Studi ini menganalisis pola penularan virus flu burung H5N1 antara anggota rumah tangga di Indonesia berdasarkan data 139 wabah antara 2005-2009. Temuan menunjukkan tingkat serangan rumah tangga sebesar 18,3% dan tingkat serangan sekunder 5,5%. Model transmisi menemukan bahwa penularan manusia sangat jarang dengan jumlah reproduksi antara 0,1-0,25. Transmisi sebagian besar berasal dari paparan sumber virus seperti burung. Studi ini

1. Avian Influenza H5N1 Transmisi di Rumah,
Indonesia
Abstrak
Latar belakang
Pola penularan penyakit dibutuhkan untuk menginformasikan intervensi kesehatan masyarakat,
tetapi tetap tidak diketahui untuk influenza infeksi virus flu burung H5N1. Sebuah penelitian
terbaru pada 139 wabah terdeteksi di Indonesia antara tahun 2005 dan 2009 menemukan bahwa
jenis paparan sumber virus H5N1 untuk kedua kasus indeks dan anggota rumah tangga mereka
berdampak pada risiko kasus tambahan dalam rumah tangga. Penelitian ini menggambarkan pola
penularan penyakit di rumah tangga wabah.
Metodologi / Kepala Temuan
Kami membandingkan kasus (n = 177) dan kontak (n = 496) di 113 sporadis dan 26 wabah
klaster terdeteksi antara Juli 2005 dan Juli 2009 untuk memperkirakan tingkat serangan dan
interval penyakit. Kami menggunakan model rumah tangga ukuran akhir untuk menyesuaikan
parameter transmisi data pada ukuran rumah tangga, kasus dan kontak rumah tangga
berhubungan dengan darah untuk menilai kontribusi relatif dari penularan virus, serta nomor ke
manusia-manusia reproduksi zoonosis dan virus manusia transmisi. Tingkat keseluruhan
serangan rumah tangga adalah 18,3% dan tingkat serangan sekunder adalah 5,5%. Tingkat
serangan sekunder tetap stabil sebagai ukuran rumah tangga meningkat. Interval rata-rata antara
onset kasus berikutnya dalam wabah adalah 5,6 hari. Model transmisi menemukan bahwa
penularan dari manusia sangat jarang, dengan sejumlah reproduksi antara 0,1 dan 0,25, dan batas
kepercayaan atas bawah 0,4. Transmisi model fit yang terbaik ketika populasi penyebut dibatasi
untuk kontak rumah tangga darah-terkait kasus indeks.
Kesimpulan / Signifikansi
Studi ini hanya menemukan dukungan yang kuat untuk transmisi virus manusia ketika
sekelompok besar tunggal termasuk dalam model transmisi. Jumlah reproduksi jauh di bawah
ambang batas untuk transmisi berkelanjutan. Studi ini memberikan informasi dasar mengenai
dinamika transmisi untuk virus zoonosis saat ini dan dapat digunakan untuk mendeteksi dan
menentukan tanda tangan dari virus dengan peningkatan kapasitas manusia ke manusia.
Kutipan: Aditama TY, Samaan G, R Kusriastuti, Sampurno OD, Purba W, et al. (2012) Flu
Burung H5N1 Transmisi di Rumah, Indonesia. PLoS ONE 7 (1): e29971. doi:
10.1371/journal.pone.0029971
Editor: Leo Poon LM, University of Hong Kong, Hong Kong
Diterima: September 6, 2011; Diterima: 9 Desember 2011; Diterbitkan: 4 Januari 2012

2. Copyright: © 2012 Aditama dkk. Ini adalah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah
persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution, yang memungkinkan penggunaan tak
terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan penulis asli dan sumber
dikreditkan.
Pendanaan: Para penulis tidak memiliki dukungan atau pendanaan untuk melaporkan.
Bersaing kepentingan: Para penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan bersaing
ada.
Pengantar
Avian influenza (AI) H5N1 sisa kekhawatiran kesehatan masyarakat internasional karena potensi
pandemi. Berdasarkan analisis wabah H5N1 AI selama tahun 2003 sampai 2009, sebagian besar
kasus yang sporadis dan telah didokumentasikan paparan sumber zoonosis dari virus [1] . Untuk
cluster infeksi H5N1 AI, mayoritas terjadi pada orang yang secara genetik berhubungan satu
sama lain dan sebagian besar juga memiliki eksposur ke zoonosis (burung ke manusia) sumber
virus [1] . Studi menunjukkan bahwa penularan virus manusia terjadi dalam cara yang sangat
terbatas dalam beberapa cluster [2] , [3] . Namun, pola transmisi tetap tidak diketahui.
Kuantifikasi pola transmisi seperti kemungkinan penularan manusia dan zoonosis dari H5N1virus, jumlah reproduksi (R 0), angka serangan sekunder (SAR) dan interval antara onsets kasus
adalah parameter penting untuk menginformasikan kesiapsiagaan dan respon tindakan untuk
wabah, terutama peristiwa sinyal yang menunjukkan perilaku virus berubah [4] . Hal ini juga
penting bahwa jalur infeksi zoonosis baik dan manusia dianggap, dan hasil diinterpretasikan
dalam konteks infeksi zoonosis dengan transmisi terbatas antara manusia [5] , [6] . Model yang
menggabungkan kedua komponen transmisi zoonosis dan manusia jarang terjadi [5] .
Pada tanggal 30 Juli 2009, Indonesia telah melaporkan 139 wabah avian influenza (AI) infeksi
H5N1 pada manusia dengan tingkat kematian kasus 85% [7] . Epidemiologi kasus Indonesia
telah dilaporkan sebelumnya [8] - [10] . Sebuah penelitian terbaru pada 139 wabah menilai
faktor risiko untuk clustering rumah tangga kasus dan faktor risiko yang dalam rumah tangga
kemungkinan akan menjadi kasus sekunder H5N1 infeksi [11] . Studi ini menemukan bahwa
jenis paparan sumber H5N1 untuk kedua kasus indeks dan anggota rumah tangga mereka
berdampak pada risiko kasus tambahan dalam rumah tangga. Penelitian ini juga menambahkan
bukti bahwa infeksi H5N1 dapat tergantung pada kerentanan genetik inang sejak saudara sedarah
tingkat pertama untuk kasus indeks berada pada risiko lebih besar untuk menjadi kasus sekunder.
Namun, penelitian ini tidak menilai tingkat serangan (AR), SAR atau parameter transmisi di
rumah tangga wabah.
Sampai saat ini, hanya satu penelitian memperkirakan pola transmisi berdasarkan data kasus di
Indonesia [4] . Perkiraan yang dihasilkan semata-mata didasarkan pada satu wabah - sekelompok
satu kemungkinan dan tujuh kasus yang dikonfirmasi terdeteksi di Sumatera Utara pada tahun
2006. Studi ini menemukan bukti statistik dari manusia ke manusia transmisi dan diperkirakan
SAR di 29% dan R 0 pada 1,14 [4] . Karena data mengenai total orang yang terkena dan faktor
individu seperti jenis paparan tidak sepenuhnya tersedia untuk penelitian tersebut, jalur transmisi

3. tidak diselidiki secara rinci. Juga, karena model itu dipasang dan transmisi perkiraan dihasilkan
berdasarkan hanya pada satu cluster, yang dianggap atipikal karena ukurannya yang besar,
perkiraan cenderung over-estimasi untuk wabah di Indonesia.
Sejak kumulatif jumlah kasus AI H5N1 infeksi di Indonesia merupakan sepertiga dari kasus di
dunia, pola transmisi wabah sangat penting internasional. Membangun temuan sebelumnya
tentang epidemiologi infeksi H5N1 di rumah tangga [11] , kami menjelaskan infeksi AR, infeksi
SAR, faktor risiko untuk infeksi H5N1 dan interval antara kasus onsets penyakit. Kami
kemudian memperkirakan parameter transmisi dan mengukur kontribusi relatif penularan
zoonosis dan manusia serta sejauh mana virus itu menular antara orang-orang (bilangan
reproduksi). Sementara data internasional menunjukkan sebagian transmisi zoonosis, ada juga
beberapa bukti penularan dari manusia ke manusia [2] , [12] . Kami dilengkapi model rumah
tangga data Indonesia yang memungkinkan untuk kedua zoonosis dan manusia ke manusia untuk
menilai sejauh mana penularan dari masing-masing sumber dan untuk memberikan perkiraan
jumlah reproduksi dalam kasus yang terjadi dari manusia ke manusia transmisi.
Hasil
Sebanyak 139 wabah infeksi H5N1 AI manusia yang terdeteksi di Indonesia pada masa studi
empat tahun. Ada 113 kasus wabah sporadis dan wabah 26 klaster. Jumlah kasus adalah 177,
dengan 64 kasus di 26 cluster. Hanya satu cluster memiliki lebih dari empat kasus, cluster
Sumatera Utara tahun 2006, yang dapat dianggap outlier berdasarkan ukuran yang besar dari
tujuh dikonfirmasi dan satu kasus kemungkinan. Ada 535 kontak rumah tangga dengan kasus
indeks dalam penelitian ini, dimana hubungan darah dikenal karena 94% (n = 503). Sebagian
besar dari 503 kontak adalah saudara sedarah (n = 383, 76%) dan 120 (24%) adalah keluarga
non-darah. Tak satu pun dari kontak rumah tangga non-darah terkait menjadi kasus sekunder.
Studi Rumah Tangga
Untuk 80 wabah yang data rumah tangga dan kontak yang tersedia, proporsi cluster untuk wabah
sporadis meningkat sebagai ukuran rumah tangga meningkat ( Tabel 1 ). Untuk menyoroti
dampak dari cluster outlier pada AR dan SAR, temuan disajikan baik termasuk dan tidak
termasuk cluster. Keseluruhan AR adalah 17,8% (103 kasus / 579 terpajan) ketika cluster outlier
dikeluarkan dan 18,3% (111 kasus / 607 terkena) bila disertakan. Ada SAR stabil antara 3,14,5% di ukuran rumah tangga ( Tabel 1 ). Namun, masuknya cluster outlier meningkat SAR
untuk rumah tangga dengan> 15 orang menjadi 12,5% ( Tabel 1 ). Temuan ini konsisten dengan
penularan virus terutama zoonosis. Dengan tidak adanya penularan dari manusia, dan dengan
tingkat rendah penularan zoonosis, AR akan diperkirakan menurun dengan ukuran rumah tangga,
sedangkan SAR harus tetap kira-kira konstan.

4. Unduh:
PPT
PowerPoint Slide
PNG
perbesar gambar ( 51KB )
TIFF
gambar asli ( 219KB )
Tabel 1. Ukuran rumah tangga dan tingkat serangan sekunder untuk wabah flu burung
infeksi H5N1.
doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t001
Kasus (nz = 177) dan kontak sehat (n = 496) dibandingkan untuk menilai faktor risiko untuk
infeksi ( Tabel 2 ). Kelompok usia muda (≤ 30 tahun) berada pada peningkatan risiko infeksi, di
mana individu antara lima dan 17 tahun memiliki 3,5 kali kemungkinan untuk terinfeksi bila
dibandingkan dengan mereka> 30 tahun [Adjusted Odds Ratio (AOR) = 3.44 , 95% Confidence
Interval (CI)) 1,86-6,36]. Sebagian besar kasus (87%) dan kontak mereka yang sehat (69%)
memiliki eksposur zoonosis. Namun, kontak langsung dengan sumber zoonosis dari virus AI
H5N1 tiga kali lipat kemungkinan infeksi (AOR = 3,08, 95% CI 1,54-6,13). Terakhir, rumah
tangga kecil (1-5 orang) secara signifikan lebih cenderung memiliki kasus daripada rumah
tangga dengan> 5 orang ( Tabel 2 ). Model multivariat akhir dengan tiga variabel memiliki cocok
(p = 0,17).

5. Unduh:
PPT
PowerPoint Slide
PNG
perbesar gambar ( 98KB )
TIFF
gambar asli ( 413KB )
Tabel 2. Perbandingan kasus (n = 177) dan sehat kontak (n = 496) dalam wabah flu burung
infeksi H5N1.
doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t002
Dalam wabah klaster, rata-rata interval antara kasus onset indeks dan kasus onset penyakit
sekunder adalah 8 hari (kisaran 1-21 hari, Gambar 1A ). Interval median antara onset penyakit
dari kasus sekunder dan kasus sebelumnya dalam wabah yang sama adalah 6 hari (kisaran 1-12
hari, Gambar 1B ). Berdasarkan laporan investigasi, sebelas kasus sekunder memiliki eksposur
meyakinkan ke sumber zoonosis virus. Semua ini memiliki onset penyakit setidaknya dua hari
setelah onset indeks kasus tentang penyakit. Untuk ini 11 kasus, rata-rata interval antara penyakit
onset kasus seri adalah 8 hari (kisaran 2-11 hari, Gambar 1B ).
Unduh:
PPT

6. PowerPoint Slide
PNG
perbesar gambar ( 36KB )
TIFF
gambar asli ( 82KB )
Gambar 1. Interval antara timbulnya sakit untuk kasus-kasus (n = 34) dalam wabah flu
burung infeksi H5N1.
Panel A menunjukkan interval antara onsets penyakit indeks dan kasus sekunder pada wabah.
Panel B menunjukkan interval antara onsets penyakit kasus serial dalam wabah. Hitam
menunjukkan kasus tidak terkena zoonosis sumber virus dan menandakan kasus putih terkena
zoonosis sumber virus.
doi: 10.1371/journal.pone.0029971.g001
Transmisi Model
Untuk menilai pemaparan kasus sekunder, Tabel 3 menyajikan analisis transmisi
membandingkan tiga jenis Model: semua transmisi dari sumber zoonosis (Model A), semua
penularan adalah penularan dari manusia (Model B) dan transmisi itu dari kedua zoonosis dan
manusia sumber (Model C ). Dua populasi denominator disajikan untuk perbandingan, semua
individu terpapar wabah dan semua anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah
terkena kasus indeks. Kolom terakhir dari tabel menunjukkan dukungan persentase untuk model,
yang dapat diartikan sebagai probabilitas bahwa model adalah yang terbaik di antara mereka
yang dianggap. Untuk menyoroti dampak dari cluster outlier pada parameter transmisi dan
pemilihan model, temuan selama dua dataset disajikan, satu dengan cluster outlier disertakan dan
satu dengan itu dikecualikan.
Unduh:

7. PPT
PowerPoint Slide
PNG
perbesar gambar ( 106kb )
TIFF
gambar asli ( 395KB )
Tabel 3. Parameter transmisi untuk wabah flu burung infeksi H5N1.
doi: 10.1371/journal.pone.0029971.t003
Terlepas dari populasi denominator atau dataset, ada bantuan yang lebih sedikit untuk Model A
(transmisi zoonosis saja) daripada baik Model B (penularan dari manusia saja) atau C (kombinasi
zoonosis dan manusia transmisi) ( Tabel 3 ). Hal ini dikonfirmasi oleh tes berbasis simulasi
model fit, yang menunjukkan perbedaan yang signifikan antara Model A dan data (p <0,01 untuk
keduanya). Meskipun bukti yang signifikan yang terjadi penularan dari manusia ketika cluster
outlier termasuk dalam analisis, diperkirakan tingkat penularan dari manusia yang rendah dengan
bilangan reproduksi berbaring antara 0,1 dan 0,25, dan keyakinan batas atas semua di bawah 0,4
untuk populasi terpapar dari lima orang. Perkiraan tingkat penularan zoonosis berkisar 0-0,38
kasus pada populasi terpapar dari lima anggota rumah tangga.
Ketika analisis dikecualikan cluster outlier ( Tabel 3 ), perkiraan yang sama untuk parameter
transmisi manusia dan jumlah reproduksi yang ditemukan, namun tidak ada bukti lagi signifikan
penularan manusia. Memang, model dengan dukungan terkuat adalah Model A (transmisi
zoonosis saja), dengan 0,31 kasus zoonosis terinfeksi dalam populasi terpapar dari lima anggota
rumah tangga. Hal ini menunjukkan bahwa bukti utama untuk penularan dari manusia berasal
dari cluster outlier. Untuk semua jenis model baik termasuk dan tidak termasuk cluster outlier,
gunakan anggota rumah tangga yang berhubungan dengan darah penduduk denominator
disediakan fit model yang lebih baik. Tes sensitivitas hasil kami untuk rumah tangga di mana
data kontak yang hilang ditemukan sangat sedikit perubahan perkiraan transmisi, dengan
perkiraan parameter transmisi zoonosis berkurang sekitar 0,05-0,1 kasus pada populasi terkena
ukuran 5, estimasi titik parameter transmisi manusia sebagian besar tidak berubah, dan
penurunan batas atas parameter transmisi manusia 0,02-0,08 kasus pada populasi terkena ukuran
5.
Diskusi
Penelitian ini adalah yang pertama di dunia untuk memeriksa AI pola transmisi H5N1 di rumah
tangga untuk sejumlah besar wabah bertujuan mengukur penularan dari manusia ke manusia dari
virus H5N1. Penelitian ini memiliki tiga temuan utama. Pertama, sebagian besar kasus infeksi
H5N1 AI adalah hasil dari paparan sumber zoonosis virus. Bahkan, studi hanya menemukan

8. dukungan yang kuat untuk transmisi virus manusia ketika sekelompok besar tunggal termasuk
dalam model transmisi. Kedua, keseluruhan SAR adalah 5,5% dalam 80 wabah yang data kontak
rumah tangga yang tersedia. Ini jauh lebih rendah dari perkiraan sebelumnya [4] . Ketiga,
penelitian ini menambahkan bukti bahwa hubungan darah berada pada risiko terbesar menjadi
kasus sekunder di rumah tangga wabah. Ini menambahkan dukungan untuk hipotesis bahwa ada
unsur kerentanan genetik untuk AI infeksi H5N1 [3] .
Temuan bahwa virus AI H5N1 tidak mengirimkan efisien antara manusia dan infeksi yang tetap
terutama dampak zoonosis penafsiran interval antara onsets kasus dan SAR. Parameter ini tidak
harus ditafsirkan sebagai parameter penularan dari manusia ke manusia. Sebaliknya, interval
antara onsets kasus (median 6 hari, kisaran 1-12 hari) merupakan jadwal diamati antara kasus
manusia selama epidemi dan menunjukkan durasi risiko lebih banyak kasus yang terdeteksi
dalam hubungan dengan peristiwa epidemi. Informasi ini dapat membimbing panjang pelacakan
kontak yang diperlukan untuk mendeteksi dan mencegah kasus lebih lanjut selama wabah.
Temuan dari studi ini memperkuat rekomendasi WHO untuk melacak dan memantau kontak
kasus selama dua minggu setelah onset penyakit dari kasus terakhir [13] .
Hasil SAR menambah tubuh pengetahuan tentang ukuran wabah khas yang terkait dengan virus
zoonosis saat ini, di mana SAR tetap kurang stabil dengan ukuran rumah tangga. Ini memberikan
informasi dasar penting bagi penyelidikan wabah masa depan dan dapat membantu dalam deteksi
perubahan perilaku virus. Untuk virus di ambang penyebaran manusia yang efisien, rumah
tangga SAR harus dibandingkan dengan temuan saat ini serta SAR untuk virus influenza lainnya.
Walaupun SAR tetap stabil dengan ukuran rumah tangga, proporsi wabah dengan lebih dari satu
kasus meningkat dengan ukuran rumah tangga. Ini menyoroti perbedaan penting antara individu
dan rumah tangga risiko infeksi virus zoonosis saat ini: seseorang dalam rumah tangga besar
kurang mungkin terinfeksi dari orang dalam rumah tangga kecil, tapi rumah tangga yang besar
lebih mungkin untuk memiliki kasus sekunder dari rumah tangga kecil. Apakah SAR rendah
karena virus dan karakteristik host atau karena intervensi kesehatan publik seperti profilaksis
kontak kasus atau isolasi kasus tidak dieksplorasi dalam penelitian ini, namun memerlukan
penelitian masa depan. Yang penting, SAR tidak dapat dihitung untuk sisa 59 wabah sebagai
data kontak yang tidak tersedia untuk menentukan ukuran rumah tangga. Data yang hilang
menyoroti tantangan dalam standardisasi pengumpulan data untuk penyakit yang baru muncul.
Namun, seperti wabah dikecualikan yang biasanya lebih kecil dibandingkan dengan data kontak
penuh (90% dari wabah dikecualikan adalah sporadis), tampaknya tidak mungkin bahwa
masuknya wabah tersebut akan meningkatkan keseluruhan SAR atau parameter transmisi.
Analisis sensitivitas kami menunjukkan bahwa masuknya data ini kemungkinan akan
mengakibatkan sedikit penurunan pada parameter zoonosis transmisi, dampak minimal terhadap
estimasi titik parameter penularan dari manusia, dan sedikit penurunan batas atas parameter
penularan dari manusia.
Karena sensitivitas terbatas sistem surveilans kesehatan masyarakat, kesehatan bervariasi
perilaku mencari dalam populasi dan potensi untuk infeksi ringan, ada kemungkinan bahwa
kasus atau kelompok infeksi H5N1 yang tidak terjawab dan tidak dimasukkan dalam analisis.
Hal ini mempengaruhi temuan kami. Jika kasus sporadis infeksi H5N1 yang diakibatkan oleh
transmisi zoonosis virus yang tidak terjawab, maka penelitian kami mungkin over-estimasi

9. parameter keseluruhan SAR dan transmisi. Jika kelompok kasus yang tidak terjawab, maka
penelitian kami mungkin di bawah perkiraan parameter ini. Kami berspekulasi, berdasarkan
penyelidikan kasus H5N1 kami, bahwa kelompok penyakit cenderung akan terjawab dari kasus
sporadis infeksi karena keluarga dan petugas kesehatan akan meningkatkan alarm dalam sistem
kesehatan masyarakat tentang beberapa kasus pneumonia di satu rumah tangga. Untuk kasus
ringan, maka ada kemungkinan kasus-kasus yang tidak terjawab, yang menunjukkan bahwa hasil
kami akan parameter transmisi bawah perkiraan. Namun, berdasarkan studi yang dilakukan di
antara para pekerja unggas terkena virus H5N1 dalam pekerjaan mereka, infeksi ringan dan
subklinis telah dibatasi [14] - [16] . Hal ini juga tercermin dalam influenza temuan surveilans
virologi yang dilakukan oleh negara-negara yang terkena virus H5N1 seperti Laos, Cina dan
Kamboja, dimana sistem surveilans sentinel ini secara teratur mendeteksi virus influenza
musiman yang beredar di masyarakat dan dalam pengaturan rumah sakit, namun mereka jarang
mendeteksi kasus infeksi virus H5N1 [17] - [19] .
Model penularan penyakit mencapai lebih cocok ketika populasi terkena dibatasi untuk anggota
rumah tangga yang berhubungan dengan darah. Studi ini juga menemukan bahwa hanya
hubungan darah dengan kasus indeks yang dikembangkan penyakit dan bahwa tidak satupun dari
120 non-darah anggota rumah tangga terkait (seperti pasangan dan keluarga mertua)
mengembangkan penyakit. Secara keseluruhan, temuan ini menambah bukti untuk hipotesis
bahwa ada pengaruh genetik host pada kerentanan terhadap infeksi H5N1 AI [11] . Namun,
karena hubungan genetik dan keanggotaan rumah tangga berkorelasi, sulit untuk
mengidentifikasi mekanisme yang paling bertanggung jawab untuk clustering rumah tangga.
Dengan demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi temuan ini.
Individu yang berisiko sebagian besar infeksi adalah mereka ≤ 30 tahun, terutama anak-anak
antara lima dan 17 tahun. Pola usia muda juga diamati secara global berdasarkan analisis kasus
dari 11 negara [1] . Hal ini menunjukkan bahwa kelompok-kelompok usia muda memiliki
kerentanan lebih besar terhadap AI infeksi H5N1, baik itu karena sosial, higienis atau faktor
biologis. Kemungkinan alasan termasuk bahwa anak-anak lebih mungkin untuk menangani
unggas yang sakit dan terinfeksi atau terkena lingkungan yang tercemar melalui bermain atau
melalui pemeliharaan burung. Di Indonesia, bukti yang bersifat anekdot menunjukkan bahwa
pemeliharaan burung didelegasikan kepada anggota rumah tangga muda. Anak-anak kurang
sadar kebersihan dan dengan demikian dapat memiliki interaksi tanpa kondom dengan sumber
virus [20] .
Studi berbasis rumah tangga mengeksplorasi faktor risiko untuk infeksi cenderung akan
terpengaruh oleh kasus-pemastian Bias [21] . Namun, karena data rumah tangga yang tidak
tersedia untuk semua wabah, analisis dan kesimpulan kami didasarkan pada dataset terbatas dan
harus ditafsirkan dengan hati-hati karena data yang hilang membatasi kekuasaan penelitian kami.
Namun demikian, seperti yang dibahas sebelumnya, karena wabah 90% kurang data rumah
tangga hanya memiliki satu kasus, studi over-estimasi parameter transmisi kami mungkin dan
SAR, menunjukkan bahwa tingkat penularan dari manusia yang sangat rendah.
Secara keseluruhan, studi ini menemukan bahwa infeksi pada manusia H5N1 AI akibat
penularan virus manusia itu sangat terbatas, dan bahwa jumlah reproduksi adalah jauh di bawah
ambang batas untuk transmisi berkelanjutan. Pengelompokan kasus tidak selalu menunjukkan

10. penularan virus manusia, tetapi seringkali hasil dari paparan bersama anggota rumah tangga
'untuk sumber zoonosis virus [22] . Temuan penelitian juga menunjukkan bahwa mungkin ada
efek genetik host pada kerentanan terhadap infeksi, tetapi ini menjamin penyelidikan lebih lanjut
melalui studi epidemiologi dan imunologi untuk melepaskan hubungan antara anggota rumah
tangga, eksposur berbagi dan genetika.
Bahan dan Metode
Pernyataan Etika
Semua data dalam penelitian ini diperoleh dari laporan kasus-penyelidikan dan database
pengawasan di Kementerian Kesehatan, yang dikumpulkan sebagai bagian dari penyelidikan
kesehatan masyarakat yang berkelanjutan. Izin untuk melakukan studi dan analisis data diperoleh
dari data kustodian (penulis pertama, Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan di Kementerian Kesehatan, Republik Indonesia). Data bersama dengan kolaborator
studi internasional, yang tidak terlibat dalam penyelidikan kasus, yang de-diidentifikasi untuk
melindungi kerahasiaan kasus dan keluarga mereka, dimana nama dan alamat telah dihapus.
Persetujuan etika untuk studi ini diperoleh dari Komite Etika Penelitian Manusia Australian
National University.
Mengatur
Departemen Kesehatan AI Database kasus H5N1 dan bentuk penyidikan kasus rinci ditinjau dan
dianalisis untuk kasus yang terdeteksi di Indonesia antara Juli 2005 dan Juli 2009. Penelitian
sesuai dengan definisi WHO [13] , dimana cluster adalah kelompok yang terdiri dari satu kasus
dikonfirmasi infeksi virus H5N1 dan dikonfirmasi tambahan atau kemungkinan kasus terkait
dengan pengaturan khusus, dengan timbulnya kasus terjadi dalam 2 minggu satu sama lain .
Dalam rumah tangga dengan cluster kasus, kasus indeks didefinisikan sebagai satu dengan awal
gejala tanggal onset antara semua kasus dalam rumah tangga itu. Sebuah wabah sporadis
didefinisikan sebagai satu kasus dikonfirmasi infeksi virus H5N1. Definisi kasus untuk
kemungkinan dan dikonfirmasi kasus didasarkan pada definisi WHO dijelaskan sebelumnya [23]
. Untuk wabah baik sporadis dan klaster, kontak rumah tangga adalah orang yang memiliki
setidaknya empat jam kontak dengan kasus probable atau dikonfirmasi di rumah dalam tujuh hari
sebelum atau 14 hari setelah onset kasus tentang penyakit.
Pengumpulan Data
Tim investigasi lapangan menyelidiki setiap wabah.Tim mewawancarai kasus bila mungkin
(karena banyak kasus meninggal sebelum tim investigasi tiba), anggota keluarga dan informan
kunci seperti pekerja kesehatan. Seperti dijelaskan sebelumnya [8] , [11] , data yang
dikumpulkan menggunakan kuesioner H5N1-kasus standar yang dikembangkan oleh
Departemen Kesehatan berdasarkan pedoman WHO [24] . Kuesioner mengumpulkan data rumah
tangga kasus, gejala klinis, kesehatan kehadiran fasilitas dan potensi zoonosis, manusia dan
lingkungan eksposur sumber H5N1-virus. Catatan medis dari seluruh fasilitas kesehatan
dikunjungi oleh kasus selama perjalanan penyakit mereka terakhir dan diekstraksi untuk
menyelesaikan kuesioner.

11. Pelacakan kontak, pemeriksaan klinis dan pengujian kontak rumah tangga dilakukan selama
penyelidikan. Sampel serum dikumpulkan dari semua kontak rumah tangga yang sehat untuk
menilai serokonversi H5N1 menggunakan uji microneutralization atau haemagglutination uji
hambatan (dengan kuda sel darah merah). Untuk kontak rumah tangga dengan gejala infeksi
H5N1, hidung dan tenggorokan penyeka dikumpulkan dan diuji menggunakan reaksi berantai
polimerase transkriptase balik real-time (RT-PCR). Semua tes dilakukan sesuai dengan pedoman
WHO pada prosedur laboratorium yang direkomendasikan untuk deteksi H5N1 [25] . Petugas
kesehatan dari pusat kesehatan primer pemerintah terdekat diperintahkan untuk mengunjungi
rumah tangga setiap hari selama dua minggu untuk memantau dan mendeteksi adanya kasus
tambahan.
Studi Rumah Tangga
AR, SAR, faktor risiko untuk infeksi dan interval antara onsets kasus dianalisis dalam studi
berbasis rumah tangga. Ukuran rumah tangga adalah jumlah orang dalam rumah tangga termasuk
kasus. Sebuah kontak rumah tangga adalah orang yang memiliki setidaknya empat jam kontak
dengan kasus di rumah dalam tujuh hari sebelum atau empat belas hari setelah onset kasus
tentang penyakit. AR dihitung untuk 80 wabah (60 sporadis dan 20 cluster) dari 139 yang data
rumah tangga yang tersedia. Data kontak rumah tangga yang hilang selama 59 wabah, yang 90%
(n = 53) adalah wabah kasus sporadis dan wabah terbesar yang terlibat tiga kasus. AR
didefinisikan sebagai proporsi orang-orang yang memenuhi definisi untuk infeksi H5N1 AI
dikonfirmasi atau kemungkinan dalam wabah (rumah tangga). SAR didefinisikan sebagai
proporsi kontak rumah tangga yang memenuhi kemungkinan atau kasus dikonfirmasi definisi
setelah tanggal onset untuk kasus indeks dan dalam waktu dua minggu dari timbulnya gejala
kasus rumah tangga sebelumnya. Dua minggu terpilih sebagai maksimum masa tindak lanjut
sesuai dengan pedoman WHO [13] . Interval (hari) antara timbulnya gejala kasus indeks dan
kasus berikutnya dalam kelompok, dan interval antara kasus serial dalam cluster dihitung.
Model regresi logistik yang menyumbang pengelompokan rumah tangga menggunakan cluster
standard error yang kuat untuk koefisien yang digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko untuk
infeksi. Model multivariat dibangun menggunakan variabel signifikan pada p = 0,1 dalam
analisis univariat. Sebuah model akhir dicapai dengan berurutan membuang istilah yang tidak
signifikan pada P = 0,05 dimulai dengan yang tertinggi dengan nilai-P. Kami menggunakan le
Cessie-van Houwelingen-copas-Hosmer tertimbang jumlah kuadrat uji goodness-of-fit untuk
menilai validitas model, seperti yang dianjurkan oleh Hosmer et al. 26 - 28 . Software Stata versi
10.0 (StataCorp) digunakan untuk analisis ini.
Empat variabel yang dieksplorasi sebagai faktor risiko untuk infeksi: usia, jenis kelamin, jenis
paparan dan ukuran rumah tangga. Untuk mempermudah interpretasi hasil, umur dan ukuran
rumah tangga dianalisis kategoris. Kategori didasarkan pada data penyebaran, empat kelompok
untuk usia di tahun (0-4, 5-17, 18-30, dan ≥ 31) dan empat kelompok untuk ukuran rumah tangga
(1-5, 6-10, 11-15 dan> 15 orang). Paparan didefinisikan sebagai apakah individu memiliki
langsung, tidak langsung atau tidak meyakinkan eksposur zoonosis ke sumber virus AI H5N1.
Eksposur zoonosis langsung dirujuk ke kasus yang ditangani unggas yang sakit atau mati,
menangani produk unggas seperti pupuk, atau yang memiliki kematian unggas di rumah.
Eksposur zoonosis tidak langsung disebut kasus di mana kematian unggas dilaporkan di

12. lingkungan, kasus di mana unggas yang sehat hadir di lingkungan dan kasus yang mengunjungi
pasar unggas hidup. Eksposur zoonosis meyakinkan mengacu pada kasus di mana tidak ada
sumber infeksi zoonosis dapat ditemukan meskipun penyelidikan.
Transmisi Model
Untuk menilai potensi penularan virus manusia, kami menggunakan model rumah tangga ukuran
akhir agar sesuai dengan parameter transmisi manusia dan zoonosis data wabah (ukuran rumah
tangga, jumlah kasus, anggota keluarga darah-terkait dengan kasus indeks) dengan cara yang
mirip dengan yang dijelaskan dalam van Boven et al. [29] . Pendekatan ini memungkinkan untuk
transmisi manusia dan zoonosis, dan memungkinkan perbandingan asumsi transmisi yang
berbeda. Kami menggunakan Informasi Akaike Kriteria disesuaikan untuk ukuran sampel yang
kecil (AIC C) untuk memilih model yang paling tepat. AIC dukungan C persen memberikan
probabilitas bahwa model adalah model terbaik dari mereka yang dianggap, tetapi tidak
menunjukkan seberapa baik suite model cocok dengan data [30] . Kami menggunakan
pendekatan berbasis simulasi untuk membandingkan data dengan masing-masing model prediksi,
yang memungkinkan kita untuk mengidentifikasi model-model yang berbeda secara signifikan (P
<0,05) dari data. Matlab (versi R2010b) digunakan untuk analisis ini. Hasil analisis awal
menunjukkan bahwa transmisi density-dependent [31] memberikan lebih cocok dengan data
daripada tergantung pada frekuensi transmisi [29] , dan bahwa asumsi tentang pembagian
periode menular tidak mempengaruhi hasil kami. Dengan demikian, analisis rinci kami
menggunakan model dengan masa penularan tetap dan transmisi density-dependent. Berdasarkan
asumsi ini, ukuran wabah akan bervariasi sesuai dengan populasi terpapar, dan kami menyajikan
hasil untuk populasi yang terkena ukuran lima (ukuran rumah tangga rata-rata dalam data).
Metode estimasi kami menghitung parameter kecocokan data klaster yang terdiri dari jumlah
individu terpapar, jumlah kasus indeks dan ukuran wabah akhir. Dalam analisis awal kami, kami
menggunakan semua individu yang terpapar selama empat jam atau lebih dalam rumah tangga
sebagai populasi terpapar. Dengan memperhatikan bukti mengenai penularan H5N1 ke kontak
darah-terkait [1] , [3] , kami juga dianggap sebagai analisis alternatif di mana populasi terpapar
dibatasi untuk semua saudara sedarah terkena selama empat jam atau lebih dalam rumah tangga .
Akhirnya, kami menguji sensitivitas hasil kami untuk masuknya rumah tangga yang data kontak
yang hilang, dengan memasukkan rumah tangga yang hilang ke dalam data, dengan asumsi
bahwa mereka memiliki 5 anggota rumah tangga (ukuran rumah tangga rata-rata dalam data) dan
4 darah kontak relatif (sekali lagi, median dalam data).
Ucapan Terima Kasih
Kami ingin mengucapkan terima kasih atas dukungan dari dinas kesehatan provinsi dan
kabupaten, Departemen Pertanian dan staf laboratorium dalam penyelidikan wabah dan
pengumpulan data. Kami berterima kasih kepada Alex Richard Masak untuk masukan pada
analisis statistik dalam penelitian ini.

13. Penulis Kontribusi
Disusun dan dirancang percobaan: Tya GS KG KL PMK INK. Melakukan percobaan: GS RK
WP M HS AB. Menganalisis data: GS AM ES VS KG. Kontribusi reagen / bahan / alat analisis:
HS VS ODS. Menulis kertas: GS Tya KG KL PMK.
Referensi