1. ‫الفئة‬ ‫من‬ ‫اتصاالت‬ ‫ترخيص‬ ‫طلب‬ ‫نموذج‬‫الفئة‬ ‫من‬ ‫اتصاالت‬ ‫ترخيص‬ ‫طلب‬ ‫نموذج‬‫الثانية‬‫الثانية‬))‫ب‬‫ب‬((
AApppplliiccaattiioonn FFoorrmm ffoorr CCllaassss IIII ((BB)) TTeelleeccoommmmuunniiccaattiioonnss LLiicceennssee
Name of Applicant : ……………………..…………………………………………….…………… ‫الطلب‬ ‫مقدم‬:
Nationality: ……………………..…………………………………………….…………… ‫الجنسية‬:
Address
(Physical Location):
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
‫العنوان‬
)‫المؤسسة‬ ‫مقر‬/‫الشركة‬(
P.O. Box :
Postal code:
City:
Country:
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
‫البريد‬ ‫صندوق‬:
‫البريدي‬ ‫الرمز‬:
‫المدينة‬:
‫الدولة‬:
Telephone Number :
Fax Number :
E-mail :
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
‫الھاتف‬ ‫رقم‬:
‫الفاكس‬ ‫رقم‬:
‫االلكتروني‬ ‫البريد‬:
Commercial
Registration Number: ……………………..…………………………………………….…………… ‫التجاري‬ ‫السجل‬ ‫رقم‬:
Telecommunications
activities in which the
applicant is engaged:
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
‫التي‬ ‫االتصاالت‬ ‫أنشطة‬
‫المتقدم‬ ‫يزاولھا‬:
CEO/GM Name :
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
‫المدير‬ ‫أسم‬‫التنفيذي‬/‫المدير‬
‫العام‬:
Names of the authorized
signatories:
……………………..…………………………………………….……………
……………………..…………………………………………….……………
‫بالتوقيع‬ ‫المخولين‬ ‫أسماء‬
For Official
Use only
Application #

2. ‫من‬ ‫ألكثر‬ ‫المالكين‬ ‫المساھمين‬ ‫كبار‬١٠%‫المال‬ ‫رأس‬ ‫من‬
Applicant's controlling parties / shareholders owning more than 10% of the Capital
‫المساھمين‬ ‫كبار‬ ‫أسماء‬
Controlling
Party/Shareholder’s Name
‫المملوكة‬ ‫األسھم‬ ‫نسبة‬
Percentage of shares
owned
‫الھاتف‬ ‫رقم‬
Phone Number
‫العنوان‬
Address
‫تقديمھا‬ ‫المقترح‬ ‫الخدمات‬
Description of the proposed
Service
……………………..……………………………...…………………………………….……………
……………………..……………………………...…………………………………….……………
‫بالخدمات‬ ‫المستھدفة‬ ‫المناطق‬
Targeted areas of service
……………………..……………………………...…………………………………….……………
……………………..……………………………...…………………………………….……………
‫سابقا؟‬ ‫اتصاالت‬ ‫ترخيص‬ ‫بطلب‬ ‫تقدمت‬ ‫ھل‬....................
‫عليه؟‬ ‫الموافقة‬ ‫تمت‬ ‫ھل‬.......................................‫التالي‬ ‫البند‬ ‫على‬ ‫اإلطالع‬ ‫يرجى‬ ‫بنعم‬ ‫اإلجابة‬ ‫كانت‬ ‫إذا‬ ،.
‫بـال‬ ‫اإلجابة‬ ‫كانت‬ ‫وإذا‬,‫الرفض‬ ‫أسباب‬ ‫توضيح‬ ‫يرجى‬.
.……………………………………………………………………………………………...................................................................
……………………………………………………………………………………………....................................................................
……………………………………………………………………………………………....................................................................
Has the applicant applied for a telecommunication licence before? …………………….
Was the application successful? .................................. If yes please refer to the following clause.
If no, please provide reasons for application refusal
.…………………………………………………………………………………………….................................. ....................................
…………………………………………………………………………………………….......................................................................
Contact persons:
١-‫االسم‬:……….…………………………………………………:1. Name
‫المنصب‬:…………………………………………………………:Title
‫العنوان‬: :……………………………..………………………:Address
‫االلكتروني‬ ‫والبريد‬ ‫الھاتف‬: :…….……..….…………:Address and Email
٢-‫االسم‬:……….…………………………………………………:2. Name
‫المنصب‬:…………………………………………………………:Title
‫العنوان‬: :……………………………..………………………:Address
‫االلكتروني‬ ‫والبريد‬ ‫الھاتف‬: :…….……..….…………:Address and Email
‫الذين‬ ‫األشخاص‬ ‫أسماء‬
‫عند‬ ‫بھم‬ ‫االتصال‬ ‫يمكن‬
‫الحاجة‬:

3. …………………………………………………………………………………………….......................................................................
‫التجاري‬ ‫واالسم‬ ‫النوع‬)‫يختلفان‬ ‫كانا‬ ‫إن‬(‫سابقا‬ ‫والمقدمة‬ ‫المرخصة‬ ‫االتصاالت‬ ‫لخدمات‬/‫الطلب‬ ‫مقدم‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫حاليا‬ ‫الموفرة‬
Types and brand names (if different) of telecommunication licensed services provided previously/ currently provided by the
applicant.
‫الترخيص‬ ‫فئة‬
‫التجاري‬ ‫واالسم‬
Class of
Licence and
brand name
‫الترخيص‬ ‫نوع‬
Type of
Licence
‫اإلصدار‬ ‫تاريخ‬
Date of issuance
‫االنتھاء‬ ‫تاريخ‬
Date of expiry
‫للترخيص‬ ‫الحالي‬ ‫الوضع‬
Current status of the
licence
‫المالحظات‬
Remarks
‫إقرار‬
Declaration
•‫أنا‬/‫شئ‬ ‫أي‬ ‫إخفاء‬ ‫يتم‬ ‫ولم‬ ‫صحيحة‬ ‫السابقة‬ ‫المعلومات‬ ‫بأن‬ ‫رسميا‬ ‫نعلن‬ ‫نحن‬.
•‫ا‬ ‫أن‬/‫لطاني‬ ‫الس‬ ‫وم‬ ‫بالمرس‬ ‫ادر‬ ‫الص‬ ‫االت‬ ‫االتص‬ ‫يم‬ ‫تنظ‬ ‫انون‬ ‫بق‬ ‫زام‬ ‫وااللت‬ ‫د‬ ‫بالتقي‬ ‫د‬ ‫نتعھ‬ ‫ن‬ ‫نح‬٣٠/٢٠٠٢‫د‬ ‫والقواع‬ ،‫ة‬ ‫وأي‬ ‫ات‬ ‫والتعليم‬
‫الھيئة‬ ‫من‬ ‫تصدر‬ ‫قرارات‬.
•‫أنا‬/‫ة‬‫الفئ‬ ‫ن‬‫م‬ ‫رخيص‬‫ت‬ ‫ى‬‫عل‬ ‫ول‬‫الحص‬ ‫طلب‬ ‫بتقديم‬ ‫الخاصة‬ ‫واإلجراءات‬ ‫القواعد‬ ‫بقبول‬ ‫نلتزم‬ ‫نحن‬‫ة‬‫الثاني‬)‫ب‬(‫تندات‬‫المس‬ ‫اق‬‫وإرف‬ ،
‫الحاجة‬ ‫عند‬ ‫وثائق‬ ‫أو‬ ‫إضافية‬ ‫معلومات‬ ‫أية‬ ‫لتقديم‬ ‫االستعداد‬ ‫مع‬ ‫المطلوبة‬.
•‫أنا‬/‫إلعتقادنا‬ ً‫ا‬‫وفق‬ ‫بأنه‬ ‫نعلن‬ ‫نحن‬‫بأنني‬ ‫الراسخ‬/‫ة‬‫الثاني‬ ‫ة‬‫الفئ‬ ‫ترخيص‬ ‫لمنح‬ ‫المحددة‬ ‫المتطلبات‬ ‫بجميع‬ ‫إلتزمنا‬ ‫بأننا‬)‫ب‬(‫ائق‬‫الوث‬ ‫أن‬‫وب‬ ،
‫ذلك‬ ‫على‬ ‫كافي‬ ‫دليل‬ ‫للھيئة‬ ‫المسلمة‬
• I/We hereby solemnly declare that the foregoing facts are true and correct and nothing has been
concealed.
• I/We also undertake to observe and abide by Telecommunications Regulatory Act issued under the
Royal Decree No. 30/2002, Telecommunications Rules and Regulations and any decisions issued by
TRA.
• I/We also declare acceptance of the rules and procedures for Class II (B) Licence Applications and have
enclosed all relevant documents applicable. I/We are willing to provide any further information and
documents as needed.
• I/We declare that to the best of my/our belief I/we meet all of the specified criteria for the award of a
Class II (B) Licence and the documentation supplied provides adequate evidence of this.
Name of applicant's
authorized representative:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................‫الطلب‬ ‫مقدم‬ ‫بتمثيل‬ ‫المخول‬:
Position: .............................................................................................................................
‫مھنته‬:
Date : .............................................................................................................................
‫التاريخ‬:

4. For Bank Use: VÔßfÖ]<Ý]‚~j‰ý
Signature & Stamp :
............................................................................................................................. ‫والختم‬ ‫التوقيع‬:
‫المبلغ‬
Amount
‫البنك‬ ‫ختم‬
Bank Stamp
‫التوقيع‬
Signature ‫وقدره‬ ‫مبلغ‬ ‫إيداع‬ ‫يجب‬)٥٠٠(‫ر‬.‫حساب‬ ‫في‬ ‫ع‬
‫بالبنك‬ ‫الھيئة‬.
‫رقم‬ ‫حساب‬:٠٠٨١٠١٦-٥٠٠٠٩-٠٠٢٦
‫مسقط‬ ‫بنك‬-‫حطاط‬ ‫بيت‬ ‫فرع‬
Payment of Omani Riyal (R.O ٥00.)
should be deposited in TRA Bank
Account.
Account No.0026 - 50009- 0081016
Bank Muscat-Hatat House Branch.