Какие факторы влияют на результаты психотерапии?

1. Что работает в
психотерапии?
Богомолов Виктор
www.familytherapy.ru

2. Насколько эффективна терапия?
Высокая эффективность доказана: средний
размер эффекта для психотерапии - 0.8
(что означает, что клиент, бывший в
терапии, чувствует себя лучше, чем 79%
людей в группе сравнения)

3. Насколько эффективна терапия?
В рандомизируемых контролируемых
исследованиях надежное улучшение
демонстрируют 50-70% клиентов.
Но в реальной практике доля клиентов,
которым становится лучше может достигать
всего лишь 35 % (Hansen, Lambert & Forman,
2002)

4. Вердикт птицы Додо
В 1936 году Розенцвейг в статье "Некоторые
скрытые общие факторы в различных методах
психотерапии" в качестве эпиграфа взял фразу
птицы Додо из "Алисы в стране чудес". Когда
Додо предложила соревнование - бег вокруг
озера чтобы как можно быстрее высохла
мокрая одежда - и Алиса поинтересовалась,
кто же из участников выиграл, Додо ответила:
"Все выиграли и все должны получить
награду".

5. Вердикт птицы Додо
Критика:
●Потенциально опасные методы лечения
Доводы в поддержку вердикта:
●Приверженность терапевта в исследованиях
●Проблема спрятанных результатов

6. Вердикт птицы Додо
На настоящий момент не существует
надежных доказательств превосходства
одной школы терапии над какими-любо
другими школами. Это касается как
индивидуальной терапии, так и семейной и
супружеской терапии.
Luborsky L., Rosenthal R., Diguer L., Andrusyna T.P., Berman J.S., Levitt J.T.,
Seligman D.A., Krause E.D. The Dodo bird verdict is alive and well – mostly. Clinical
Psychology: Science and Practice, 2002, 9

7. Общие факторы (Duncan, Miller, 2010)
1.Клиент
2.Терапевтические отношения/альянс
3.Терапевт
4.Модели и техники
5.Надежда и позитивные ожидания

8. Общие факторы
Изменения в терапии связаны с лечением на
13%
а 87% - это так называемые
внетерапевтические (клиентские) факторы
(Wampold 2001)

9. Соотношение факторов
Bertolino, B., Bargmann, S., & Miller, S. D. (2012)

10. Клиент
“Любовный роман с моделями заставляет
терапевтов не замечать ту роль, которую
клиенты играют в осуществлении
изменений” (Duncan, Sparks, Miller, 2000)

11. Что важно и полезно по мнению самих
клиентов?
● Ощущение, что их понимают, принимают и слышат
● Наличие безопасного пространства, где можно
исследовать переживания, мысли, поведение и
опыт
● Поддержка в том, чтобы справляться с кризисами
● Поддержка для того, чтобы пробовать новые формы
поведения
● Совет
(цит. по B. Duncan, S. Miller, B. Wampold, M. Hubble (2010) “The Heart and
Soul of Change: Delivering What Works in Therapy”)

12. Клиентские факторы
●Готовность к изменениям
●Сильные стороны и ресурсы
●Социальная поддержка
●Социоэкономические характеристики
●Жизненные события

13. Стадии готовности к изменениям
1.Незаинтересованность/сопротивление
изменениям
2.Размышления
3.Подготовка
4.Действие
5.Сохранение изменений
6.Завершение
Прохазка Д., Норкросс Д., ди Клементе К. Психология позитивных
изменений, 2013

14. ● Отмечается у 66% клиентов (Weiner-Davis, de
Shazer, Gingerich, 1987)
● Те клиенты, кто сообщал о таком
улучшении, в 4 раза чаще достигали
поставленных целей в терапии (Beyebach,
Morejon, 1996)
● Клиенты без такого улучшения чаще
преждевременно “выпадали” из терапии
(Allgood, Parham, 1995)
Улучшение до начала лечения

15. Феномен раннего улучшения
● 30% - к второй встрече; 60-65% - к седьмой
встрече; 70-75% - через 6 месяцев; 85% - через 1
год (Howard, 1986)
● Если клиенты не испытывали улучшения к
третьему визиту, в среднем не было улучшений
вообще за все время терапии, а там, где было
ухудшение к третьему визиту, клиенты в два раза
чаще выпадали из терапии, чем те, у кого был
прогресс (Brown, Dreis, Nace, 1999)

16. Клиент
“Качество участия пациента является самым
важным фактором, влияющим на результат”
(Orlinsky, Ronnestad, Willutzki, 2004)

17. Терапевтические отношения
“Чувства и отношения (attitudes), которые
имеются у терапевта и клиента друг к другу
и то, как они выражаются” (Gelso & Crater,
1994, цит. по Norcross, 2010)
Терапевтические отношения включают в
себя рабочий альянс (терапевтический
альянс)

18. Терапевтический альянс
Альянс - качество и сила сотрудничающих
отношений между клиентом и терапевтом
(Norcross, 2010)
● Восприятие клиентом терапевта как теплого,
эмпатичного и искреннего
● Согласие в отношении целей и задач
● Согласие в отношении способов достижения
целей и методов (Bordin, 1979)

19. Терапевтический альянс
Оценка клиентом терапевтического альянса
является одним из самых надежных
предикторов результата терапии, что
подтверждено более 1000 исследований.

20. Что не работает? (Norcross, 2010)
● Конфронтация
● Враждебные, критические, отвергающие или
обвиняющие слова и действия терапевта
● Ригидность терапевта
● Предположения терапевта и его центральная
роль
● Выжидающее поведение при начальных малых
проблемах в альянсе
● Прокрустово ложе: один и тот же метод для всех

21. Терапевт
Характеристики терапевтов, не влияющие на
результат терапии:
● Пол
● Возраст
● Опыт
● Обучение
● Модель или подход
● Количество/наличие супервизии
● Количество личной терапии

22. Терапевт
Характеристики эффективных терапевтов:
● Способность формировать, развивать и поддерживать
терапевтический альянс с разными клиентами
● В терапевтических сессиях эффективные терапевты
фокусируются на сильных сторонах клиента с самого
начала терапии/встречи (Gassman, Grawe, 2006)
● В терапевтических сессиях эффективные терапевты
активно ищут и получают негативную обратную связь от
клиентов. Основная реакция более эффективных
терапевтов на обратную связь - удивление, что означает
открытость обратной связи (Chow, 2014)

23. Терапевт
● Между терапевтическими сессиями эффективные
терапевты проводят значительное количество времени
(до 7 часов в неделю), занимаясь осмысленной
практикой (deliberate practice) (Chow, Miller, 2015). Это
различные виды деятельности, направленные на
улучшение строго определенного результата в работе с
конкретным клиентом . При этом оказалось не важным,
какой именно вид практики выбирали терапевты.

24. Способность терапевта создавать
позитивные ожидания у клиента
относительно используемых им техник
важнее самих техник. (Frank, 1995)
Техники

25. Рекомендации для психотерапевтов
●Терапевты должны верить в тот подход,
который они практикуют
●Фокусироваться на создании, развитии и
поддержании терапевтического альянса в
течении всего процесса терапии
●Готовиться к сессиям - самостоятельно
или с коллегами/супервизором

26. Рекомендации для
психотерапевтов
●Фокусироваться на сильных сторонах
клиентов с самого начала встречи
●Активно искать и получать обратную связь
от клиентов , т.е. их оценку
терапевтического альянса и процесса
изменений
●Вносить изменения в работу в соответствии
с полученной обратной связью

27. Литература
1. B. Wampold (2001) “The Great Psychotherapy Debate:
Models, Methods, and Findings”
2. B. Duncan, S. Miller,J. Sparks (2004) “The Heroic Client:
A Revolutionary Way to Improve Effectiveness Through
Client-Directed, Outcome-Informed Therapy”
3. B. Duncan, S. Miller, B. Wampold, M. Hubble (2010) “The
Heart and Soul of Change: Delivering What Works in
Therapy”