte le componenti
siano danneggiate, quindi diagnosi clinica e/o sindromica
57. Fattori prognostici nel recupero
delle afasie
Anagrafici:
età
sesso
preferenza manuale
Neurologici: eziologia della lesione
sede della lesione
ampiezza della lesione
gravità dell’afasia
tipo di afasia
58. Caratteristiche dell’alessia con agrafia
• Linguaggio spontaneo fluente con qualche
parafasia
• Denominazione parzialmente compromessa
• Comprensione e ripetizione intatte
• Lettura gravemente compromessa
• Scrittura gravemente compromessa
• Segni associati: emianopsia destra, segni
motori e sensitivi per lo più assenti
59. Caratteristiche dell’alessia pura senza agrafia
• Linguaggio spontaneo intatto
• Denominazione parzialmente compromessa
(specie colori)
• Comprensione e ripetizione intatte
• Lettura compromessa (risparmiate alcune
singole lettere)
• Scrittura intatta
• Segni associati: emianopsia destra, segni
motori e sensitivi per lo più assenti
60. …ma è un disturbo generico
della comunicazione?
Usualmente l’afasico comunica meglio di come
parla
– è in grado di mantenere l’interscambiabilità di ruoli
– é in grado di esprimersi attraverso strumenti comunicativi
non linguistici, quali il disegno o il gesto
– mantiene la capacità di formulare uno scopo comunicativo
– di interpretare le informazioni contestuali e di intuire le
motivazioni e le aspettative dell’interlocutore
