1. Общие принципы
В комплексной терапии болезней желудка лечебное питание занимает одно из
важнейших мест. Лечебный эффект достигается как за-счет непосредственного
воздействия механического, термического и химического факторов пищи на
функциональное состояние желудка, так и на весь организм, путем влияния на
обмен веществ, на нервную и гуморальную регуляцию.
Пищевые продукты по-разному влияют на секреторную функцию желудка.
По этому признаку их делят на сильные и слабые возбудители секреции.
Сильными возбудителями желудочной секреции являются: блюда,
содержащие экстрактивные вещества (бульоны, жареное мясо и рыба),
консервы, копчености, крепкие чай и кофе, алкоголь, газированные напитки,
сырые овощи, соленья, яйца вкрутую.
Слабыми стимуляторами желудочной секреции считают: сливки, жирный
творог, вываренное мясо и рыба, слизистые супы, жидкие молочные каши, яйца
сваренные всмятку или омлет, белый вчерашний хлеб.
У жиров двухфазное действие: сначала они подавляют желудочную секрецию,
а затем продукты их окисления усиливают ее.
Один и тот же продукт, приготовленный разными способами, может
оказывать различное влияние на секрецию желудка. Например:
Сильные стимуляторы Слабые стимуляторы
Жареное мясо вываренное мясо
Яйцо вкрутую яйцо всмятку
Суп на мясном бульоне слизистый суп
Влияние продуктов питания на двигательную функцию желудка прежде
всего зависит от консистенции пищи. Жидкая и кашицеобразная пища быстро
эвакуируется из желудка, а твердая задерживается надолго.
Углеводы быстрее всех эвакуируются в процессе переваривания из желудка,
затем белки и дольше всех задерживаются тугоплавкие жиры. Большой объем
пищи, вводимый за один прием, способствует механическому раздражению
2. слизистой оболочки желудка. Применение в питании продуктов, богатых
соединительной тканью или грубой растительной клетчаткой, холодная и
горячая пища раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
При лечении заболеваний желудка в первую очередь используют принцип
щажения органа. При составлении щадящих диет назначают продукты, которые:
слабо возбуждают желудочную секрецию; мало раздражают слизистую желудка;
быстро покидают желудок.
Щажению способствует регулярное частое, дробное питание, которое облегчает
условия переваривания и усвоения пищи. При этом пищевые рационы должны
быть полноценными. Принцип щажения желудка предусматривает постепен-
ность перехода от одного рациона к другому по мере улучшения состояния
органа. От более щадящих рационов к более нагрузочным. При вялом течении
процесса и сниженной
функции желудка возможны резкие переходы от щадящих к нагрузочным
диетам, так называемые «зигзаги» для оказания стимулирующего воздействия,
активизации компенсаторных механизмов психо-эмоционального характера.
Под влиянием щадящих диет и рациональной лекарственной терапии обычно
исчезают все клинические проявления заболевания. Изменяя химический состав
рациона можно воздействовать и на нарушенный обмен веществ, и стимулиро-
вать процессы заживления, положительно влиять на нейро-гуморальную
регуляцию деятельности желудка.
Противоязвенная диета должна быть полноценной и сбалансированной по
химическому составу и энергоценности, содержать оптимальное количество
минеральных солей и витаминов. Если в основе заболевания лежит повышенная
возбудимость нервной системы, то в рационе следует ограничить количество
углеводов до 200 г в сутки.
При понижении тонуса желудка необходимо уменьшать объем пищи за один
прием, ограничивать пищу богатую соединительной тканью и растительной
клетчаткой. При повышенном тонусе желудка необходим раздельный прием
3. жидкой и плотной пищи, полноценное питание с повышенным количеством
витамина С.
Острый гастрит
Возникновению острого гастрита способствуют частые погрешности в
организации питания: прием обильной острой, грубой, горячей и холодной
пищи, алкоголя, недоброкачественной пищи.
Основная роль лечебного питания заключается в создании благоприятных
условий для функционирования пораженного органа, предупреждение перехода
острого гастрита в хронический. Максимальное щажение желудка.
Диетотерапия предусматривает дробное 5-6 разовое питание в теплом виде с
максимальным механическим, термическим и химическим щажением. В
течение первых двух дней заболевания необходим голод и теплое питье (вода,
несладкий чай, отвар шиповника). Со 2-3 дня можно употреблять слизистые
супы, жидкие каши, суфле мясное и рыбное, кисели, компоты. По мере
улучшения состояния больного в диете используют пюре из овощей с мягкой
клетчаткой, пудинги, пшеничный подсушенный хлеб, кнели, тефтели, паровые
котлеты. Динамика назначения диет: При обострении - вариант диеты с
механическим и химическим щажением. При улучшении состояния — основной
вариант стандартной диеты.
Хронический гастрит
Лечение хронических гастритов проводится с учетом стадии заболевания и
дифференцировано в зависимости от состояния секреторной функции
желудка (нормальная, повышенная или пониженная секреция). Кроме того,
диетотерапия должна учитывать возможные сопутствующие поражения
кишечника, печени, поджелудочной железы, состояние других органов и
систем.
При хронических гастритах с нормальной и повышенной секрецией
желудка диетотерапия направлена на нормализацию функции желудка,
ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке. В период
4. обострения лечебное питание строится с учетом максимального
механического, термического и химического щажения органа. По мере ис-
чезновения болезненных симптомов, больного постепенно переводят на
более расширенный рацион питания. Обязательна динамика использования
диет. При обострении — вариант диеты с механическим и химическим
щажением, в стадии ремиссии назначается основной вариант стандартной
диеты.
Эти диеты вызывают угнетение нервнорефлекторного механизма выработки
желудочного сока, оказывают стимулирующее влияние на процессы
заживления и восстановления. В диетах несколько ограничивают поваренную
соль (до 6-8 г -в день). При обострении заболевания пищу дают в теплом,
жидком или кашицеобразном виде дробно 5-6 раз в сутки. В диете должны
присутствовать только слабые стимуляторы секреции, достаточное количество
витаминов, способствующих репаративным процессам (А, группа В, С).
При сопутствующих поражениях печени и желчевыводя-щих протоков, а
также если в патологический процесс вовлечен кишечник (энтерит,
энтероколит) больных переводят на диету с повышенным содержанием белка
(высокобелковая диета) - протертый или не протертый вариант. Если больные
плохо переносят молоко из-за лактазной недостаточности или энтерогеннной
сенсибилизации организма, то его следует исключить из рациона.
При хронических гастритах с недостаточной секрецией диетотерапия
направлена на стимуляцию выделения желудочного сока, уменьшение
воспалительных процессов и повышение компенсаторных возможностей
поджелудочной железы и других органов пищеварения. При лечении больных
в этом случае следует использовать основной вариант стандартной диеты,
которая при необходимом механическом и термическом щажении может
стимулировать железистый аппарат желудка.
Достаточное измельчение пищи, дробность питания способствует ее
лучшему усвоению и перевариванию. Присутствие химических раздражителей
— слабых бульонов, чая, кофе, фруктовых соков, квашенной капусты, кефира,
5. простокваши, фруктов способствует стимуляции секреции желудочного сока.
При недостаточной выработке соляной кислоты и ферментов из рациона
следует исключать продукты с грубой растительной клетчаткой и
соединительной тканью. Запрещают использовать в питании жирное мясо,
копчености, консервы, острое, соленое, перец, изделия из сдобного теста,
холодные блюда, мороженое. Следует резко ограничить: цельные сливки и
молоко, рассыпчатые каши, халву, виноградный сок, ягоды с зернами
(крыжовник, малина, смородина), газированные напитки.
Диетотерапия язвенной болезни
Язвенная болезнь — это заболевание всего организма, существенным
проявлением которого является дефект слизистой оболочки желудка или
двенадцатиперстной кишки. Одной из причин этого заболевания являются
погрешности в еде: употребление острой грубой пищи, нерегулярное питание,
еда всухомятку, недостаточное пережевывание пищи. Часто заболеванию
предшествует острый гастрит. Лечебное питание при данной патологии является
одним из ведущих факторов комплексной терапии. Диетотерапия учитывает
стадию заболевания, наличие осложнений, сопутствующие заболевания
желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит, энтероколит). Лечебное
питание направлено на щажение слизистой оболочки желудка, заживление
язвенного дефекта, механическое, химическое и термическое щажение
пораженного органа, уменьшение желудочной секреции, Основа питания при
язвенной болезни — молоко и молочные продукты. Молочные продукты,
входящие в состав рационов, уменьшают воспалительные реакции. Жиры
молока находятся в эмульгированном состоянии и хорошо усваиваются
организмом. Пресное молоко нейтрализует избыток соляной кислоты, снижая
рефлекторную возбудимость желудка. Особенно полезным для больных с яз-
венной болезнью является свежеприготовленный творог, Кислотность
желательна не более 506 по Тернеру. Белки молочных продуктов способствуют
стимуляции репаративных процессов. Ценным белковым продуктом являются
яйца, всмятку или в виде омлета. Желток яйца содержит большое количество
6. жиров, которые способствуют выделению желчи, т. е. оказывают желчегонное
действие, при этом нет застоя желчи в желчном пузыре. Кроме того, жиры
стимулируют процессы репарации, опорожнение кишечника, угнетают
желудочную секрецию. В питании больных следует использовать сливочное
масло, растительное масло (1/3 рациона всех жиров). Жиры — это источник
жирорастворимых витаминов, полиненасыщенных жирных кислот.
В диете должно присутствовать достаточное количество животных белков.
Лучше в виде вываренного мяса, рыбы. Экстрактивные вещества раздражают,
желудок> усиливают желудочную секрецию. В диете следует использовать
присутствовать легко перевариваемые продукты, не вызывающие раздражение
пораженного органа. Предпочтительно частое, дробное питание небольшими
порциями. Жидкая и протертая пища нормализует двигательную и секреторную
активность желудка. Пищу либо отваривают, либо готовят на пару. Жареную
продукцию употреблять нельзя. Овощи и фрукты с грубой клетчаткой,
жилистое мясо, горячие и холодные блюда, острые, соленые исключают из
рациона.
При язвенной болезни в питании можно использовать простые и сложные
углеводы (хлеб, крупы, овощи и фрукты с мягкой клетчаткой). При явлениях
«раздраженного желудка» с симптомами изжоги, кислой отрыжки, дискинезии
кишечника необходимо ограничивать углеводы до 200 г.
Снижению возбудимости нервной системы способствует однообразное
питание. Необходимо помнить, что поваренная соль стимулирует образование
соляной кислоты, тем самым повышает возбудимость ЦНС. В рационе NaCl
несколько ограничивают. В питании должны присутствовать в достаточном
количестве витамины: А (ретинол) - он способствует процессам заживления и
эпителизации, Bj (тиамин) — нормализует желудочную секрецию, способствует
опорожнению желудка.
При стенозе привратника увеличивают интервал между приемами пищи и
уменьшают объем пищи на один прием. При рвотах и обезвоживании
7. увеличивают количество жидкости и соли. Дают достаточное количество
соков, отдельно от плотной пищи.
При обострении заболевания диетотерапию назначают с варианта диеты с
механическим и химическим щажением, протертого, затем по мере
улучшения состояния переходят на непротертый вариант этой же диеты. При
переходе заболевания в стадию ремиссии необходимо использовать основной
вариант стандартной диеты.
При осложнении в виде профузного кровотечения обязателен голод 1-2 дня, а
затем разрешается прием жидкой холодной пищи до 200 мл в сутки (сливки,
кисель, желе, молоко). Затем добавляют сливочное масло, слизистые супы,
сметану и переводят больного на диету при язвенном кровотечении.
При небольших кровотечениях Мейленграхт предложил с первого дня
использовать полноценное питание. Пища дается в жидком и протертом виде
до 2000 ккал в первый день. Разрешено: слизистые и протертые супы,
сливочное масло, молоко, сливки, протертые манная и рисовая каши, яйца
всмятку, мясное и рыбное пюре и суфле, кисели, чай. Затем диета с
механическим и химическим щажением, протертый вариант.
Такое интенсивное питание предупреждает разрушение образовавшегося
тромба, предупреждает развитие анемии, оказывает положительное влияние
на психоэмоциональное состояние больного, нормализует функцию
кишечника. Для борьбы с анемией в рацион необходимо вводить достаточное
количество железа, меди, цианкобаламина (печень, мясо, соки, ягоды, овощи).
Целесообразно использование противоанемического и белкового энпитов,
сухой белковой смеси.
При эзофагитах запрещается обильная еда на ночь. Последний прием пищи за
2-3 часа до сна. Пищу необходимо принимать стоя. Нельзя употреблять
свободную жидкость между приемами пищи. После еды нельзя ложиться в
течение одного часа. Диетотерапию проводят при помощи варианта диеты с
механическим и химическим щажением.
9. Одним из основных принципов лечебного питания при заболеваниях
кишечника является принцип щажения желудочно-кишечного тракта. При
построении диетических рационов обязательно учитываются клинические
проявления, стадия заболевания, индивидуальная переносимость пищевых
продуктов. По способу воздействия на кишечник продукты делятся на
способствующие опорожнению и задерживающие опорожнение кишечника.
Усилению бродильных процессов и вздутию кишечника способствует
углеводное питание.
Продукты, способствующие опорожнению кишечника используют в тех
случаях, когда ведущим симптомом болезни является запор. К ним относят
продукты богатые соединительной тканью — кожица рыб и птицы, жилистое
мясо, продукты, богатые растительной клетчаткой — овощи, фрукты, ягоды,
хлеб с отрубями и из муки низких сортов, продукты содержащие большое
количество органических кислот — сыворотка, кефир, простокваша, квас, жиры
и продукты, содержащие жир в большом количестве — растительные масла,
жирные молочные продукты, жирное мясо и рыба, сладкие продукты — сахар,
мед, варенье, соленые продукты — сельдь, икра, соленые минеральные воды,
газированные напитки, холодные блюда и напитки, соки с большим
содержанием пектиновых веществ.
Продукты способствующие задержке опорожнения кишечника: крепкий чай,
продукты, содержащие большое количество танина, слизистые супы, кисели,
хлеб из муки высших сортов муки, горячие блюда и жидкости.
В связи с тем, что усвоение всех питательных веществ в основном
происходит в тонком кишечнике, то клинические проявления болезни
появляются достаточно быстро и зависят от пораженных отделов
кишечника. Значительные участки поражения тонкого кишечника ведут к
эндогенной алиментарной недостаточности, «синдрому мальабсорбции»
Ведущим симптомом поражения тонкого кишечника как правило являются
поносы. Толстый кишечник играет менее значительную роль в усвоении
питательных веществ.
10. Продукты способствующие задержке опорожнения кишечника: крепкий чай,
продукты, содержащие большое количество танина, слизистые супы, кисели,
хлеб из муки высших сортов муки, горячие блюда и жидкости.
В связи с тем, что усвоение всех питательных веществ в основном
происходит в тонком кишечнике, то клинические проявления болезни
появляются достаточно быстро и зависят от пораженных отделов
кишечника. Значительные участки поражения тонкого кишечника ведут к
эндогенной алиментарной недостаточности, «синдрому мальабсорбции»
Ведущим симптомом поражения тонкого кишечника как правило являются
поносы. Толстый кишечник играет менее значительную роль в усвоении
питательных веществ.
При некоторых врожденных или приобретенных заболеваниях
(энзимопатиях) наблюдается непереносимость некоторых пищевых продуктов.
Например, при недостаточной выработке фермента лактазы возможна
непереносимость пресного молока, в котором содержится лактоза. При
отсутствии или недостаточной выработке фермента, расщепляющего клейко-
вину (глютен) злаковых развивается энтеропатия, так как нерасщепленные
продукты оказывают токсическое воздействие на слизистую кишечника.
В зависимости от периода, тяжести и характера заболевания при лечении
кишечника используют основной вариант стандартной диеты, вариант с диеты
с механическим и химическим щажением, вариант диеты с повышенным
количеством белка (высокобелковая).
Острые энтероколиты
Эти состояния чаще всего возникают в результате алиментарных
погрешностей. С пищей в желучочно-кишечный тракт могут проникать
микроорганизмы, возбудители различных инфекционных заболеваний и их
токсины, ядовитые вещества не бактериальной природы, химические яды. Они
11. вызывают острый энтероколит. Эти заболевания могут возникать на фоне
переедания, употребления алкоголя и пряностей, несовместимых пищевых
продуктов. У больных, как правило, возникает понос, рвота. Из кишечника
всасываются токсические вещества и ведут к общей интоксикации, слабости,
головной боли, болям в животе, происходит нарушение всасывательной и
двигательной функции кишечника, нарушение выработки ферментов.
Диетотерапия должна способствовать нормализации функций и
уменьшению воспалительных реакций, коррекции обменных нарушений. При
заболевании необходимо использовать все виды щажения желудочно-
кишечного тракта. Начинают лечение с нескольких голодных дней, но при
этом больному дают обильное питье (вода, чай без сахара с лимоном). Это
нормализует водный обмен и способствует выведению токсинов из
организма. Нормализации стула способствует отвар черники, груш, айвы,
гранат, содержащие танин. Постепенно со 2-3 дня диету расширяют за счет
индифферентных продуктов. По мере улучшения состояния пациента
переводят на протертый вариант диеты с/механическим и химическим
щажением. При ликвидации острых симптомов заболевания и воспаления,
восстановления функциональной активности кишечника переходят на
протертый вариант диеты, а затем на основной вариант стандартной диеты.
Сроки перехода определяет лечащий врач на основе объективных данных о
состоянии здоровья пациенты.
Хронический энтерит. Может развиваться под действием тех же факторов,
которые вызывают острый энтероколит. К хроническому энтериту могут
привести гастриты с пониженной секрецией, панкреатиты, резекция желудка,
язвенная болезнь, сердечная недостаточность из-за длительного венозного
застоя в кишечнике. При данной патологии страдают все функции кишечника:
способность к перевариванию и всасыванию пищи, двигательная активность.
Это ведет к эндогенной алиментарной недостаточности, интоксикации
организма продуктами неполного расщепления пищи* продуктами гниения и
брожения, к изменению нормальной микрофлоры кишечника и дисбактериозу.
12. Понятия дисбактериоза в современном классификаторе медицинских
диагнозов нет, но под этим состоянием понимается качественное и ко-
личественное изменение нормальной кишечной микрофлоры. При
дисбактериозе наблюдается увеличение, числа микроорганизмов в норме
отсутствующих или встречающихся в кишечнике в незначительном
количестве. Основными представителями нормальной микрофлоры
кишечника являются бифидобактерии, бактериоиды, молочнокислые и кишеч-
ные палочки, энтерококки. Эта микрофлора называется облигантной и у
здоровых людей постоянна. В кишечнике человека могут встречаться и
возбудители инфекционных заболеваний в случае бактерионосительства, а
также случайные микроорганизмы.
Основные функции нормальной микрофлоры
Положительные Отрицател ьные
Колонизацией- Поддержание ан- Источник Развитие гной-
н-ая резистент- . тагонкзма среди инфекции. ных и иных
:
ность . микробов, активи- заболеваний
зация иммуноло
гического ответа
Детоксикацион- Участие в перера- Сснсибили- Активация ал-
ная боткс продуктов шрующая лергических
метаболизма бел- заболеваний
ков:, жиров, угле-
водов-и др., |
Пищеваритель- Усиление физио- Мутагенная Участие в воз-
ная логической актив- активность никновении и
еости ЖКТ развитии опу-
холей
Синтетическая Синтез антибио- Банк плаз- Формирование
тико-подобных мидных патогенных
веществ, витами- генов клонов микро-
нов, гормонов организмов
:
и- др.
Большую роль в формировании нормальной кишечной микрофлоры играет
питание новорожденного. Раннее прикладывание к груди и длительное
13. кормление материнским молоком способствует развитию нормальной
микрофлоры в кишечнике ребенка, препятствующее развитию дисбактериоза.
Лечебное питание при хроническом энтерите направлено на уменьшение
процессов воспаления, нормализацию нарушенных функций кишечника, на
улучшение процессов регенерации. Основными принципами лечебного питания
остаются принципы щажения и относительного покоя. Лечебное питание
зависит от периода, тяжести заболевания, особенностей течения,
сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости продуктов.
Положительный эффект в лечении дает разгрузка — виде рисовых отваров,
отвара шиповника, черничного киселя на 1-2 дня, а также яблочная диета
(1,5 кг зрелых тертых яблок без кожуры в день на 5-6 приемов). Пектин,
содержащийся в яблоках способен абсорбировать на себе токсины, улучшая
состояние больного. Затем используется диета с механическим и химическим
щажением протертый вариант с достаточным количеством легкоусвояемого
белка, способствующего процессам репарации и регенерации, необходимого для
синтеза ферментов и гормонов.
В рационе должно быть достаточно витаминов из-за снижения их
всасывания в тонком кишечнике.
В диете запрещаются продукты, усиливающие перистальтику кишечника,
способствующие опорожнению кишок (овощи и фрукты в сыром виде, молоко
в чистом виде, пряности, ржаной хлеб, сдоба, острое, соленое, холодное).
Пища готовится на пару, протирается По мере улучшения состояния переходят
на непротертый вариант, а затем на основной вариант стандартной диеты.
Если отмечается непереносимость глютена (клейковины) белка злаковых
культур, развивается «целиакия взрослых», глютеновал энтеропатия. Продукты
неполного расщепления глютена всасываясь оказывают токсическое действие на
слизистую кишечника, при этом страдает всасывание и переваривание белков,
жиров и углеводов. В этом случае назначается диета с повышенным содержанием
белка (высокобелковая), В диете исключают злаки (рожь, пшеница, овес, овсяная
крупа, «Геркулес», толокно, ячмень) и все продукты их содержащие. Диету
14. обогащают белками, витаминами, дают достаточное количество овощей, фруктов.
Глютен отсутствует в сое, рисе, кукурузе. Овощи в рационе должны быть с
нежной клетчаткой: цветная капуста, тыква, кабачки, картофель, морковь. Так как
грубая клетчатка раздражает кишечник, стимулирует двигательную и
секреторную активность органов пищеварения, ухудшая состояние больного.
В случаях, если у больного хронический энтерит с наличием выраженного
функционального нарушения пищеварительных органов: печени,
желчевыводящих путей, поджелудочной железы, пониженное питание, то в
диетотерапии следует также использовать вариант диеты с повышенным ко-
личеством белка.
Диета способствует улучшению регенераторных процессов, устранению
метаболических нарушений в организме, возникающих из-за эндогенной
недостаточности питательных веществ/При нарушении всасывательной
способности может развиваться гипопротеннемия, гиповитаминоз.
Повьпненное количество белка данного рациона нивелирует это состояние.
При неспецифическом язвенном колите следует использовать вариант диеты
с повышенным количеством белка. При данной патологии у больных из-за
кровопотерь, экссудативных потерь белка с калом, язвенных дефектов
кишечника развиваются анемия, нарушение водного и солевого обмена,
появляются аллергические проявления. Поэтому диета с уменьшенным
количеством углеводов и повышенным количеством белков будут
способствовать снижению аллергических реакций, нормализации белкового
обмена, заживлению язвенных дефектов.
Рацион диет обогащают солями кальция и фосфора. Соли кальция
оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. При
развитии анемии в диете должны присутствовать продукты, богатые железом.
Хроническими заболеваниями кишечника с преобладанием синдрома
раздраженного кишечника с преимущественными запорами страдает большая,
группа людей.
15. Причиной запоров является нарушение двигательной функции толстого
кишечника. Этому заболеванию способствуют погрешности в еде, причиной
запоров могут стать заболевания близлежащих органов. Имеют значение
заболевания нервной и эндокринной систем, недостаточная двигательная актив-
ность. Для больных колитами и энтероколитами при задержках опорожнения
кишечника после прекращения поносов назначают основной вариант
стандартной, диеты
Эффективность диеты обусловлена применением группы продуктов,
способствующих опорожнению кишечника, которые следует употреблять с
осторожностью и дифференцированию, с учетом индивидуальной
переносимости и в зависимости от причин запора.
Продукты, содержащие или образующие углекислоту, способствуют
химическому и механическому раздражению кишечника. Продукты, богатые
растительной клетчаткой и соединительной тканью способствуют
возбуждению двигательной активности кишечника за счет большого количества
не переваренных остатков пищи. Эти продукты используют при
гипомоторной дискинезии. Сахаристые вещества привлекают жидкость в
кишечник, разжижают стул и способствуют развитию кислого брожения.
Органические кислоты возбуждают секрецию и перистальтику кишечника.
Жиры разжижают стул. Продукты богатые поваренной солью
способствуют разжижению стула. Холодные пищевые продукты раздражают
терморецепторы и способствуют двигательной активности кишечника.
