NỘI TIẾT

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƢỜNG HUYẾT
I- ĐẠI CƢƠNG :
Hạ Đƣờng huyết (ĐH) là tình trạng cấp cứu có thể diễn tiến nặng Hôn mê và gây ra tử
vong . Nếu phát hiện và điều trị kịp thời thì kết quả tốt .
Hạ Đƣờng huyết thông thƣờng xác định khi đƣờng huyết < 60mg %, nhƣng triệu chứng
lâm sàng thƣờng ở mức thấp hơn 45-50mg%
II. ĐIỀU HÒA ĐƢỜNG HUYẾT
Sau khi ăn lƣợng đƣờng trong máu gia tăng kích thích tụy tiết ra nhiều insulin , hormone này
làm gia tăng sử dụng glucose ở tế bào và ức chế sự sản xuất glucose từ gan , khoảng 10%
lƣợng carbohydrate ăn vào đƣợc dự trữ dƣới dạng glucogen ở gan
Khi đói nồng độ glucose máu hạ thấp có thể điều chỉnh từ sự ly giải glucogen ở gan và 20-
25% từ sự tân sinh đƣờng từ những chất không có gốc CHO
Sự điều chỉnh đƣờng huyết qua vai trò của gan và các hormone đối kháng làm tăng đƣờng
nhƣ glucagon, epinephrine, cortisol, hormone tăng trƣởng , ACTH .
III CÁC NGUYÊN NHÂN HAY GẶP CỦA HẠ ĐƢỜNG HUYẾT .
1- Hạ Đƣờng huyết lúc đói :
Xảy ra 5- 6 giờ sau ăn, Cơn hạ Đƣờng huyết thƣờng xảy ra vào ban đêm khi thức giấc
hoặc sau vận động nhiều . nguyên nhân thƣờng do bệnh thực thể gây ra và kéo dài, đƣợc nghĩ
đến khi có Tam chứng Whipple :
- Triệu chứng hạ đƣờng huyết xuất hiện khi đói .
- Đo Glucose huyết khi đói nhiều lần < 45-50mg/dL .
- Triệu chứng giảm khi uống đƣờng hoặc truyền Glucose .
2- Hạ Đƣờng huyết do thuốc :
- Có thể xảy ra khi dùng thuốc hạ đƣờng huyết quá liều ( Insulin, Sulfonylureas …)
- Hoặc khi dùng thuốc mà BN bỏ bữa ăn hay có tình trạng Suy gan, Suy thận …
- Một số thuốc khác có thể gây Hạ Đƣờng huyết nhƣ Salicylates, Quinin, Propranolol,
thuốc ức chế men chuyển, thuốc kháng đông và các thuốc khác nhƣ Disopyramide (
Rythmodan), Chloramphenicol …
3- Hạ Đƣờng huyết do rƣợu :
Do khả năng tân tạo Đƣờng tại Gan bị suy giảm khi uống rƣợu .
4- Bƣớu tế bào β của tuyến Tụy ( Insulinoma)
Do tăng tiết Insulin . Bệnh hiếm gặp, nữ nhiều hơn nam .
Hạ Đƣờng huyết thƣờng vào lúc sáng sớm, cuối trƣa, sau khi nhịn đói .
5- Hạ Đƣờng huyết trong bệnh lý Gan, Thận …
Nguyên nhân phức tạp . Có nhiều yếu tố thuận lợi nhƣ :
- Thay đổi chuyển hóa thuốc . Giảm tốc độ chuyển hóa thức ăn từ dạ dày xuống ruột .
Suy dinh dƣỡng , Nhiễm trùng .Lọc thận
6- Hạ Đƣờng huyết sau ăn :
Xảy ra thƣờng 2-3 giờ sau ăn trên BN :
- Cắt dạ dày, cắt Thần kinh số X .cắt bỏ Thực quản .
- Ngoài ra còn gặp ở BN Viêm dạ dày, tiểu ra Đƣờng do bệnh thận .
IV-CHẨN ĐOÁN :
Khám Lâm sàng : Ghi nhận các biểu hiện bất thƣờng
+ Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ : cảm giác đói, lo lắng, bức rứt, ra mồ hôi ,
run, hồi hộp, tim đập nhanh, yếu cơ, hi61m gặp, buồn ói, ói
+ Triệu chứng của thần kinh trung ƣơng nhƣ : nhức đầu, nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn ,
hành vi bất thƣờng, mất trí nhớ, mất tri giac kinh giật, hôn mê
Cận lâm sàng:
XN xác định triệu chứng hạ đƣờng huyết:

2. Glucose máu < 60mg/dL xem nhƣ hạ Đƣờng huyết
Nếu Glucose máu < 45mg/dL gọi là hạ Đƣờng huyết nặng .
XN tìm kiếm các nguyên nhân gây Hạ ĐH
- Tiền căn dùng thuốc hạ đƣờng huyết – tìm sulfonylurea trong nƣớc tiểu
- Nghiên rƣợu
- Insulinoma: định lƣợng insulin, peptid C, khi đƣờng huyết < 40mg%
o Nghiệm pháp nhịn đói 72 giờ
o Nghiệm pháp ức chế C peptide với truyền insulin tĩnh mạch
o MRI, CT xác định vị trí insulinnoma
- Các xét nghiệm tìm các bệnh lý gan thận nhƣ xơ gan, suy thận ..vv
- Xét nghiệm tầm soát bệnh lý suy thƣợng thận, suy tuyến yên
1- Chẩn đoán xác định :
a- Chẩn đoán Hạ ĐH :
Những bệnh nhân ĐTĐ đƣợc điều trị bằng Insulin và thuốc kích thích tăng tiết Insulin, có
khả năng hạ ĐH rất cao .
- Hạ ĐH ở BN bị ĐTĐ :
+ Có triệu chứng lâm sàng của Hạ ĐH : Triệu chứng kích thích Thần kinh hoặc
thiếu Glucose não .
+ Nồng độ Glucose máu thấp < 60mg/dL .
- Hạ ĐH ở BN không bị ĐTĐ phải có đủ 3 tiêu chuẩn theo nghiên cứu của Whipple :
+ Có triệu chứng của Hạ ĐH
+ Nồng độ ĐH thấp < 60mg/dL .
+ Các Triệu chứng lâm sàng của Hạ ĐH đƣợc cải thiện sau truyền Glucose .
b- Chẩn đoán độ nặng của Hạ ĐH :
- Mức độ nhẹ : BN tỉnh, có biểu hiện giao cảm nhƣ run tay chân, cồn cào, hoa mắt ,
tim đập nhanh, ra mồ hôi . (ĐH = 3,3-3,6 mmol/L)
- Mức độ trung bình : Có biểu hiện TK nhƣ nhìn mờ, rối loạn định hƣớng, giảm khả
năng tập trung . ( ĐH = 2,8-3,2mmol/L)
- Mức độ nặng : Mất định hƣớng, cơ loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê . (ĐH
< : 2,8 mmol/L)
2- Chẩn đoán phân biệt tình trạng hôn mê:
- Hôn mê sau chấn thƣơng sọ não , tai biến mạch máu não, hội chứng Urê huyết cao .
- Hạ Natri máu, hôn mê tăng Đƣờng huyết .hôn mê do ngộ độc .nhiễm trùng Thần
kinh, sau co giật, sau động kinh .
V-ĐIỀU TRỊ :
A-Xử trí cấp cứu :
1-Trƣờng hợp Hạ ĐH mức độ nhẹ và trung bình :
- Ngừng các thuốc nghi ngờ có liên quan đến Hạ ĐH .
- Lấy ngay một mẫu xét nghiệm ĐH ở mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu XN
ĐH ở tĩnh mạch .
- Nếu BN còn tỉnh : Cho uống ngay nƣớc đƣờng hoặc các thức uống chứa đƣờng
(Glucose, sữa. Sau đó cho BN ăn ngay bánh ngọt, kẹo …
2-Trƣờng hợp Hạ ĐH nặng : Nếu BN trong tình trạng hôn mê phải dùng Glucose
truyền tĩnh mạch .
a-Dung dịch Glucose 30%, 50% .
Bơm trực tiếp tĩnh mạch
.
B-Điều trị nguyên nhân :
-Điều chỉnh lại các thuốc đang sử dụng nhƣ Insulin, Sulfonylureas …
-Điều trị các nguyên nhân khác : Suy gan, suy giáp, suy thƣợng thận, phẩu thuật.

3. C-Điều trị duy trì :
- Nếu BN tỉnh có thể ăn đƣợc- cho ăn bình thƣờng .
- Nếu BN không ăn đƣợc , truyền Glucose 10% ( 1,5-2 L/ ngày) cho đến khi ĐH trở
lại bình thƣờng .
- Cần theo dõi ĐH dựa vào thời gian bán hủy của thuốc Hạ ĐH
- Kiểm tra ECG ở những BN lớn tuổi, Bệnh mạch vành, Tăng huyết áp .
VI-PHÒNG BỆNH :
- Hƣớng dẫn BN và thân nhân nắm đƣợc những triệu chứng và cách xử trí hạ ĐH sớm
tại gia đình.
- BN đang điều trị bằng thuốc Hạ ĐH là nếu bị lơ mơ, nghi ngờ Hạ ĐH thì phải ngƣng
thuốc hạ ĐH, cho BN uống ngay nƣớc đƣờng, ngậm keo… và lập lại sau 15 phút . Nếu không
cải thiện , phải đƣa BN ngay vào Bệnh viện .
- BN phải tuân thủ theo sự hƣớng dẫn của BS về chế độ ăn uống, sử dụng các thuốc,
chế độ luyện tập để tránh sai lầm trong điều tri.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê.tiết học Đại cƣơng – Nhà xuất bản Y học,.
Năm 2007, trang 613 - 621.
2/ Cryer PE. Glucose Homeostasis and hypoglycenia in Larsen PR. Kronenberg HM.
Melmed S. Polonsky KS et al .eds William textbook of Endocrinology 11th edition
Philadelphia WB Saunders 2008 : p 1511- 1528.
3/ Umesh Masharani, MB, BS, MRCP (UK) and Stephen E. Gitelman, MD - Basic &
Clinical Endocrinology, Greenspan’s, 9th edition (2011) Mc Graw Hill, pp 198 – 205.