Dokumen tersebut berisi pernyataan dari calon mahasiswa UNY mengenai penghasilan orang tuanya sebesar Rp.___ per bulan beserta identitas diri dan orang tuanya. Calon mahasiswa akan menerima sanksi berupa pembatalan status mahasiswa jika pernyataan tersebut tidak benar.

1. PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap calon mahasiswa :
Alamat di Yogyakarta :
Alamat asal :
No. HP dan Email :
No. Pendaftaran :
Prodi/Fakultas :
Nama orang tua/wali :
Alamat :
No. HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penghasilan dari orang tua/wali (ayah dan ibu) calon
mahasiswa UNY sebesar Rp ……………., (…………………………………………………………….)
per bulan adalah benar sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Jika di kemudian hari ternyata tidak
benar, maka kami sanggup diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku (dibatalkan haknya sebagai
mahasiswa UNY Tahun Akademik 2013/2014).
Yogyakarta, …………………..2013
Mengetahui OrangTua/Wali yang membuat pernyataan,
( ) ( )
MATERAI
6.000