Bao cao viem phuc mac ruot thua

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
BÁO CÁO

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG


Nhóm 23, tình huống 4, nhi
DD10LT2DK2
DD10LT2DK2


NỘI DUNG

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
PHẦN II: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
PHẦN III: QUI TRÌNH CHĂM SÓC

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

1. Hành

chánh

2. Ngày giờ
nhập viện

PHẦN II

PHẦN III

• Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH MỸ NHUNGGiới: Nữ
• Ngày sinh: 30/01/2008
• Địa chỉ: Nhơn Trạch – Đồng Nai
• Họ và tên cha: HUỲNH VĂN ĐỨC
• Sinh năm: 1970
• Nghề nghiệp: Nông dân
• Họ và tên mẹ: NGUYỄN THỊ NHƯ
• Sinh năm: 1972
• Nghề nghiệp: Nội trợ

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

PHẦN III

1. Hành
chánh

2. Ngày giờ

nhập viện

8 giờ 15, ngày 10/01/2014

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

Lý do
vào viện
3.

PHẦN II

PHẦN III

Đau bụng ngày thứ ba của bệnh

4. Chẩn
đoán

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

3. Lý do
vào viện

PHẦN II

PHẦN III

• Tại phòng khám:
Viêm Phúc Mạc Ruột Thừa
• Tại khoa ngoại tổng hợp:
Viêm Ruột Thừa

4. Chẩn

đoán

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

5. Bệnh

sử

PHẦN II

PHẦN III

• Đau bụng
• Nôn ói
• Thuốc uống không giảm

6. Tiền sử

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

5. Bệnh sử

PHẦN II

PHẦN III

• Cá nhân: Bình thường
• Quá trình sinh trưởng : đẻ non, 2,5kg
• Phát triển về tinh thần vận động: Bình
thường
• Được tiêm chủng đầy đủ
• Gia đình: Bình thường

6. Tiền

sử

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

7.

Hướng
điều trị

PHẦN II

PHẦN III

• Ngoại khoa kết hợp nội khoa

8. Tình
trạng hiện
tại

DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

7. Hướng
điều trị

8. Tình

trạng
hiện tại

PHẦN II

PHẦN III

• 8h30 ngày 11/01/2014
• Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Tổng trạng: 12.43
• Da niêm – Môi – lưỡi
• Dấu hiệu sinh tồn: 102l/phút - 26l/phút - 370C
• Tiêu hóa:
 Bụng mềm ấn đau nhẹ ¼ bụng dưới phải, đề kháng (-),
đau vết mổ.
 Ăn uống: Chưa ăn uống được, truyền tĩnh mạch
 Dẫn lưu: Ổ bụng ra dịch vàng
 Tiêu : Bé chưa trung tiện được.
 Tiểu: Bé tiểu qua sonde khoảng 1200ml/24h,màu vàng
• Ngủ nghỉ: 6h/ngày.
DD10LT2DK2

PHẦN I: THU
THẬP DỮ KIỆN

PHẦN II

PHẦN III

• Cấp II
9. Phân

cấp điều
dưỡng

DD10LT2DK2

PHẦN I

PHẦN II: CHẨN ĐOÁN - CAN THIỆP

PHẦN III

A)TRƯỚC MẮT
CHẨN
ĐOÁN

CAN
THIỆP

• Hạn chế vận động do đau nơi vết mổ
• Ngủ ít (6h/ngày)
• Dinh dưỡng kém do chế độ bệnh lý
• Nguy cơ chảy máu vết mổ
• Nguy cơ nhiễm trùng vết mỗ và chân ống dẫn lưu
• Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu
• Gia đình của bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

B) LÂU DÀI
CHẨN
ĐOÁN

• Nguy cơ dính tắc ruột sau phẩu thuật

CAN
THIỆP

DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

1) Hạn chế vận động do đau vết mổ
CHẨN
ĐOÁN

CAN
THIỆP

• Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế giảm
đau

• Xoay trở nhẹ nhàng
• Thực hiện thuốc giảm đau

• Theo dõi cơn đau
DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

2) Ngủ ít (6 giờ / ngày)
CHẨN
ĐOÁN

• Hạn chế giờ thăm bệnh
• Tránh cử động bất thình lình

CAN
THIỆP

• Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ

DD10LT2DK2

PHẦN I

CHẨN
ĐOÁN

CAN
THIỆP


PHẦN III

3) Dinh dưỡng kém do chế độ ăn bệnh lý
• Theo dõi lượng nước xuất nhập
• Thực hiện truyền dịch
• Cho bệnh nhân ăn khi có chỉ định
• Theo dõi cân nặng, dấu hiệu mất nước
• Theo dõi ion đồ
DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

4) Nguy cơ chảy máu vết mổ
CHẨN
ĐOÁN

• Đánh giá số lượng mất máu
• Dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu

CAN
THIỆP

• Báo bác sĩ khâu vết thương lại

DD10LT2DK2

PHẦN I

CHẨN
ĐOÁN

CAN
THIỆP


PHẦN III

5) Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chân ống
dẫn lưu
• Thay băng vết mổ khi thấm dịch
• Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng về
bên có dẫn lưu
• Túi dẫn lưu treo phía dưới cách 60cm
• Hướng dẫn thân nhân quan sát các dấu
hiệu bất thường
• Dẫn lưu được rút đúng ngày
• Hướng dẫn bệnh nhân giữ vết mổ khi ho
DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

6) Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
CHẨN
ĐOÁN

• Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ
• Thực hiện đúng kỹ thuật vô trùng

CAN
THIỆP

• Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh răng
miệng

DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

7) Gia đình bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh
CHẨN
ĐOÁN

• Hướng dẫn người nhà bệnh nhân theo dõi
các dấu hiệu bất thường: Sốt, đau bụng…

CAN
THIỆP

• Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn
cho phép
• Động viên an ủi giúp bệnh nhân và thân
nhân an tâm tin tưởng vào nhân viên y tế
DD10LT2DK2

PHẦN I


PHẦN III

8) Nguy cơ tắc ruột sau phẩu thuật
CHẨN
ĐOÁN

CAN
THIỆP

• Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân tập
vận động sớm khi có thể

• Hướng dẫn người nhà nhận biết các dấu
hiệu bất thường (sốt cao, nôn ói…)
• Khi phát hiện bất thường phải đến ngay cơ
sở y tế gần nhất để được khám và điều trị
DD10LT2DK2

PHẦN II

PHẦN III: QUI TRINH CHĂM SÓC

DD10LT2DK2

Bao cao viem phuc mac ruot thua

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Bao cao viem phuc mac ruot thua

Similar to Bao cao viem phuc mac ruot thua (9)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Bao cao viem phuc mac ruot thua