La privazione di un rene da vivente di per sé non è sufficiente a causare la malattia renale cronica del donatore; un accurata selezione nefrologica del candidato consente oggi di considerare il trapianto da donatore vivente una valida possibilità terapeutica.

1. Policlinico Tor Vergata - 8 Giugno 2018 www.emilianostaffolani.it

2. INTRODUZIONE
Il trapianto di rene è il trattamento di scelta per il paziente affetto da ESRD poiché sostituisce
integralmente la funzione renale, migliorando la sopravvivenza rispetto alla dialisi.
Sono numerose infatti le evidenze che dimostrano che il tempo di attesa trascorso in lista aumenta la
mortalità del paziente rispetto al trapianto e che il trapianto pre-emptive si associa ad una migliore
sopravvivenza, sia dell’organo che del paziente.
Se dal punto di vista teorico il trapianto pre-emptive è la migliore strategia terapeutica nella
pratica clinica questo si scontra con la scarsa disponibilità di organi.
Sono attivi in tutto il mondo programmi per espandere i pool di donatori e tra questi, in molti paesi, il
trapianto da donatore vivente (TDV) rappresenta la principale modalità.
Il TDV offre indiscussi vantaggi:
• può evitare l’inizio della dialisi,
• riduce o azzera i tempi di attesa per l’organo,
• è effettuato in elezione, consente una rapida ripresa della funzione renale,
• abbrevia i giorni di degenza,
• migliora l’outcome a breve e lungo termine grazie a ischemia fredda breve e migliore qualità
dell’organo donato.
• Nei casi di consanguineità la compatibilità è migliore.
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3. Chirurgo
La sicurezza del donatore è il principio che guida la selezione dei candidati al processo di donazione.
La selezione del donatore prevede fasi consequenziali di valutazione dell’idoneità fisica e psicologica;
l’iter si conclude con l’autorizzazione della parte terza ed il nulla osta del giudice di competenza
territoriale ad effettuare la donazione del rene per trapianto.
SELEZIONE DEL DONATORE (PRIMUM NON NOCERE)
Per garantire la sicurezza il donatore deve essere sano o soffrire di malattie di grado lieve, che non
comportino rischi per la salute a breve o lungo termine, pertanto lo studio nefrologico del donatore
inizia con un’attenta raccolta anamnestica ed un accurato esame obiettivo volti ad escludere
patologie in atto o pregresse che possano precludere la donazione.
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4. NEFROLOGO PROPONENTE (CRITERI DI ESCLUSIONE)
L’iter di valutazione nefrologica procede, previa attivazione dell’esenzione dal ticket per il donatore
(cod. T01), con indagini bioumorali di primo livello.
Queste comprendono: emogruppo, indici di funzione renale, epatica, profilo glicolipidico, coagulazione,
emocromo, urine e sedimento, TSH, elettroforesi proteica, screening infettivologico, indici di flogosi.
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5. PARTICOLARE ATTENZIONE NEFROLOGICA
Grado di funzione renale: Il filtrato glomerulare è un requisito essenziale nella selezione del
potenziale donatore per escludere i candidati a rischio di IRC.
Deve essere misurato in 2 determinazioni a distanza di almeno 15 giorni.
Le nuove linee guida suggeriscono di effettuare la stima del filtrato mediante CKD-EPI.
La misurazione più sicura finalizzata allo studio di un donatore si ottiene con la scintigrafia renale
(in grado anche di evidenziare in quale misura ogni singolo rene contribuisce alla funzione globale).
GFR ≥ 90 ml/min/1.73m2 è accettato per donazione
GFR < 60 ml/min/1.73m2 controindica la donazione
GFR 60-89 attenta attenta valutazione
(Scintigrafia renale, clearance inulina, iothalamato, 99 mTc-DTPA, iohexolo e del 51Cr-EDTA)
Nel caso in cui si osservi una differenza alla scintigrafia renale, effettuata negli accertamenti di
secondo livello, andrà prelevato il rene di dimensioni/funzione minore.
Una valida alternativa per lo studio separato della funzione renale è la stima della volumetria corticale
alla TC, essa risulta inoltre predittiva del filtrato glomerulare ad un anno dalla donazione
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6. PARTICOLARE ATTENZIONE NEFROLOGICA
Proteinuria: la perdita di proteine nelle urine è indicativa di malattia renale (prima proteinuria superiore a
300 mg in 24 H era una controindicazione alla donazione e la microalbuminuria indicativa di una iniziale malattia glomerulare).
Lo screening si effettua su campione spot, preferibilmente sulle prime urine del mattino,
attraverso il rapporto albuminuria/creatininuria (ACR) e confermato dalla albumina sulle urine delle
24h (AER), i test vanno ripetuti a distanza di almeno 15 giorni.
AER <30 mg/die è accettato per la donazione
AER > 100 mg /die controindica la donazione
AER 30-100 mg/die richiede valutazione personalizzata del rischio
(BIOPSIA?)
Ematuria. La presenza di emazie nel sedimento urinario non è una controindicazione alla donazione,
ma se queste cellule hanno una forma anormale o sono associate alla presenza di altre tipologie di
cellule, richiedono ulteriori approfondimenti prima di esprimere un parere favorevole.
Ematuria >3 eritrociti/HPF
Vanno identificate le ematurie parafisiologiche (esercizio fisico, traumi, attività sessuale o ciclo mestruale)
Ricercate poi altre cause (infezioni, litiasi, neoplasie, anomalie urinarie e glomerulonefriti)
(BIOPSIA ?)
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7. PARTICOLARE ATTENZIONE NEFROLOGICA
Ipertensione arteriosa: è un fattore di rischio indipendente ma modificabile per ESRD
(è pertanto fondamentale una misurazione accurata dei valori pressori, in almeno due occasioni separate ed un monitoraggio
Holter in caso di valori alterati, incertezze anamnestiche ed ipertensione nota in trattamento farmacologico).
La donazione di rene è esclusa in caso di ipertensione non controllata (valori >140/90 mmHg) da 1-2
farmaci anti-ipertensivi e/o in presenza di danno d’organo o di rischio elevato di sviluppare ESRD.
Lo screening del danno d’organo nei pazienti ipertesi viene effettuato mediante la misura della microalbuminuria, la
valutazione del fundus oculi e la ricerca di ipertrofia ventricolare sinistra all’ecocardiogramma.
Diabete mellito: Il diabete, di tipo I o II, è spesso causa di insufficienza renale di per sé e quindi la sua
presenza accertata è causa di esclusione dalla donazione.
La glicemia va testata con prelievo a digiuno in 2 determinazioni a distanza di 15 giorni e/o mediante Hb1A.
Indagare inoltre presenza pregresso diabete gestazionale e familiarità: in questo caso curva da carico e Hb1A.
Il diabete rappresenta una controindicazione assoluta alla donazione mentre l’intolleranza
glucidica/prediabete viene valutata nel singolo caso sulla base del rischio di sviluppare ERSD e viene
offerto al candidato un counseling per modificare lo stile di vita.
Qualora si proceda con la donazione è obbligatorio un accurato follow-up post donazione.
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8. PARTICOLARE ATTENZIONE NEFROLOGICA
Calcolosi renale: tutti i candidati devono essere valutati mediante anamnesi ed indagini strumentali per litiasi.
Se familiarità, pregresso episodio o calcoli alle indagini di imaging diventa indispensabile effettuare lo studio dei
soluti urinari, l’analisi della composizione del calcolo quando possibile, e occorre identificare le cause predisponenti.
La decisione di procedere o meno alla donazione va personalizzata sulla base del rischio di ricorrenza.
In caso di anamnesi positiva per nefrolitiasi, ma in assenza di calcoli visualizzabili all’imaging e di
anomalie metaboliche, non vi sono controindicazioni alla donazione raccomandazioni dietetiche e
terapeutiche atte a minimizzare le ricorrenze.
Qualora invece si decida di accettare come donatore un soggetto con calcolo unilaterale ricorrente di
piccole dimensioni (<1,5 cm), è suggerito il prelievo del rene contenente il calcolo, che sarà rimosso
prima del trapianto.
Particolare cautela va riservata ai casi di calcolosi bilaterale.
Infezioni urinarie. Le urine del donatore devono essere “sterili” prima della donazione. Talune
persone, soprattutto di sesso femminile, sono frequentemente affette da cistite: ciò non è una
controindicazione alla donazione se si tratta di giovani donne.
E’ invece una controindicazione alla donazione il riscontro di pielonefriti ricorrenti, cioè di infezioni
che coinvolgono i reni.
In caso di infezioni urinarie ricorrenti è utile approfondire lo studio anatomico del donatore tramite una TAC e una cistoscopia.
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9. ITER DI IDONEITA’ (NEFROLOGICA) ALLA DONAZIONE DI RENE
Quindi il nefrologo (proponente)
procede con la segnalazione
della coppia al centro regionale
di riferimento.
Per il costo delle indagini, l’impegno richiesto al paziente,
l’invasività di talune, si procede con gli accertamenti di
secondo livello solo in caso di normalità al primo livello.
OVVIAMENTE:
• Al donatore devono essere fornite informazioni adeguate
per poter elaborare una decisione consapevole non
soltanto sul tipo, l’entità e la probabilità dei rischi, ma
anche sulle possibili alternative per il ricevente (es: dialisi,
lista d’attesa per organi da cadavere, attesa di donazione
da altro donatore vivente, ecc).
• Il potenziale donatore non deve subire pressioni,
coercizioni, sollecitazioni, incentivazioni economiche o di
alcun altro tipo.
• La valutazione dell’accettabilità di un soggetto come
donatore deve essere effettuata da un’equipe
completamente indipendente sia dai pazienti coinvolti, che
dai professionisti che effettuano il trapianto.
• Al donatore deve essere garantita la facoltà di ritirare il
consenso fin all’ultimo istante prima dell’intervento
chirurgico.
• La donazione non deve essere fonte di profitto o oggetto
di commercializzazione.
• Il donatore vivente deve essere sottoposto a rigorosi
accertamenti medici volti ad identificare ogni
controindicazione di tipo fisico o psicologico.
• Deve essere assicurata un’assistenza a lungo termine ai
donatori, così come ai riceventi.
Gregorini M, G Ital Nefrol. 2017 Dec 5;34www.emilianostaffolani.it

10. ESAMI DI 2° LIVELLO
Tipizzazione HLA
Scintigrafia renale
Cardiologico + ECG + Ecocardio
Profilo immunologico
Ecografia collo e addome
Radiografia torace
Prove funzionalità respiratoria
ECD Aorto-iliaco-femorale e TSA (A-V)
Angio-TC addome
Colonscopia (>50aa e/o familiarità)
PAP test, mammografia, visita ginecologica
Visita dermatologica
Valutazione psichiatrica
ESAMI DI 2° LIVELLO (NEFROLOGO IN COMMISSIONE MEDICA)
ESAMI SU INDICAZIONE
Monitoraggio pressorio Holter 24h
Fondus Oculi
Criocrito
Calciuria, fosfaturia, ossaluria, citraturia, uricuria
ECG da sforzo e/o scintigrafia miocardica e/o
coronarografia
Visita pneumologica (se PFR alterate)
Urea Breath test e/o EGDS
Ecografia prostatica transrettale
Ecografia ginecologica transvaginale
Trypanosoma QBC
Alle indagini «standard» da effettuare potrebbero aggiungersi, a giudizio dell’equipe che deve
valutare l’idoneità di un potenziale donatore, ulteriori esami (invasivi o meno), per
approfondire gli aspetti clinici che si riterranno di volta in volta opportuni per effettuare il
trapianto con la massima sicurezza.
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11. Ma quanto siamo rigidi?
Sondaggio online inviato a 1128 membri
ESOT (completati 331 da 55 paesi).
Sono state inserite domande su diversi «criteri estesi
dei donatori»:
• sovrappeso / obesità,
• età avanzata / minori come donatori
• molteplicità vascolare,
• e comorbidità (ipertensione, glicemia a digiuno,
calcoli renali, neoplasie e cisti renali)
DEVIAZIONE PROTOCOLLI
Lafranca JA, PLoS One. 2017 Jul 21;12(7):
Sorprendentemente, il
23,4% dei professionisti
impegnati nei trapianti da
vivente a volte si discosta
dalle protocolli del Centro di
appartenenza, sulla base di
convinzioni personali
riguardo la praticabilità dei
«criteri estesi».
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12. I soggetti sottoposti a nefrectomia, sia a scopo di trapianto che per
cause traumatiche, non presentano una diversa sopravvivenza
rispetto alla popolazione generale e anche l’incidenza di
ipertensione arteriosa è risultata sovrapponibile negli studi riportati.
L’insorgenza di MRC post-donazione è rara;
tuttavia il rischio di ESRD è più alto nei donatori di reni rispetto ai
controlli sani non donatori.
CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE
In un donatore il GFR aumenta leggermente nel primo decennio a causa di
iperfiltrazione, nonostante il fatto che il numero di nefroni diminuisca
progressivamente con l'età.
Il punto in cui l'iperfiltrazione si trasformi da processo adattativo benigno ad processo
patogeno è sconosciuto, e probabilmente varia ampiamente da persona a persona.
• «IN UTERO»: variante allelica APOL1 (afro-americani), Basso peso alla nascita (<2.5Kg), ?
• «SECOND HIT»: ipertensione, diabete, obesità, fumo, etc etc
«… la donazione di per sé non è sufficiente a causare clinicamente la malattia renale cronica,
altri fattori (primo e secondo "colpo") sono in gioco, e la nostra comprensione di questi fattori è ancora incompleta...»
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13. Le possibili conseguenze per il donatore a distanza sono legate alla accuratezza della valutazione dei
candidati ed alla loro selezione. Ancora del «Nefrologo» la responsabilità del Follow-up del donatore.
CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE
La schematica rappresentazione della
ipotesi «degli insulti multipli» nella
progressione della malattia nei donatori
viventi:
tre ipotetici scenari per un candidato di
30 aa.
a) Con e Senza donazione in perfetta
salute – GFR diminuisce
gradualmente con l’età…
b) Con e Senza donazione e un «first
hit» (insulto intrauterino o
predisposizione genetica – GFR
diminuisce a velocità doppia…
c) Con e Senza donazione con
«second hit» o fattore di rischo
renale a 50 aa…
Cheng XS, Curr Transplant Rep. 2017;4(4):www.emilianostaffolani.it

14. Strumenti matematici predittivi e simulatori statistici
MODELLI & TOOLS (LKDPI)
Inker LA, Adv Chronic Kidney Dis. 2018 Jan;25(1):21-30.
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15. MODELLI & TOOLS (LKDPI)
L'indice del profilo dei donatori di reni (Indice KDP)
combina una varietà di fattori in un singolo dato (%) che
riassume la probabilità di fallimento del trapianto donatore
cadavere.
http://tranplantmodels.com/
Per il donatore vivente si usa L-KDPI sulla
stessa scala (%) del KDPI, ma:
• può essere negativo: un organo con un rischio
predetto inferiore rispetto a qualsiasi rene DD)
• o superiore a 100 (un organo con un rischio più
elevato rispetto a qualsiasi rene DD).
Ad esempio: un donatore con un LKDPI pari a 62 indica che
utilizzando un rene da questo donatore si aspetta un rischio di
fallimento funzionale del trapianto maggiore di quello osservato
nel 62% di tutti i trapianti effettuati nel 2017.
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16. RISCHIO DI IRC (IV-V STADIO) PER ADULTI
Questo modello fornisce una stima dell'incidenza di
ESRD a 15 anni dal trapianto e a vita, in base ad una
serie di caratteristiche (pre-donazione) sanitarie e
demografiche di base.
Non tiene conto di alcun rischio aggiuntivo («second
hit») in cui un donatore potrebbe incorrere a causa
della nefrectomia o dello stato di monorene.
Per i fattori di rischio che non vengono rilevati in questo strumento
di rischio, le stime riflettono la media della popolazione USA.
Molti studi hanno riscontrato un rischio più elevato associato
all'obesità; si consiglia cautela con un BMI più alto, ptc nei giovani.
(?) PROIEZIONE DEL RISCHIO DI MALATTIA POST DONAZIONE:
Diversi studi hanno stimato un aumento del rischio assoluto di ESRD a 15 anni pari allo 0,27%.
Questo rischio varia a seconda delle caratteristiche del candidato donatore.
Al momento non disponiamo di dati sul rischio di post-donazione a vita di ESRD in base alle caratteristiche del candidato.
MODELLI & TOOLS (ESRD TOOL FOR KIDNEY DONOR CANDIDATES))
http://tranplantmodels.com/
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17. 0.26%
MODELLI & TOOLS (KIDNEY DONOR RISK OF ESRD)
http://tranplantmodels.com/
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0.53%
Trapiantologi

18. CONCLUSIONI
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