1. เอกสารหมายเลข 1
แบบคําขอกูสงธนาคารออมสินสาขา…................................
แบบคําขอกูและรับรองสิทธิ สินเชื่อ…………………………………..…………….
1. ขอมูลผูกู (เพื่อประโยชนของทาน กรุณากรอกขอมูลใหครบถวนตามความเปนจริง)
1.1 ขาพเจาชื่อ.............……………………….…………………เปนสมาชิก ช.พ.ค. สังกัดสํานักงาน สกสค. จังหวัด…………………
เลขประจําตัวประชาชน
เลขประจําตัวสมาชิก ช.พ.ค.............................. อายุการเปนสมาชิก ช.พ.ค. ...............ป..............เดือน
1.2 สถานภาพ โสด สมรส หยา หมาย
ชื่อคูสมรส ………………………………………….………….…………………จํานวนบุตร ................... คน
1.3 อาชีพปจจุบัน ขาราชการครู บุคลากรทางการศึกษา
ขาราชการประจํา ขาราชการบํานาญ ครู/อาจารย สถานศึกษาเอกชน (ในระบบ)
ลูกจางประจํา ผูปฏิบัติงานดานการศึกษา สมาชิก ช.พ.ค. (ไมมีหนวยหักเงินเดือน)
อื่น ๆ ………………………………………………………………………………........................................
- สถานที่ทํางาน หนวยงาน / สถานศึกษา . .…….…………………….…..……อําเภอ/เขต.………..…………จังหวัด….…………………..….
ตําแหนง…………………………..……………………สังกัด…………………......................….………โทรศัพทที่ทํางาน…..………………..….…………
- ที่อยูตามทะเบียนบาน บานเลขที่……………..ถนน…………………………..………….ตําบล/แขวง.…………………..…………..………..…..
อําเภอ/เขต….……....……………..…จังหวัด……..………………………โทรศัพทบาน.………………….… โทรศัพทเคลื่อนที่……………………….
- ที่อยูปจจุบัน บานเลขที………….....................ถนน……………….…...……………….ตําบล/แขวง.…………………..……………………..…..
่
อําเภอ/เขต….……....………...…..…จังหวัด……………………..………โทรศัพทบาน.………………….… โทรศัพทเคลื่อนที่……………………….
1.4 สถานที่สะดวกในการติดตอ สถานทีทํางาน่ ที่อยูตามทะเบียนบาน ที่อยูปจจุบัน
1.5 ชําระเงินคาสงเคราะหรายศพ ช.พ.ค. ผานหนวยจายเงินเดือน  สพป....................... เขต......  สพม. เขต............
 สังกัดหนวยงาน....................................  สถานศึกษา................................  ชําระตรง สํานักงาน สกสค. จังหวัด
1.6 ขาพเจา
ไมเคยกูเงิน ช.พ.ค. มีภาระหนี้สินเงินกู ช.พ.ค. กับ ธนาคารกรุงไทย วงเงินกู.....................................บาท
มีภาระหนี้สินเงินกูโครงการ ช.พ.ค. กับ ธนาคารออมสิน โครงการที่.............. วงเงินกู.....................................บาท
มีภาระหนี้สินเงินกูโครงการ ช.พ.ส. กับ ธนาคารออมสิน วงเงินกู.....................................บาท
มีภาระหนี้สินเงินกูโครงการสินเชื่อเพื่อพัฒนาชีวิตครู กับธนาคารออมสิน วงเงินกู......................................บาท
2. จํานวนเงินที่ขอกูครั้งนี้ .……….……..………………..บาท (……………………….………..……….………………………)
3. วัตถุประสงคการกูเพื่อ ……....………………………………………….………….…………..……………….…..…………………
4. ขอมูลผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ณ วันที่ยื่นคําขอกูเงิน ซึ่งตรงกับการระบุผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว
ที่ไดทําการระบุไวกับสํานักงาน ช.พ.ค. / สํานักงาน สกสค. จังหวัด ขาพเจาขอแจงชื่อผูมีสทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ิ
มีจํานวน................คน ดังนี้
4.1 ชื่อ – สกุล ...............................................................................วัน / เดือน /ป เกิด .........………..................... อายุ .…...... ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - ความสัมพันธ .......................…............
สถานที่ในการติดตอ คือ.......………………………………….………………………….....................................
…………………….…….…………………..………โทรศัพท.……………………โทรศัพทเคลื่อนที………………… ่
4.2 ชื่อ – สกุล ...............................................................................วัน / เดือน /ป เกิด .........………..................... อายุ .…...... ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - ความสัมพันธ .......................…............
สถานที่ในการติดตอ คือ.......………………………………….………………………….....................................
…………………….…….…………………..………โทรศัพท.…………………… โทรศัพทเคลื่อนที………………… ่

2. -2-
4.3 ชื่อ – สกุล ...................................................................................วัน / เดือน /ป เกิด .........………..................... อายุ .…...... ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - ความสัมพันธ ................................…............
สถานที่ในการติดตอ คือ.......…………….………………………….…………………………........................................................................
…………………….…….…………………..………โทรศัพท.…………………… โทรศัพทเคลื่อนที…………….………… ่
กรณีระบุชื่อผูมีสิทธิรบเงินสงเคราะหครอบครัวมากกวานี้ ใหบันทึกรายละเอียดของผูมีสทธิรับเงินฯ หลังแบบคําขอกูเพิ่มเติม)
ั ิ
5. หลักประกันในการกูเงิน
หนังสือยินยอมใหหักเงินการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลาการทางการศึกษา
บุคคลค้ําประกัน รายละเอียดดังนี้
5.1 ผูค้ําประกันคนที่ 1 ชื่อ – สกุล ...........................................................วัน / เดือน /ป เกิด ...............................อายุ ……… ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - อายุงาน ……........ ป เงินเดือน …….......….… บาท
สถานทีทํางาน .................…….……..…………ตําบล/แขวง…….……..….……อําเภอ/เขต.................................จังหวัด........................
่
ตําแหนง……………………………...……..…วิทยฐานะ....................................โทรศัพทที่ทํางาน.…………………………………….
ที่อยูปจจุบนที่ติดตอได บานเลขที่...…..………ตําบล/แขวง…….……….………อําเภอ/เขต................................จังหวัด.........................
ั
โทรศัพทบาน.………………………… โทรศัพทเคลื่อนที…………..…………. ่
5.2 ผูค้ําประกันคนที่ 2 ชื่อ – สกุล ..........................................................วัน / เดือน /ป เกิด ...............................อายุ ……… ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - อายุงาน ……........ ป เงินเดือน ……………..… บาท
สถานทีทํางาน .................…….……..…………ตําบล/แขวง…….……..….……อําเภอ/เขต.................................จังหวัด........................
่
ตําแหนง……………………………...……..…วิทยฐานะ....................................โทรศัพทที่ทํางาน.…………………………………….
ที่อยูปจจุบนที่ติดตอได บานเลขที่...…..………ตําบล/แขวง…….……….………อําเภอ/เขต................................จังหวัด.........................
ั
โทรศัพทบาน.………………………… โทรศัพทเคลื่อนที…………..…………. ่
5.3 ผูค้ําประกันคนที่ 3 ชื่อ – สกุล ...........................................................วัน / เดือน /ป เกิด ...............................อายุ ……… ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - อายุงาน ……........ ป เงินเดือน ……………..… บาท
สถานทีทํางาน .................…….……..…………ตําบล/แขวง…….……..….……อําเภอ/เขต.................................จังหวัด........................
่
ตําแหนง……………………………...……..…วิทยฐานะ....................................โทรศัพทที่ทํางาน.…………………………………….
ที่อยูปจจุบนที่ติดตอได บานเลขที่...…..………ตําบล/แขวง…….……….………อําเภอ/เขต................................จังหวัด.........................
ั
โทรศัพทบาน.………………………… โทรศัพทเคลื่อนที…………..…………. ่
5.4 ผูค้ําประกันคนที่ 4 ชื่อ – สกุล ............................................................วัน / เดือน /ป เกิด ...............................อายุ ……… ป
เลขประจําตัวประชาชน - - - - อายุงาน ……........ ป เงินเดือน ……………..… บาท
สถานทีทํางาน .................…….……..…………ตําบล/แขวง…….……..….……อําเภอ/เขต.................................จังหวัด........................
่
ตําแหนง……………………………...……..…วิทยฐานะ....................................โทรศัพทที่ทํางาน.…………………………………….
ที่อยูปจจุบนที่ติดตอได บานเลขที่...…..………ตําบล/แขวง…….……….………อําเภอ/เขต................................จังหวัด.........................
ั
โทรศัพทบาน.………………………… โทรศัพทเคลื่อนที…………..…………. ่
กรณีมีผูค้ําประกันมากกวานี้ใหบันทึกรายละเอียดของผูค้ําประกันหลังแบบคําขอกูเพิ่มเติม

3. -3-
หลักทรัพยค้ําประกัน รายละเอียดดังนี้
- โฉนดที่ดน/โฉนดตราจอง/น.ส.3/น.ส.3ก/น.ส.3ข/หองชุดเลขที่ .................. เนื้อที่ ........ไร...….....งาน ...............ตรว. / ตรม.
ิ
ที่ตั้ง ………………………..…………………….…………………………………….…………………………………………….
ราคาประเมินกรมที่ดน……………………………….……… บาท (………….……………………………….……………..บาท)
ิ
- อาคาร / สิ่งปลูกสราง……..................เลขที่ ........................หมูที่............ตําบล...............…….......อําเภอ................................
จังหวัด .......................................…..ราคาประเมิน…………..……….……… บาท (…..……….……………….………...…..บาท)
- สลากออมสิน งวดที.่ ..............หมายเลข.....…….…………………………….… ถึง .………………………………….…….
- สมุดเงินฝากธนาคารออมสินสาขา.............................................................จํานวนเงินคงเหลือ..................................................
6. การทําประกันโครงการประกันอุบัติเหตุและสุขภาพสินเชือปลอดภัย ่
การกูเดิม
เคยทําประกันสินเชื่อ ช.พ.ค.โครงการ 5 จํานวนทุนประกัน........................บาท ชําระเบี้ยประกัน.........................บาท
( ) ไมเวนคืนกรมธรรม ( ) เวนคืนกรมธรรมแลว
ไมเคยทําประกันสินเชื่อ ช.พ.ค. โครงการ 5 จํานวนเงินกู ................................บาท
เคยทําประกันสินเชื่อ ช.พ.ค.โครงการ 6 จํานวนทุนประกัน........................บาท ชําระเบี้ยประกัน.........................บาท
( ) ไมเวนคืนกรมธรรม ( ) เวนคืนกรมธรรมแลว
ไมเคยทําประกันสินเชื่อ ช.พ.ค. โครงการ 6 จํานวนเงินกู ................................บาท
การกูครั้งนี้
ประสงคทําประกัน จํานวนทุนประกัน........................บาท ชําระเบี้ยประกัน.........................บาท
ไมประสงคทําประกัน จํานวนเงินกู ................................บาท
7. วิธีการชําระหนี้เงินกู
หักจากเงินเดือนผูกู ณ หนวยจายเงินเดือนตนสังกัด ...............................................……..…...................................................
หักจากเงินเดือน ณ หนวยจายเงินเดือนตนสังกัดของผูค้ําประกัน/ทายาทตามกฎหมาย.................................................
(ขอมูลหนวยจายเงินเดือน ตามขอ 1.5 สําหรับทายาทตามกฎหมายตองมีหนวยจายเงินเดือนอยูในจังหวัดเดียวกับผูกู)
ทั้งนี้ ขาพเจายินยอมใหธนาคารออมสิน ตรวจสอบและเปดเผยขอมูลเครดิต ขอมูลสวนตัว และหรือขอมูลอื่นใดเกี่ยวกับ
สินเชื่อที่ขาพเจามีอยูใหกับธนาคารหรือสถาบันการเงินตาง ๆ หรือนิติบุคคลอื่นที่ไดรับอนุญาตตามกฎหมายใหประกอบธุรกิจ
ขอมูลเครดิต ซึ่งการตรวจสอบและหรือเปดเผยขอมูลดังกลาวตองเปนไปตามวัตถุประสงคของการใหขอมูลตามที่กําหนด
ในกฎหมายวาดวยการประกอบธุรกิจขอมูลเครดิต รวมถึงสํานักงานคณะกรรมการ สกสค. โดยขาพเจาจะไมยกเลิกเพิกถอน
ความยินยอมดังกลาวนี้แตอยางใด
และกรณีท่ีขาพเจาตกลงใจทําประกันชีวิตหรือประกันภัยอุบัติเหตุเพื่อประกันสินเชื่อ ขาพเจายินยอมชําระคาเบี้ย
ประกัน และหากธนาคารออมสินไดชําระคาเบี้ยประกันดังกลาวแทนขาพเจาแลว ขาพเจายินยอมชําระคาเบี้ยประกัน
ดังกลาวพรอมดอกเบี้ยในอัตราเดียวกับดอกเบี้ยเงินกูใหแกธนาคารออมสิน ทั้งนี้ สุดแตธนาคารออมสินจะเห็นสมควร

4. -4-
ขอมูลอายุราชการ หรือจํานวนปในการปฏิบัตหนาที่ที่เหลือ ของสมาชิก ช.พ.ค. ผูกู
ิ
(ผูกรอกขอมูลคือ ขาราชการ / พนักงานเทศบาล / พนักงานสวนตําบล / ลูกจางประจํา)
1. ชื่อ......................................................................ชื่อสกุล.....................................................................................
เกิดวันที่...............เดือน......................................พ.ศ..............................ปจจุบันอายุ..................ป ...........เดือน
2. - เกษียณอายุราชการ / อายุการปฏิบัติงานป พ.ศ. .................................
- คงเหลืออายุราชการ / อายุการปฏิบติงาน. จํานวน...................ป
ั
หมายเหตุ พนักงานเทศบาล หมายถึง พนักงานครูเทศบาลและพนักงานทีสังกัดกองการศึกษา ่
พนักงานสวนตําบล หมายถึง พนักงานที่สงกัดกองการศึกษา ั
ขอมูลรายไดและรายไดคงเหลือของสมาชิก ช.พ.ค. ผูกู
1. รายไดประจําเดือน เดือนสุดทาย
1.1 อัตราเงินเดือน / เงินบํานาญ ที่รบปจจุบัน
ั จํานวน ........................... บาท
1.2 เงินวิทยฐานะ จํานวน ........................... บาท
1.3 เงินเพิ่มพิเศษ /คาครองชีพที่ทางราชการ /หนวยงาน จํานวน ........................... บาท
จายใหเปนประจําทุกเดือน (ยกเวนคาเชาบาน)
รวม เปนเงิน ........................... บาท
2. เงินคงเหลือตามสลิปเงินเดือน เปนเงิน ........................... บาท
3. กันเงิน 20 % ของรายไดประจําเดือน ตามขอ 1 เปนเงิน ........................... บาท
4. คงเหลือเงินรายไดสุทธิ จากขอ 2. ลบดวย ขอ 3. เปนเงิน ........................... บาท
บวก (1) เงินงวดที่ชําระหนีโครงการ ช.พค. โครงการที่........
้ เปนเงิน ........................... บาท
(2) เงินงวดที่ชําระหนีโครงการ ช.พ.ส.
้ เปนเงิน ........................... บาท
(3) เงินงวดที่ชําระหนีโครงการวิทยฐานะ
้ เปนเงิน ........................... บาท
(4) เงินงวดที่ชําระหนีโครงการสินเชื่อเพื่อพัฒนาชีวิตครู
้ เปนเงิน ........................... บาท
(5) เงินงวดที่สงชําระสถาบันการเงินและตองการใหหักกลบลบหนี้ ดังนี้
(5.1) .................................................... เปนเงิน ........................... บาท
(5.2) .................................................... เปนเงิน ........................... บาท
รวมเงินรายไดตาม ขอ 4. บวกดวยเงิน (1) ถึง (4) ถามี เปนเงิน ........................ บาท
ขาพเจาขอรับรองวาขอความขางตนนี้เปนความจริงทุกประการ
(ลงชื่อ) ………………………………………… ผูขอกู
(………………………………………..)
วันที….……./..….………/…..……....
่
คําเตือน : การแจงขอมูลเท็จมีความผิดทางกฎหมายอาญา

5. -5-
(สําหรับเจาหนาที่ สกสค. )
ตรวจสอบแลว ขอรับรองวาสมาชิกฯ ผูกู ไมเคยคางชําระกรณีดังนี้
1. ผูกู ไมเคยคางการจายเงินสงเคราะหรายศพ ช.พ.ค กอนยื่นคําขอกู 6 เดือน และมีการชําระเงินเปนปจจุบน ั
2. ผูกู ไมเคยคางชําระโครงการสวัสดิการเงินกู ช.พ.ค. กอนยื่นคําขอกู 6 เดือน และไดชําระเงินงวดผอนชําระเปนปจจุบัน
(ลงชื่อ) …………………..……………………………
(.............................................................)
เจาหนาที่การเงินสํานักงาน สกสค. จังหวัด.........................
วันที…..……./..…..………/…….……..
่
ไดตรวจสอบเงินรายไดและเงินงวดผอนชําระตามเกณฑที่กําหนด
ขอรับรองวา ผูกูเงิน ช.พ.ค. ขางตน เปนสมาชิก ช.พ.ค. เลขประจําตัว........................... จริง และได
ตรวจสอบแลว มีการระบุผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัวถูกตอง
สมควรไดรับการอนุมัติวงเงินกู จํานวน..........................บาท (...........................................................)
…………………………………………………………………………..................................................……………………………………………………
ไมสมควรอนุมัติ เนื่องจาก ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..................................................……………………………………………………
ลงชื่อ................................................................
(...............................................................)
เจาหนาที่……………………….……………….
หัวหนากลุมสวัสดิภาพ
เรียน ผูจัดการธนาคารออมสิน สาขา …………………..
เห็นสมควรไดรับอนุมัติเงินกูวงเงิน................................บาท (.....…………………….…………………………)
ไมสมควรไดรับอนุมัติเงินกู
เนื่องจาก..................................................................................................................................................
(ลงชื่อ)……………………………………………
(...................................................................)
ผูอํานวยการสํานักงาน ช.พ.ค. / สกสค. จังหวัด....................
วันที………./..…….....……/…………..
่
คําเตือน : การแจงขอมูลเท็จมีความผิดทางกฎหมายอาญา