LPJ BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMDES DI JATENG TAHUN 2014
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
1. BUPATI PURBALINGGA
PERATURAN BUPATI PURBALINGGA
NOMOR 74 TAHUN 2006
TENTANG
BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PURBALINGGA,
Menimbang : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan
pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal
27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang
diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan
Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran
pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389) ;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4548) ;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006
(Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006)
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa;
2. MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI PURBALINGGA TENTANG BENTUK DAN
SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI
KABUPATEN PURBALINGGA.
Pasal 1
Dengan Peraturan ini ditetapkan Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi
Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga.
Pasal 2
Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di
Kabupaten Purbalingga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1adalah :
a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
terdiri dari :
1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara;
2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar Pemilih Tambahan;
3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap.
b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II yang terdiri dari :
1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945,
Negara Kesatuan RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi
Terlarang;
3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling
Lama 10 (sepuluh) Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan;
5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh
Masyarakat Desanya;
6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya
Selama menjadi Kepala Desa;
7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa;
8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di
Desa Lain.
c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III yang terdiri dari :
1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa;
2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Di Tempat Pemungutan Suara;
3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara;
4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala
Desa;
5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;
6) Model C4 - CKD : Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi
Jenis Dokumen, Penghitungan Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan
Pemungutan Suara;
7) Model C5 - CKD : Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara;
8) Model C6 - CKD : Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara;
9) Model C7 - CKD : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pemungutan
Suara;
d. Bentuk Surat Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.
3. Pasal 3
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, Peraturan ini diundangkan dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Purbalingga.
Disahkan di Purbalingga
pada tanggal 28 September 2006
BUPATI PURBALINGGA,
ttd
TRIYONO BUDI SASONGKO
Diundangkan di Purbalingga
pada tanggal 28 September 2006
Sekretaris Daerah,
ttd.
Drs. SUBENO, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 010 106 492
BERITA DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2006 NOMOR 74.
4. Model B1 - CKD
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
5. Model B2 - CKD
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK
PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG
BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
DINYATAKAN TERLARANG
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala
Desa Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah serta tidak
pernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan ketentuan
perundang-undangan dinyatakan terlarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
6. Model B3 - CKD
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Pendidikan terakhir : ..................................................................
f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan
sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf e Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
7. Model B4 - CKD
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA
10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya
belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh)
tahun atau selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf i Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
Nomor Register : ...........................
Tanggal : ...........................
Mengetahui :
CAMAT ..................................
..................................
Pangkat
NIP. .
8. Model B5 - CKD
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT
DI DESANYA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala
Desa telah mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat di desanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf k Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
9. Model B6 - CKD
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA
SELAMA MENJADI KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala
Desa apabila terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa sanggup
bertempat tinggal di desanya selama menjadi Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf m Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
10. Model B7 - CKD
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA
Yang bertanda di bawah ini :
1. Nama : ..................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
3. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Agama : ..................................................................
6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)
b. nama istri / suami *) 1) .......................*)
2) .......................*)
3) .......................*)
*) Catatan : cerai / meninggal
c. jumlah anak .................................orang
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Riwayat pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
9. Pengalaman organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-lain : ..................................................................
..................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf n Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
11. Model B8 - CKD
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN
Yang bertanda di bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala
Desa tidak dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf o Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
materai
........................................
Nomor Register : ...........................
Tanggal : ...........................
Mengetahui :
CAMAT ..................................
..................................
Pangkat
NIP. .
12. SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,
menerangkan bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun
.............. tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena
melakukan perbuatan pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf g Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri
................................
Cap
........................................
13. SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA
Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,
menerangkan bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun
.............. tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf h Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Ketua Pengadilan Negeri
................................
Cap
........................................
14. SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA
Kepala Kepolisian ..........................................., menerangkan
bawah ini :
a. Nama : ..................................................................
b. Jenis kelamin : ..................................................................
c. Pekerjaan : ..................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................
e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa ..............................
tersebut tidak pernah melakukan perbuatan tercela.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf l Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Kepala Kepolisian
................................
Cap
........................................
15. Model AB1 - CKD
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN ..........................
DESA ...........................
Jalan ............................. Nomor .... Telp. .
.......................................
..........................,.................... 2011
Nomor : Kepada Yth.:
Sifat : Segera. Bapak Bupati Purbalingga
Lampiran : Melalui :
Perihal : Permintaan Cuti Kepala Desa Bapak Camat ............................
.................... untuk melakukan Di
Pencalonan Pemilihan Kepala .......................................
Desa ........................................
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7
Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
pemberhentian Kepala Desa, dengan hormat kami sampaikan permintaan
cuti Kepala Desa .............................................. untuk melakukan pencalonan
pemilihan Kepala Desa ........................................ tahun 2006.
Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Sebagai pertimbangan Bapak Bupati terlampir kami sampaikan :
1. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa;
2. Jadwal pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
Demikian untuk menjadikan periksa.
KEPALA DESA ........................
...........................................
16. Model A1 - CKD
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : PURBALINGGA
Halaman : .......... (..................................)
Status Jenis Kelamin
Nomor Nomor Induk Umur/Usia
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr
(B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17. Model A1 - CKD
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : PURBALINGGA
Halaman : .......... (..................................)
Status Jenis Kelamin
Nomor Nomor Induk Umur/Usia
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr
(B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
......................................................, ................................................ 2006
Disahkan di .......................................
pada tanggal .....................................
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama Tanda tangan
Catatan :
Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..)
B = Belum nikah
S = Sudah nikah
P = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..)
Jenis Kelamin :
Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..)
Pr = Perempuan
1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
18. Model A2 - CKD
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : PURBALINGGA
Halaman : .......... (..................................)
Status Jenis Kelamin
Nomor Nomor Induk Umur/Usia
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr
(B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19. Model A2 - CKD
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : PURBALINGGA
Halaman : .......... (..................................)
Status Jenis Kelamin
Nomor Nomor Induk Umur/Usia
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr
(B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
......................................................, ................................................ 2006
Disahkan di .......................................
pada tanggal .....................................
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama Tanda tangan
Catatan :
Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..)
B = Belum nikah
S = Sudah nikah
P = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..)
Jenis Kelamin :
Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..)
Pr = Perempuan
1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
20. Model A3 - CKD
DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : PURBALINGGA
Halaman : .......... (..................................)
Status Jenis Kelamin
Nomor Nomor Induk Umur/Usia
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr
(B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21. Model A3 - CKD
DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : PURBALINGGA
Halaman : .......... (..................................)
Status Jenis Kelamin
Nomor Nomor Induk Umur/Usia
Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)
Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr
(B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
......................................................, ................................................ 2006
Disahkan di .......................................
pada tanggal .....................................
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama Tanda tangan
Catatan :
Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..)
B = Belum nikah
S = Sudah nikah
P = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..)
Jenis Kelamin :
Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..)
Pr = Perempuan
1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
22. Model C - CKD
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ............................. KECAMATAN .............................
Sekretariat : Jalan ...................... Nomor : .............. Telp. ............
................................... (Kode Pos ...........)
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ............................
tahun Dua ribu ..................................... , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ..................................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
2. ..................................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
3. ..................................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
4. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
5. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
6. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
7. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa
............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
.................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana dimaksud
dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7
Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan. Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Calon Kepala Desa, Saksi dari
Calon Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, dan warga
masyarakat, bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (pukul 06.00 s/d 08.00 WIB)
1. Pemeriksaan Tempat Pemungutan Suara, pemasangan tanda gambar
untuk pemungutan suara, meletakkan bilik suara dan kotak suara
sesuai dengan tempat yang telah ditentukan;
2. Menempatkan Calon Kepala Desa secara bersama-sama di panggung
Tempat Pemungutan Suara;
3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki Tempat Pemungutan Suara,
sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan
4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandaat dari Calon Kepala
Desa.
B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (pukul 08.00 s/d 14.00 WIB atau sesuai
kesepakatan Calon Kepala Desa)
1. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa membuka Rapat
Pemungutan Suara pada pukul 08.00 WIB;
2. Pembukaan kotak suara, pengeluara isi kotak suara, pengidentifikasian
jenis dokumen dan peralatan;
3. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah
yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap; dan
4. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa memberikan
penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara
kepada pemilih yang hadir.
C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
23. Model C - CKD
D. Pada pukul 14.00 WIB atau berdasarkan kesepakatan para Calon Kepala
Desa bahwa Rapat Pemungutan Suara dapat ditutup, maka Ketua Panitia
Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan rapat pemungutan
suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s/d ....................)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua Panitia
Pelaksana Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara
dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih
tetap;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai,
surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru
dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan
3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa
di tempat pemungutan suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara
Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa, melakukan kegiatan sebagai
berikut :
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah
surat suara yang digunakan oleh pemilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-
masing Calon Kepala Desa; dan
3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.
III. Lampiran-lampiran
A. Berita Acara :
1. Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara
untuk Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara;
2. Sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Desa di tempat
pemungutan suara;
3. Hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat
pemungutan suara;
4. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan
dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan di
tempat pemungutan suara;
5. Catatan, pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis
dokumen, dan penghitungan jumlah setiap dokumen untuk
pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di tempat
pemungutan suara;
6. Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di tempat
pemungutan suara.
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita
Acara dan dikirim ke Badan Permusyawaratan Desa :
1. Surat pemberitahuan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala
Desa;
2. Surat pernyataan pendamping pemilih;
3. Surat pengantar / tanda terima.
V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran
A. Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat
pemungutan suara beserta lampirannya dibuat 3 (tiga) rangkap :
1. 1 (satu) rangkap untuk Badan Permusyawaratan Desa;
2. 1 (satu) rangkap untuk Camat; dan
3. 1 (satu) rangkap untuk Bupati melalui Camat.
24. Model C - CKD
B. Sertifikat hasil penghitungan suara Permilihan Kepala Desa di tempat
pemungutan suara, selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua)
rangkap untuk :
1. Pengumuman di tempat pemungutan suara;
2. Arsip Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa ..................... Tahun 20..... di Tempat Pemungutan Suara
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku
dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
No. Jabatan Nama Tanda tangan
1 Ketua ................................................. (.................................)
2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)
3 Sekretaris ................................................. (.................................)
4 Anggota ................................................. (.................................)
5 Anggota ................................................. (.................................)
6 Anggota ................................................. (.................................)
7 Anggota ................................................. (.................................)
CALON KEPALA DESA
No. Nama Tanda Gambar Tanda tangan
1 ............................................... ........................... (.................................)
2 ............................................... ........................... (.................................)
3 ............................................... ........................... (.................................)
4 ............................................... ........................... (.................................)
5 ............................................... ........................... (.................................)
6 ............................................... ........................... (.................................)
7 ............................................... ........................... (.................................)
SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA
No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan
1 ................................... ....................................... (.................................)
2 ................................... ....................................... (.................................)
3 ................................... ....................................... (.................................)
4 ................................... ....................................... (.................................)
5 ................................... ....................................... (.................................)
6 ................................... ....................................... (.................................)
7 ................................... ....................................... (.................................)
25. Model C1 - CKD
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................
Desa : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : Purbalingga
A. Data Pemilih
Keterangan
No. Uraian Jumlah
Laki-laki Perempuan
(3+4)
1 2 3 4 5
1 Jumlah pemilih dalam salinan daftar
pemilih tetap.
2 Jumlah pemilih yang menggunakan hak
pilih berdasarkan salinan daftar pemilih
tetap.
3 Jumlah pemilih yang tidak
menggunakan hak pilih.
B. Penerimaan dan penggunaan surat suara
No. Uraian Jumlah
1 2 3
1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)
2 Surat suara tambahan yang diterima
3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena
rusak atau keliru coblos
4 Surat suara yang tidak terpakai
5 Surat suara yang terpakai
C. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sah
No. Uraian Jumlah
1 2 3
1 Sarat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa
2 Jumlah suara tidak sah
Jumlah (angka 1 + 2)
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
K e t u a,
...........................................
26. Model C2 - CKD
SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
UNTUK CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................
Desa : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : Purbalingga
A. Suara Sah
No. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan suara Calon Kepala Desa
1 2 3
1 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
2 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
3 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
4 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
5 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
6 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
7 Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
B. Suara Tidak Sah
No. U r a i an Jumlah Suara Tidak Sah
1 2 3
1 Suara tidak sah Tulis dengan angka : ....................
Tulis dengan huruf : ....................
......................................................
Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom (3),
dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar
diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala
Desa.
27. Model C2 - CKD
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
No. Jabatan Nama Tanda tangan
1 Ketua ................................................. (.................................)
2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)
3 Sekretaris ................................................. (.................................)
4 Anggota ................................................. (.................................)
5 Anggota ................................................. (.................................)
6 Anggota ................................................. (.................................)
7 Anggota ................................................. (.................................)
CALON KEPALA DESA
No. Nama Tanda Gambar Tanda tangan
1 ............................................... ........................... (.................................)
2 ............................................... ........................... (.................................)
3 ............................................... ........................... (.................................)
4 ............................................... ........................... (.................................)
5 ............................................... ........................... (.................................)
6 ............................................... ........................... (.................................)
7 ............................................... ........................... (.................................)
SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA
No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan
1 ................................... ....................................... (.................................)
2 ................................... ....................................... (.................................)
3 ................................... ....................................... (.................................)
4 ................................... ....................................... (.................................)
5 ................................... ....................................... (.................................)
6 ................................... ....................................... (.................................)
7 ................................... ....................................... (.................................)
28. Model C2 - CKD
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ...................................................................................
Desa : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten : Purbalingga
A. Suara Sah
Nama Calon Perolehan Suara Calon Kepala Desa Jumlah
No.
Kepala Desa (Rincian) Tiap Baris
1 2 3 4
1
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
2
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
3
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
4
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
5
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
6
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
7
Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa
Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
29. Model C2 - CKD
B. Suara Tidak Sah
Uraian Perolehan Suara Calon Kepala Desa Jumlah
No.
(Rincian) Tiap Baris
1 2 3 4
1 Suara Tidak Sah
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah
Catatan : 1. Pada kolom (3) ditulis ”tally” ( ) tiap kolom.
2. Pada kolom (4) ditulis angka.
3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom (4) dicoret salah,
kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia
Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
4. Apabila Calon Kepala Desa lebih dari 7 (tujuh), kolom agar disesuaikan.
..............................., ................................ 20.....
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
SEKSI PEMUNGUTAN SUARA,
No. Jabatan Nama Tanda tangan
1 Ketua ..................................................... (....................................)
2 Sekretaris ..................................................... (....................................)
3 Anggota ..................................................... (....................................)
30. Model C3 - CKD
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS
YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................
Desa : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten : Purbalingga
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :
Nomor dan Tanda
No. Nama Saksi Gambar serta Nama Isi Keberatan
Calon Kepala Desa
1 2 3 4
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
..... ................................. ............................... .............................................
31. Model C3 - CKD
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap
jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat.
32. Model C4 - CKD
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,
PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN,
PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Perlengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara :
No. Uraian Keterangan
1 2 3
1 Surat suara pemilihan Kepala Desa ............................ lembar
2 Formulir Seri C ............................ set
3 Sampul ............................ lembar
4 Alat pencoblos dan alas pencoblosan ............................ set
5 Segel pemilihan Kepala Desa ............................ lembar
6 Lem/perekat ............................ buah
7 Kantong plastik ............................ buah
8 Karet pengikat surat suara ............................ buah
9 Spidol ............................ buah
10 Tanda khusus/tinta ............................ buah
11 Ballpoint ............................ buah
...................................., ............................ 20....
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
K e t u a,
...........................................
33. Model C5 - CKD
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ...................... tanggal ...................... bulan ........................
tahun Dua ribu ..............................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ............................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
2. ............................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
3. ............................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
4. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
5. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
6. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
7. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa
............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
.................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana
dimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan.
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dalam pemungutan suara dan
penghitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................
Desa : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : Purbalingga
Telah menggunakan surat suara pemilihan Kepala Desa ......................................
tahun 20.... cadangan sebanyak ............... (.........................................................)
lembar untuk pengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat
suara yang rusak.
PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA
K e t u a,
...........................................
34. Model C6 - CKD
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
35. Model C7 - CKD
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20....
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
ATAS PERMINTAAN PEMILIH :
Nama : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam
memberikan suara Pemilihan Kepala Desa .............................. tahun 20.... dan
bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia
menerima segala tuntutan hukum.
..........................................
Yang membuat pernyataan,
......................................
