THẦN KINH

1. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 164
9. Cheát naõo
9.1. Cheát naõo ôû ngöôøi lôùn
Ña soá caùc tieåu bang chaáp nhaän moät hình thöùc”cheát naõo” naøo ñoù nhö laø xaùc ñònh caùc giaù trò veà töû vong. UÛy ban cuûa
Toång thoáng cung caáp caùc höôùng daãn sau1
:
1. Chaån ñoaùn töû vong ñoøi hoûi caû vieäc ngöng chöùc naêng vaø söï khoâng ñaûo ngöôïc ñöôïc vieäc ngöøng heä thoáng tim
phoåi hoaëc toaøn boä naõo (keå caû thaân naõo).
2. Ñoái vôùi < 5 tuoåi, xem cheát naõo ôû treû em, trang 167
3. Khoâng coù caùc “tình traïng phöùc taïp” lieät keâ döôùi ñaây, khoâng coù “….. tröôøng hôïp chöùc naêng naõo phuïc hoài sau
khi ngöøng 6 giôø, ñöôïc ghi nhaän baèng khaùm laâm saøng vaø EEG khaúng ñònh”A
.
4. Vôùi caùc tình traïng nhö khoái u trong naõo choaùn choã gaây thoaùt vò hoaëc veát thöông ñaïn baén vaøo ñaàu, coù theå
tuyeân boá töû vong sôùm hôn moät caùch chaéc chaén hôn, thí duï sau khoâng coù oxy do ngöng tim hoaëc sau hoân
meâ coù beänh caên khoâng bieát.
5. Khi töû vong do taán coâng hình söï, hoaëc coù khaû naêng kieän caùo lieân quan ñeán caùi cheát, phaûi caån troïng ñaëc bieät
vaø neân tham vaán luaät phaùp tröôùc khi xaùc ñònh cheát naõo.
TIEÂU CHUAÅN CHEÁT NAÕO.
Caùc khuyeán nghò1,2
.
A. Khoâng coù caùc phaûn xaï thaân naõo
1.Khaùm maét
A. Ñoàng töû coá ñònh: khoâng ñaùp öùng vôùi aùnh saùng
(caån thaän sau khi hoài söùc: xem döôùi ñaây),
thöôøng ôû vò trí giöõa (4-6mm) nhöng coù theå bieán
thieân ñeán giaõn lôùnB
(9mm).
B. Khoâng coù phaûn xaï giaùc maïcC.
C. Khoâng coù phaûn xaï ñaàu maét (maét buùp beâ)
(choáng chæ ñònh neáu khoâng roõ toån thöông coät
soáng coå): xem trang 158
D. Khoâng coù phaûn xaï maét tieàn ñình (nghieäm
phaùp nöôùc laïnh): cho 60 – 100ml nöôùc ñaù vaøo
moät tai (khoâng laøm neáu maøng nhó bò thuûng) vôùi
HOB ôû 300
. Cheát naõo bò loaïi tröø neáu coù baát cöù
chuyeån ñoäng maét naøo (xem trang 158). Chôø ít
nhaát 1 phuùt xem coù phaûn öùng, vaø ≥ 5 phuùt roài
môùi kieåm tra beân ñoái dieän.
2.Khoâng coù phaûn xaï haàu mieäng (oeï) ñoái vôùi kích thích hoïng sau.
3.Khoâng coù phaûn öùng ho khi huùt pheá quaûn.
B. Test ngöng thôû AKA thaùch ñoá ngöng thôû: khoâng töï thôûD
sau khi ngaét ra khoûi maùy thoâng khí (ñaùnh giaù chöùc
naêng haønh tuûy). Vì PaCO2 taêng laøm taêng aùp löïc noäi soï maø coù theå thuùc ñaåy söï thoaùt vò vaø baát oån ñònh vaän
maïch, test naøy neân ñöôïc daønh ñeán cuoái cuøng vaø chæ ñöôïc duøng khi chaån ñoaùn cheát naõo laø chaéc chaén hôïp lyù.
Höôùng daãn4,5
.
1. PaCO2 neân > 60mmHg khi khoâng coù hoâ haáp tröôùc khi ngöng thôû ñöôïc qui cho cheát naõo (neáu beänh
nhaân khoâng thôû ôû ñieåm naøy, hoï seõ khoâng thôû)
___________________
A. Löu yù: EEG khoâng baét buoäc, xem caùc thôøi kyø quan saùt ñöôïc khuyeán nghò… trang 165
B. Caùc ñöôøng daãn truyeàn giao caûm coå coù theå vaãn nguyeân veïn.
C. Phaûn xaï giaùc maïc: maét nhaém khi kích thích giaùc maïc (khoâng phaûi cuûng maïc)
D. Hoâ haáp ñöôïc ñònh nghóa laø thôû buïng hoaëc ngöïc taïo ra theå tích khí löu thoâng ñuû; neáu coù baát kyø thaéc maéc, coù theå keát noái pheá dung keá vaøo beänh
nhaân3
.
1. Maát caùc phaûn xaï thaân naõo
A. ñoàng töû coá ñònh
B. maát phaûn xaï giaùc maïc
C. maát phaûn xaï maét tieàn ñình
D. maát phaûn xaï maét ñaàu
E. maát phaûn xaï ho & oïe
2. Ngöng thôû
3. Khoâng ñaùp öùng vôùi ñau trung taâm saâu
4. Sinh hieäu
A. nhieät ñoä loõi > 32,20
C (900
F)
B. huyeát aùp taâm thu ≥ 90 mmHg

2. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 165
ôû PaCO2 cao hôn; khoâng giaù trò vôùi beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (COPD) hoaëc suy tim öù huyeát (CHF) naëng.
2. Ñeà phoøng thieáu oxy maùu trong khi laøm test (vôùi nguy cô loaïn nhòp tim hoaëc nhoài maùu cô tim).
 tröôùc khi laøm test, cho thôû 15 phuùt 100% oxy.
 tröôùc khi laøm test, ñieàu chænh maùy thôû ñeå ñöa PaCO2 ≥ 40 mmHg (ñeå ruùt ngaén thôøi gian test vaø do ñoù giaûm
nguy cô thieáu oxy maùu).
 trong khhi laøm test, cho löu löôïng oxy thuï ñoäng ôû möùc 6L/phuùt qua hoaëc canun oxy nhi hoaëc oáng thoâng huùt khí
quaûn soá 14 French (vôùi coång beân ñöôïc daùn baêng dính che laïi) ñöa vaøo ñeán möùc öôùc löôïng cöïa khí quaûn.
3. Baét ñaàu töø ngöng thôû bình thöôøng, thôøi gian trung bình ñeå ñaït ñöôïc PaCO2 = 60mmHg laø 6 phuùt (lyù
thuyeát kinh ñieån laø PaCO2 taêng 3mmHg/phuùt, nhöng trong thöïc teá coù bieán thieân roäng, vôùi trung bình
3,7 ± 2,34
; hoaëc 5,1mmHg/phuùt neáu baét ñaàu ôû normocarbia5
). Ñoâi khi coù theå caàn laâu ñeán 12 phuùt
4. Huûy boû test sôùm neáu:
 beänh nhaân thôû: khoâng töông thích vôùi cheát naõo
 haï aùp ñaùng keå xaûy ra
 neáu baõo hoøa oxy tuït döôùi 80% (oxy keá maïch)
 loan nhòp tim ñaùng keå xaûy ra
5. Neáu beänh nhaân khoâng thôû, gôûi ñi ABG ôû caùch khoaûng ñeàu ñaën vaø luùc hoaøn taát test baát keå lyù do keát
thuùc. Neáu beänh nhaân khoâng thôû trong ít nhaát 2 phuùt sau khi ghi nhaän coù PaCO2 > 60mmgHg, thì test
coù giaù trò vaø töông thích vôùi cheát naõo (neáu beänh nhaân oån ñònh vaø caùc keát quaû ABG coù trong voøng vaøi
phuùt, thöû thaùch ngöng thôû coù theå ñöôïc tieáp tuïc trong khi chôø keát quaû trong tröôøng hôïp PaCO2 < 60).
6. Neáu PaCO2 oån ñònh döôùi 60mmHg vaø PO2 vaãn ñaày ñuû, thöû giaûm moät chuùt löu löôïng oxy thuï ñoäng.
C. Khoâng chöùc naêng vaän ñoäng
1. Khoâng phaûn öùng vôùi ñau trung taâm saâu
2. Tö theá hoaëc co giaät maát voû hoaëc maát naõo thaät söï khoâng töông thích vôùi chaån ñoaùn cheát naõo
3. Caùc cöû ñoäng phaûn xaï qua trung gian tuûy soáng (bao goàm phaûn xaï gaáp loøng, gaáp ruït laïi, phaûn xaï caêng
cô6
vaø thaäm chí caùc phaûn xaï buïng vaø da bìu, coù theå töông thích vôùi cheát naõo, vaø thænh thoaûng coù theå
coù nhöõng cöû ñoäng phöùc taïp7
, goàm ñöa 1 hoaëc 2 tay leân maët8
, hoaëc ngoài leân (daáu hieäu “Lazarus”9
) ñaëc
bieät vôùi thieáu oxy maùu (ñöôïc cho laø do thieáu maùu cuïc boä tuûy soáng kích thích caùc nôron vaän ñoäng ôû
tuûy soáng coå treân). Neáu coù cöû ñoäng vaän ñoäng tích hôïp phöùc taïp xaûy ra, coù khuyeán nghò raèng neân thöïc
hieän test khaúng ñònh tröôùc khi tuyeân boá cheát naõo10
.
D. Khoâng coù caùc tình traïng gaây phöùc taïp (maø coù theå moâ phoûng cheát naõo khi khaùm)
1. Giaûm thaân nhieät: nhieät ñoä loõi neân > 32,22
C (900
F). Döôùi nhieät ñoä naøy, ñoàng töû coù theå coá ñònh vaø
giaõn11
, hoâ haáp khoù phaùt hieän vaø coù theå phuïc hoài12
.
2. Khoâng coù baèng chöùng ngoä ñoäc noäi sinh hoaëc ngoaïi sinh coù theå chöõa ñöôïc, bao goàm thuoác hoaëc
chuyeån hoùa (barbiturate, benzodiazepine, meprobamate, methaqualone, trichloroethylene, lieät, beänh
naõo do gan, hoân meâ taêng thaåm thaáu….). Neáu coù nghi ngôø, tuøy theo hoaøn caûnh, coù theå gôûi ñi xeùt
nghieäm bao goàm möùc ñoä thuoác (trong huyeát thanh vaø nöôùc tieåu)
3. Soác (huyeát aùp taâm thu neân ≥ 90 mmHg) vaø khoâng coù oxy.
4. Ngay sau hoài söùc: soác, khoâng coù oxy vaø/hoaëc (ít gaëp) atropine coù theå gaây ñoàng töû giaõn vaø coá ñònh (veà
aûnh höôûng cuûa atropine, xem trang 167)
5. Beänh nhaân ra khoûi hoân meâ pentobarbital (chôø ñeán khi möùc thuoác  ≤ 10 mcg/ml)
6. Vieäc xaùc nhaän cheát naõo baèng caùch duøng caùc test khaúng ñònh laâm saøng (EEG, chuïp maïch maùu,
CRAG, BSAER,… xem döôùi ñaây), laø khoâng baét buoäc, nhöng coù theå duøng tuøy theo quyeát ñònh cuûa thaày
thuoác chaêm soùc hoaëc tham vaán.
E. Caùc thôøi kyø quan saùt ñöôïc khuyeán nghò trong ñoù beänh nhaân hoaøn taát caùc tieâu chí veà cheát naõo laâm saøng tröôùc
khi beänh nhaân ñöôïc tuyeân boá ñaõ cheát:
1. Trong tình huoáng coù xaùc laäp roõ söï toån haïi naõo quaù möùc do tình traïng khoâng ñaûo ngöôïc ñöôïc (thí duï
xuaát huyeát trong naõo oà aït), moät soá caùc chuyeân gia seõ coâng boá töû vong sau moät kieåm tra cheát naõo coù
giaù trò keát hôïp vôùi test khaúng ñònh laâm saøng.
2. Neáu tình traïng khoâng phuïc hoài ñöôïc ghi nhaän roõ vaø caùc test khaúng ñònh laâm saøng ñöôïc söû duïng : 6 giôø

3. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 166
3. Neáu tình traïng khoâng phuïc hoài ñöôïc ghi nhaän roõ vaø caùc test khaúng ñònh laâm saøng khoâng ñöôïc söû
duïng: 12 giôø
4. Neáu chaån ñoaùn khoâng chaéc chaén vaø khoâng coù test khaúng ñònh laâm saøng: 12 – 24 giôø.
5. Neáu toån thöông khoâng coù oxy laø nguyeân nhaân cheát naõo: 24 giôø (coù theå ruùt ngaén neáu chöùng minh ñöôïc
coù ngöng CBF).
CAÙC TEST KHAÚNG ÑÒNH LAÂM SAØNG
CHUÏP MAÏCH MAÙU NAÕO.
Tieâu chí: khoâng coù maùu löu thoâng trong soï ôû möùc phaân nhaùnh ñoäng maïch caûnh hoaëc voøng cung Willis2
). Söï ñoå
ñaày xoang doïc giöõa treân coù theå xaûy ra chaäm. Giaù trò cuûa ngöôøi lieân quan saùt chöa ñöôïc nghieân cöùu. Khoâng söû
duïng thöôøng qui trong chaån ñoaùn cheát naõo, nhöng coù theå duøng trong nhöõng tình huoáng khoù.
EEG
Coù theå laøm taïi giöôøng. Caàn ngöôøi ñoïc coù kinh nghieäm. Khoâng phaùt hieän hoaït ñoäng thaân naõo vaø söï im laëng ñieän
naõo (ECS) khoâng loaïi tröø ñöôïc khaû naêng hoân meâ coù theå phuïc hoài. Do ñoù, ít nhaát 6 giôø quan saùt ñöôïc khuyeán nghò
khi coù ECS. Söû duïng ECS nhö moät test khaúng ñònh laâm saøng chæ neân laøm ôû beänh nhaân khoâng coù ngoä ñoäc thuoác,
haï thaân nhieät hoaëc soác.
Ñònh nghóa im laëng ñieän naõo treân EEG: khoâng coù hoaït ñoäng ñieän > 2V vôùi caùc yeâu caàu sau:
 ghi töø caùc caëp ñieän cöïc da ñaàu hoaëc tham chieáu ≥ caùch nhau 10cm.
 8 ñieän cöïc da ñaàu vaø ñieän cöïc tham chieáu thuøy tai.
 ñieän trôû lieân ñieän cöïc < 10000 (hoaëc trôû khaùng < 6000) nhöng hôn 100
 nhaïy 2V/mm
 haèng soá thôøi gian 0,3 – 0,4 giaây cho phaàn ño.
 khoâng phaûn öùng vôùi kích thích (ñau, tieáng oàn, aùnh saùng)
 ghi hôn 30 phuùt
 laäp laïi EEG trong tröôøng hôïp nghi ngôø.
 kyõ thuaät vieân vaø ngöôøi ño ñieän naõo coù chuyeân moân vôùi kinh nghieäm EEG ôû khoa ICU.
 khoâng cho pheùp coù daãn truyeàn ñieän thoaïi trong khu vöïc ño
DOPPLER XUYEÂN SOÏ3
1. nhöõng ñænh nhoû ôû taâm thu sôùm maø khoâng coù maùu chaûy trong taâm tröông hoaëc doøng chaûy doäi laïi (xaùc ñònh
taêng aùp löïc noäi soï ñaùng keå)
2. vieäc khoâng coù tín hieäu doppler ban ñaàu khoâng theå ñöôïc duøng nhö tieâu chí cho cheát naõo vì 10% beänh nhaân
khoâng coù cöûa soå isonation thôøi gian.
CHUÏP MAÏCH MAÙU NAÕO NGUYEÂN TÖÛ PHOÙNG XAÏ (CRAG)
Coù theå thöïc hieän taïi giöôøng baèng moät maùy chuïp nhaáp nhaùy muïc ñích toång quaùt vôùi maùy chuaån tröïc naêng löôïng thaáp. Coù
theå khoâng phaùt hieän löôïng töôùi maùu toái thieåu ñeán naõo, ñaëc bieät thaân naõo, do ñoù khuyeán caùo neân quan saùt 6 giôø keát hôïp
vôùi CRAG tröø phi coù beänh caên roõ raøng veà toån thöông naõo quaù roäng (thí duï xuaát huyeát oà aït hoaëc GSW).
Coù theå coù ích ñeå khaúng ñònh cheát naõo laâm saøng trong nhöõng hoaøn caûnh sau:
1. khi coù caùc tình traïng gaây phöùc taïp, thí duï haï thaân nhieät, tuït huyeát aùp (soác), ngoä ñoäc thuoác.
2. chaán thöông maët naëng trong ñoù caùc trieäu chöùng ôû maét coù theå khoù hoaëc gaây roái trí.
3. ôû beänh nhaân bò beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (COPD) hoaëc suy tim öù huyeát (CHF) naëng maø test ngöng
thôû coù theå khoâng giaù trò.
4. ruùt ngaén thôøi gian quan saùt, ñaëc bieät khi coù khaû naêng hieán taëng cô quan.
Kyõ thuaät
1. maùy chuïp nhaáp nhaùy ñöôïc ñònh vò ñeå laáy aûnh ñaàu vaø coå tröôùc sau (AP)
2. bôm 20 – 30 mCi albumin huyeát thanh ñaùnh daáu baèng 99mTc hoaëc pertechnetate trong moät theå tích 0,5 –
1,5ml vaøo coång tieâm maïch gaàn, hoaëc ñöôøng truyeàn trung taâm, tieáp theo xoái 30ml nöôùc muoái sinh lyù.
3. chuïp hình ñoäng haøng loaït caùch khoaûng 2 giaây trong  60 giaây.
4. sau ñoù, laáy hình aûnh tónh vôùi 400000 counts ôû phim thaúng vaø roài chuïp nghieâng ôû 5, 15 & 30 phuùt sau bôm
thuoác.
5. neáu caàn thì chuïp laïi vì moät hình chuïp tröôùc ñoù khoâng chaån ñoaùn hoaëc moät kieåm tra tröôùc ñoù khoâng töông
thích vôùi cheát naõo, neân chôø 12 giôø troâi qua.

4. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 167
Phaùt hieän
Khoâng coù thuoác ôû nhu moâ naõo = “hieän töôïng soï roãng” (xem Hình 9.1). Söï keát thuùc tuaàn hoaøn ñoäng maïch caûnh ôû
neàn soï vaø khoâng coù thuoác ôû caùc phaân boá ACA vaø MCA (khoâng coù aûnh höôûng “candelabra”). Coù theå coù hình aûnh
chaäm hoaëc môø caùc xoang tónh maïch maøng cöùng cho duø coù cheát naõo13
do caùc thoâng noái giöõa tuaàn hoaøn ngoaøi soï vaø
heä thoáng tónh maïch
SSEPs
Maát ñaùp öùng N20 – P22 hai beân vôùi kích thích thaàn kinh
giöõa
ATROPINE
Trong cheát naõo, moät oáng atropine (1mg) chaéc seõ khoâng
aûnh höôûng nhòp tim do maát tröông löïc daây X (bình thöôøng
noù laøm taêng nhòp tim). Maëc duø atropine ôû lieàu thoâng
thöôøng khoâng gaây giaõn ñoàng töû 14, 15
, caàn caån troïng khaùm
ñoàng töû tröôùc ñeå loaïi tröø nhöõng söï khoâng chaéc chaén.
9.2. Cheát naõo ôû treû em
Tieâu chuaån cheát : maát khoâng phuïc hoài ñöôïc chöùc naêng tim
phoåi hoaëc toaøn boä naõo (nhö ôû ngöôøi lôùn), nhöng vì giaû
ñònh (khoâng chöùng minh laâm saøng) raèng naõo treû em coù
söùc deûo dai hôn daãn ñeán vieäc xaùc ñònh cheát naõo khoù khaên
hôn. Caùc höôùng daãn sau ñöôïc ñeà xuaát cho beänh nhi < 5
tuoåi16
.
 Nhöõng khuyeán nghò naøy khoâng aùp duïng cho beù sinh non.
 Caàn xaùc ñònh nguyeân nhaân gaàn ñuùng cuûa hoân meâ ñeå baûo ñaûm khoâng coù caùc tình traïng coù theå chöõa ñöôïc:
ñaëc bieät caùc roái loaïn chuyeån hoùa vaø ñoäc chaát, thuoác an thaàn, thuoác gaây lieät, haï thaân nhieät, haï huyeát aùp (theo
tuoåi) vaø caùc beänh caûnh ñieàu trò ngoaïi khoa ñöôïc.
 Tieâu chí:
A. hoân meâ vaø ngöng thôû phaûi cuøng toàn taïi: bao goàm maát hoaøn toaøn tri giaùc, hoaït ñoäng phaùt aâm vaø yù
muoán.
B. khoâng coù chöùc naêng thaân naõo
1. ñoàng töû ôû giöõa hoaëc giaõn hoaøn toaøn, khoâng ñaùp öùng vôùi aùnh saùng (loaïi tröø aûnh höôûng do thuoác).
2. EOM: maét khoâng coù caùc cöû ñoäng töï phaùt, maét buùp beâ vaø nghieäm phaùp nhieät.
3. maát caùc cöû ñoäng cô do haønh tuûy chi phoái: bao goàm caùc cô maët vaø mieäng haàu: maát phaûn xaï giaùc maïc,
oïe, ho, buù, vaø rooting.
4. maát cöû ñoäng hoâ haáp (thöôøng ñöôïc kieåm tra sau khi ñaït caùc tieâu chuaån khaùc)
5. tröông löïc meàm nhaõo vaø maát caùc cöû ñoäng töï phaùt hoaëc do taïo ra (rung giaät cô tuûy soáng vaø cöû ñoäng do
tuûy soáng, thí duï, phaûn xaï ruùt laïi khoâng coù)
6. keát quaû khaùm nhaát quaùn vôùi cheát naõo trong suoát giai ñoaïn quan saùt.
 Thôøi kyø quan saùt theo tuoåi.
A. ôû sô sinh ñuû thaùng hoaëc giaø thaùng (> 38 tuaàn): 7 ngaøy
B. 7 ngaøy – 2 thaùng tuoåi: 2 laàn khaùm vaø 2 EEG caùch nhau 48 giôø (khoâng caàn khaùm laïi neáu maïch naõo ñoà
baèng nguyeân töû phoùng xaï (CRAG) khoâng cho thaáy hình aûnh ñoäng maïch naõo)
C. 2 – 12 thaùng tuoåi: 2 laàn khaùm vaø 2 EEG caùch nhau 48 giôø (khoâng caàn khaùm laïi neáu CRAG aâm tính)
D. > 12 thaùng tuoåi: neáu coù tình traïng khoâng ñaûo ngöôïc ñöôïc, khoâng caàn laøm caän laâm saøng,

5. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 168
vaø theo doõi quan saùt 12 giôø laø ñuû (caùc tröôøng hôïp khoâng roõ, ñaëc bieät beänh naõo thieáu maùu – thieáu oxy, laø khoù
ñaùnh giaù vaø neân theo doõi 24 giôø tröø phi coù söï im laëng ñieän naõo treân EEG hoaëc CRAG aâm tính khaúng ñònh
chaån ñoaùn).
 Caùc caän laâm saøng khaúng ñònh:
A. EEG: yeâu caàu chuaån ñoái vôùi khoaûng caùch ñieän cöïc 10cm (xem trang 167) coù theå giaûm tuøy theo tyû leä
cuûa kích thöôùc ñaàu.
B. CRAG: vieäc aùp duïng cho treû < 2 thaùng tuoåi chöa ñöôïc chöùng minh.
9.3. Hieán taëng cô quan / taïng vaø moâ
Luaät tieåu bang vaø lieân bang yeâu caàu raèng phaûi tieáp caän gia ñình cuûa nhöõng caù nhaân ñaït tieâu chuaån cheát naõo veà khaû
naêng hieán taëng. Nhöõng thoâng tin sau coù theå chuyeån ñeán cho gia ñình ñeå giuùp hoï hieåu veà vieäc thu thaäp taïng:
1. baát kyø hoaëc taát caû caùc taïng phuø hôïp coù theå ñöôïc chæ roõ cuï theå cho hieán taëng hoaëc loaïi tröø ra khoûi vieäc xem
xeùt hieán taëng.
2. vieäc thu thaäp taïng coù theå laøm theo caùch sao cho khoâng gaây aûnh höôûng ñeán leã tang coù ñeå môû quan taøi
(nghóa laø coù theå traùnh ñöôïc söï bieán daïng hình theå)
3. gia ñình coù theå nhaän ñöôïc thoâng tin veà vieäc söû duïng cuoái cuøng caùc taïng thu ñöôïc.
9.3.1. Tieâu chuaån ñuû ñieàu kieän hieán taïng
Caùc tieâu chuaån loaïi tröø toång quaùt ñoái vôùi hieán taïng (coù bieán ñoåi17
)
1. Nhieãm truøng
A. Nhieãm truøng huyeát khoâng ñieàu trò
B. Caùc nhieãm truøng hoaëc tình traïng sau: AIDS, vieâm gan sieâu vi, vieâm naõo sieâu vi, hoäi chöùng Guillain
– Barreù
C. Hieän tieâm chích ma tuùy
D. Lao hoaït tính
2. AÙc tính: u naõo coù theå coù ngoaïi leä (xem döôùi ñaây)
3. Loaïi tröø töông ñoái: HTN khoâng ñieàu trò maïn, haï aùp (huyeát aùp taâm thu mong muoán > 100 vôùi CVP bình
thöôøng)
4. Beänh cuûa taïng ñònh hieán taëng
5. Sô sinh voâ naõo: gaàn ñaây nhaát trí raèng phaàn thaân naõo coøn chöùc naêng ôû nhöõng beù naøy (thí duï: töï thôû) khieán
chuùng khoâng bò chaån ñoaùn laø cheát naõo (hôn nöõa, raát ít taïng naøo nhö vaäy coù theå coù ích cho ngöôøi khaùc)18
Höôùng daãn thu nhaän (moät soá khuyeán nghò töø tham chieáu17
ñöôïc ñöa vaøo)
Nhöõng höôùng daãn naøy ñöôïc chænh söûa lieân tuïc, moät phaàn do caùc keát quaû caûi tieán veà söû duïng cyclosporin ôû ngöôøi
nhaän. Noùi chung, neân tham vaán vôùi moät ñieàu phoái vieân gheùp taïng ñeå xaùc ñònh söï phuø hôïp cuûa hieán taëng.
1. Cheát naõo ôû ngöôøi tröôùc ñaây khoûe maïnh
2. Taïng
A. thaän: > 6 thaùng tuoåi (do kích thöôùc). Huyeát aùp, BUN, creatinine huyeát thanh & toång phaân tích nöôùc
tieåu (U/A) bình thöôøng. Khoâng lupus ban ñoû heä thoáng (SLE) (vì coù khaû naêng vieâm thaän do lupus)
B. tim vaø tim/phoåi: tuoåi lyù töôûng < 40 ôû nam vaø < 45 ôû nöõ (treân tuoåi naøy, thöôøng ñaët thoâng tim) nhöng
ñeán 60 tuoåi vaãn coù theå duøng ñöôïc tuøy tình traïng cuûa tim vaø ngöôøi nhaän). Baùc só chuyeân khoa tim maïch
khaùm xaùc nhaän khoâng beänh tim (beänh cô tim, khieám khuyeát van, phaân suaát toáng maùu giaûm, ASHD
naëng, S/P CABG). Khoâng tieåu ñöôøng phuï thuoäc insulin (IDDM)
C. gan: > 1 thaùng tuoåi. Chöùc naêng gan bình thöôøng (AST, ALT, LDH, bilirubin (tröïc tieáp, giaùn tieáp & toaøn
phaàn) bình thöôøng hoaëc chaáp nhaän ñöôïc vaø caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu bình thöôøng) khoâng coù tieàn söû
beänh gan.
D. tuïy: 15 – 40 tuoåi. Khoâng coù tieàn söû tieåu ñöôøng. Glucose vaø amylase huyeát thanh bình thöôøng.
3. Moâ
A. giaùc maïc: ≥ 1 tuoåi. Caû ung thö vaø nhieãm truøng huyeát ñeàu khoâng bò loaïi (beänh daïi vaø Creutzfeldt –
Jakob laø caùc choáng chæ ñònh)
B. da: 15 – 65 tuoåi. Loaïi neáu ung thö
C. xöông: 15 – 65 tuoåi. Loaïi neáu ung thö
D. tuûy xöông: ≤ 50 tuoåi

6. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 169
E. van tim: ≤ 55 tuoåi
9.3.2. Hieán taëng taïng ôû beänh nhaân bò u naõo
Trong soá caùc beänh nhaân bò u naõo:
1. nhöõng ngöôøi khoâng phaûi laø öùng cöû vieân hieán taïng:
A. u di caên ñeán naõo
B. u naõo ñaõ ñöôïc xöû trí (sinh thieát hoaëc caét)
C. beänh nhaân coù u naõo ñaõ ñöôïc ñaët shunt
2. nhöõng ngöôøi coù theå laø öùng cöû vieân, nhöng ñöôïc xem laø nhöõng ngöôøi choA
nguy cô cao bao goàm u chöa
ñöôïc xöû trí:
A. u nguyeân teá baøo thaàn kinh ñeäm ña daïng
B. u teá baøo hình sao thoaùi bieán
C. u nguyeân baøo tuûy
3. u chöa xöû trí coù theå khoâng bò xem laø nguy cô cao
A. u nguyeân baøo maïch maùu
B. u maøng naõo
Toái öu, neáu khoâng coù di caên treân CT (ngöïc, buïng vaø chaäu) vaø khoâng coù mets ñöôïc tìm thaáy vaøo luùc laáy taïng, moät
sinh thieát naõo seõ ñöôïc thöïc hieän sau khi taïng ñöôïc laáy ôû cuøng phoøng gaây meâ vaø taïng seõ khoâng ñöôïc “xuaát” cho
ñeán khi sinh thieát chöùng minh noù thuoäc loaïi naøo moâ taû treân ñaây.
9.3.3. Xöû trí sau cheát naõo ñoái vôùi hieán taëng taïng.
Löu yù: Sau khi xaûy ra cheát naõo, söï baát oån ñònh tim maïch roài seõ theo sau, noùi chung trong voøng 3 – 5 ngaøy, vaø
thöôøng phaûi xöû trí baèng thuoác taêng huyeát aùp. Maát caân baèng dòch vaø ñieän giaûi do maát söï ñieàu hoøa cuûa vuøng döôùi ñoài
phaûi ñöôïc bình thöôøng hoùa. Trong moät soá tröôøng hôïp moät xaùc cheát coù tim coøn ñaäp coù theå ñöôïc duy trì nhieàu
thaùng19
.
1. ñoàng yù: phaûi coù töø ngöôøi giaùm hoä hôïp phaùp cuûa ngöôøi hieán taëng. Chuù yù: cuõng phaûi coù vaên baûn ñoàng yù cuûa
vaên phoøng phaùp y hoaëc khaùm nghieäm cho taát caû tröôøng hôïp döôùi quyeàn quyeát ñònh phaùp lyù cuûa hoï (ôû ña
soá tieåu bang, cheát do tai naïn, trong voøng 24 giôø nhaäp vieän…)
2. ghi chuù bieåu maãu coù kyù teân veà ngaøy thaùng vaø thôøi gian beänh nhaân ñöôïc tuyeân boá laø cheát naõo.
3. lieân laïc ngöôøi ñieàu phoái gheùp taïng caøng sôùm caøng toát
4. traùnh duøng thuoác vaän maïch neáu ñöôïc. Kieåm soaùt haï aùp baèng taêng theå tích baát cöù khi naøo coù theå (sau cheát
naõo, söï saûn xuaát ADH ngöng, taïo ra ñaùi thaùo nhaït vôùi saûn löôïng nöôùc tieåu cao, do ñoù döï kieán phaûi cho
nhieàu dòch (> 250 – 500ml/giôø laø thöôøng gaëp). Ña soá trung taâm thích TRAÙNH duøng ADH ngoaïi sinh
(vasopressin (Pitressin®
) neáu ñöôïc vì nguy cô thaän ngöng laøm vieäc taêng trong cheát naõo.
A. baét ñaàu baèng dòch tinh theå (D5 ¼ NaCl 9‰ + 20 mEq KCl/L noùi chung laø moät choïn löïa toát vì noù
thay theá nöôùc töï do, buø nöôùc tieåu cc theo cc coäng theâm 100cc/giôø duy trì.
B. duøng dung dòch keo (FFP, albumin…) neáu khoâng theå duy trì huyeát aùp baèng buø dòch.
C. duøng vaän maïch neáu vaãn haï aùp. Baét ñaàu baèng dopamine lieàu thaáp, taêng leân ñeán  10g/kg/phuùt,
theâm dobutamine neáu vaãn coøn haï aùp ôû lieàu löôïng naøy.
D. neáu löôïng nöôùc tieåu vaãn > 300 ml/giôø sau nhöõng bieän phaùp treân, söû duïng ñoàng daïng ADH
(vasopressin nöôùc (Pitressin®
) ñöôïc öa chuoäng hôn DDAVP ñeå traùnh thaän ngöng laøm vieäc)
5. thyroglobulin TM bieán ñoåi moät soá teá baøo töø chuyeån hoùa kî khí sang hieáu khí coù theå giuùp laøm chaäm laïi truïy
tim maïch.
ÑAÙNH GIAÙ CAÄN LAÂM SAØNG17
Xeùt nghieäm toång quaùt ban ñaàu
1. huyeát thanh hoïc: VDRL hoaëc RPR, HbsAg, HIV, CMV, nhoùm maùu ABO, loaïi moâ HLA.
2. hoùa hoïc: ñieän giaûi, glucose, BUN, creatinine, canxi, phosphate, chöùc naêng gan, U/A (toång phaân tích nöôùc
tieåu)
3. huyeát hoïc: coâng thöùc maùu, PT/PTT
_________________________
A. caùc taïng coù nguy cô cao coù theå ñöôïc caân nhaéc ví duï ñoái vôùi gheùp gan ôû beänh nhaân naèm raát thaáp treân danh saùch
do tuoåi hoaëc ung thö teá baøo gan.

7. NGOAÏI THAÀN KINH 9. Cheát naõo 170
4. vi sinh: caáy maùu, nöôùc tieåu vaø ñaøm; nhuoäm gram ñaøm.
Ngöôøi cho thaän
1. ngoaøi caùc xeùt nghieäm toång quaùt (xem treân ñaây) kieåm tra BUN & creatinine  moãi ngaøy
2. kieåm tra ñieän giaûi  moãi 12 giôø (bieán ñoåi tuøy theo phuø hôïp)
Ngöôøi cho gan
1. ngoaøi caùc xeùt nghieäm toång quaùt (xem treân ñaây), kieåm tra LDH, AST, ALT, bilirubin (tröïc tieáp, giaùn tieáp vaø
toaøn phaàn)
Ngöôøi cho tim
1. taát caû caàn laøm sieâu aâm tim tröôùc khi hieán taëng.