SẢN PHỤ KHOA

1. SỬ DỤNG BÓNG CHÈN ĐỂ KIỂM SOÁT
BĂNG HUYẾT SAU SANH
I. Giới thiệu:
BHSS là một cấp cứu sản khoa có thể xảy ra sau sanh ngả âm đạo hay sau mổ lấy thai. Là
một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát
triển[1]. Khuyến cáo xử trí BHSS từng bước thích hợp. Sau khi loại trừ sót nhau và chấn
thương sinh dục, cần thiết phải điều trị đờ TC, can thiệp từ tối thiểu (ép tử cung, thuốc co hồi)
đến xâm lấn (tắc mạch, khâu ép tử cung, thắt động mạch tử cung) và cắt tử cung toàn bộ.
Bóng chèn tử cung là chọn lựa điều trị có hiệu quả ngay lập tức, dễ thực hiện và đòi hỏi trang
bị và đào tạo tối thiểu. Có thể là can thiệp cứu mạng bệnh nhân, đặc biệt ở những cơ sở trang
bị kém nơi mà máu và phẫu thuật không sẵn có.
Nhiều loại bóng chèn đã được đề xuất, bao gồm bóng chèn trong sản khoa (bóng Bakri [2],
BT-cath [3] ), foley catheter, ống Sengstaken-Blakemore, ống Rusch và catheter bao cao su.
Trong phạm vi bài này sẽ thảo luận về bóng chèn để kiểm soát BHSS. Thuốc và phẫu thuật
điều trị BHSS sẽ được thảo luận trong những bài riêng.
II. Các loại bóng chèn
Bóng Bakri SOC (Surgical Obstetric Silicone) được chế tạo để chèn buồng tử cung nhằm
kiểm soát BHSS và đã được FDA công nhận (the US Food and Drug Administration). Bóng
chèn bao gồm một bóng silicone nối với ống nhựa 24 Fr, dài 54 cm

2. Đặt bóng xẹp vào buồng tử cung sau đó bơm căng để bóng chèn vào lớp nội mạc tử cung.
Ống nhựa của bóng sẽ giúp dẫn lưu dịch và theo dõi máu chảy phía trên bóng.
Bóng BT-cath cũng được chế tạo tương tự. Dụng cụ là một bóng nhựa hình quả lê phù hợp
với hình dạng buồng tử cung. Khác với bóng Bakri, đầu cuối của ống thông bằng phẳng với
đầu cuối của bóng. Một ống thông dùng để bơm nước muối vào bóng, trong khi một ống
thông khác cho phép dẫn lưu dịch – máu từ buồng tử cung. Sản phẩm tương đối mới nên còn
rất ít công bố về hiệu quả sử dụng.

3. Nhiều loại bóng khác cũng được sử dụng, nhưng không cho mục đích này, bao gồm sonde
Sengstaken-Blakemore, điều trị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản; sonde tiểu Foley đơn hay đôi;
bóng Rusch, dùng cho những khoang lớn chẳng hạn dùng để ép bàng quang trong niệu khoa;
và bao cao su catheter. Cả bóng Rusch và bao cao su catheter được làm từ cao su, những loại
khác làm từ silicon.
III. Cơ chế hoạt động
Cơ chế được cho là hoạt động của bóng chèn là áp lực thủy tĩnh lên thành tử cung từ trong ra
ngoài; áp lực này có thể có hay không có vượt áp lực của động mạch hệ thống[4,5]. Kết quả
là giảm máu chảy hệ mao mạch và tĩnh mạch đến lớp nội mạc, nhau sót và cơ tử cung.
Hơn nữa, bóng chèn có thể phối hợp với mũi B-Lynch khâu ép tử cung để tạo thành
“sandwich tử cung”, nhờ đó tử cung bị ép giữa bóng chèn bên trong và mũi khâu ép bên
ngoài [6]
IV. Chỉ định và chống chỉ định bóng chèn
a. Chỉ định – bóng chèn điều trị BHSS cấp dai dẳng khi điều trị bằng thuốc và các pp
bảo tồn khác, sử dụng sau khi khâu vết rách CTC, âm đạo và soát lòng lấy nhau –
thai còn sót
Tùy hoàn cảnh để ước lượng máu mất trong khi chờ đợi các phương pháp điều trị dứt điểm,
chẳng hạn tắc mạch hay phẫu thuật, hay chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế cao hơn. Thông
thường sẽ thành công khi sử dụng bóng chèn, đồng thời có thể theo dõi máu mất để can thiệp
phẫu thuật khi cần.
Một số trường hợp BHSS muộn cũng có thể điều trị thành công với bóng chèn [8]. Nhưng
không thể thay thế cho nạo hút sót nhau hay kháng sinh điều trị nhiễm trùng.
Tỉ lệ thành công thay đổi rất nhiều khi sử dụng bóng chèn để kiểm soát chảy máu sau mổ lấy
thai có nhau tiền đạo, nhau bám thấp, hay nhau cài răng lược, và cũng được xem như phương
pháp điều trị thai nằm ở CTC [2,9,10]. Khi có trường hợp cấp cứu , cần đánh giá lợi ích và
tác hại của bóng chèn trong tình trạng này để có hướng xử trí thích hợp.
b. Chống chỉ định:
Đang có thai
Nghi ngờ chảy máu động mạch
Ung thư CTC
Bất thường tử cung (bẩm sinh, nhân xơ TC lớn xoắn)
Nhiễm trùng mủ (âm đạo, tử cung, CTC)
Nghi vỡ tử cung
Dị ứng với các thành phần của bóng chèn (vd: cao su)

4. Bóng chèn không nên sử dụng để điều trị chảy máu do động mạch tử cung hay phân nhánh
của nó. Ung thư CTC là chống chỉ định vì đưa bóng chèn qua CTC có thể làm tăng nguy cơ
gieo rắc tế bào ung thư và có thể làm chảy máu mô ung thư bở. Bất thường tử cung sẽ làm
bóng khó ở đúng vị trí , trong khi vỡ tử cung sẽ làm bóng rơi vào khoang bụng.
V. Kỹ thuật
Nên chuẩn bị bóng chèn khi dự đoán hay gặp phải BHSS. Một khi đã quyết định đặt bóng
chèn, thực hiện các bước sau
a. Sau sanh ngã âm đạo
Chằc rằng bàng quang phải trống. Sát trùng âm đạo và CTC bằng povidone iodine. Quan sát
âm đạo và CTC để loại trừ rách. Nắm CTC bằng kẹp hình tim, dùng kẹp dài khác đặt bóng
chèn vào buồng tử cung, trên mức lỗ trong CTC nếu xác dịnh được. Siêu âm, nếu có, sẽ hữu
dụng giúp xác định vị trí bóng chèn trong buồng tử cung. Và cũng giúp chẩn đoán nhau thai
còn sót.
Tránh dùng lực quá nhiều khi đặt, vì thủng tử cung trên lý thuyết có thể xảy ra. Nếu gặp lực
cản, ống thông nên được điều chỉnh lại hay lấy ra.
Một khi xác định chính xác vị trí bóng chèn, bơm bóng với nước muối sinh lý đến khi gặp
sức đề kháng hay đến thể tích bóng (thường giữa 250-300ml) và máu chảy chậm hay ngưng
chảy. Thể tích tối đa của bóng Bakri là 500ml
b. Sau mổ lấy thai
Đưa đầu tận của bóng chèn qua vết rạch cơ TC vào CTC rồi ra ở âm đạo. Nhờ người phụ kéo
đầu ống ra khỏi âm đạo. Khâu vết may cơ TC, tránh để thủng bóng chèn. Nhờ người phụ bơm
bóng trong khi phẫu thuật viên quan sát tử cung phía trên.
Ngoài ra cũng có thể khâu cơ TC và nhờ người phụ đặt bóng chèn từ bên dưới và bơm trong
khi phẫu thuật viên quan sát TC bên trên. Phương pháp này sẽ giúp giảm nguy cơ thủng bóng
chèn do kim khâu.
VI. Theo dõi và chăm sóc quanh thủ thuật
Hiệu quả của thủ thuật này được đánh giá bởi "tamponade test”, giúp xác định nhanh bệnh
nhân có cần phẫu thuật không [4,11]. Nếu test âm tính (VD bóng chèn không kiểm soát được
chảy máu) nên phẫu thuật và cắt TC nếu cần thiết [11]. Tắc mạch tử cung đòi hỏi phải có
chuyên gia XQ can thiệp, huyết động bệnh nhân ổn định, nhân lực và trang thiết bị sẵn sàng.
Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng khi vẫn còn đang đặt bóng chèn. Mặc dù hiệu quả
của KS vẫn chưa được nghiên cứu, nhưng vi khuẩn âm đạo có thể lên tử cung thông qua bóng
chèn, bề mặt catheter là vị trí thuận lợi cho vi trùng bám và sinh sôi, và nội mạc tử cung sẽ là
mục tiêu tấn công thuận lợi cho vi trùng. Hầu hết BS lâm sàng khuyến cáo sử dụng oxytocin
để ngừa đờ tử cung [2]. Cũng có thể sử dụng những thuốc khác như methylergonovine,
prostaglandins hay sử dụng phối hợp với oxytocin. Định kỳ kiểm tra ống để chắc rằng ống
không bị tắc bởi máu cục. Nếu bóng tuột một phần hay toàn bộ, xả bóng và đặt lại. Theo dõi

5. những dấu hiệu máu vẫn còn đang chảy như xanh xao, hạp áp, tim nhanh, rối loạn tri giác,
TC to, căng bụng và thiểu niệu. Nếu cần thiết nên truyền máu và / hoặc chế phẩm của máu để
bù thể tích thiếu hụt. Cơ sở sản khoa nên được trang bị phẫu thuật sẵn sàng khi tình trạng
huyết động trở nên xấu đi hay không không cải thiện lập tức. Để bóng chèn từ 8 – 24 giờ,
nhưng không đặt lâu hơn 82 giờ [2]. Nhà sản xuất khuyến cáo thời gian để bóng chèn chỉ
trong vòng 24 giờ do có thể hoại tử mô hay nhiễu trùng nếu đặt lâu hơn, tuy nhiên chưa có dữ
kiện chứng minh. Xả bóng chèn, ngay hay từ từ trong vài giờ, trong khi theo dõi chảy máu tái
phát. Sẵn sàng phẫu thuật cấp cứu khi chảy máu tái phát sau xả bóng chèn.
Nếu máu vẫn tiếp tục chảy trong khi hay sau khi xả bóng, thì không nên đặt bóng lại mà nên
xem xét đến hướng điều trị tiếp theo.
Đặt bóng chèn trong tử cung rất đau, do đó cần cung cấp biện pháp vô cảm thích hợp. Mặc dù
giảm thể tích bóng sẽ giảm bớt đau nhưng cũng sẽ giảm áp lực , có thể gây chảy máu.
VII. Tỉ lệ thành công
Trong một số nghiên cứu nhỏ, tỉ lệ thành công của bóng chèn để kiểm soát chảy máu là 57%
sau mổ lấy thai và 100% sau sanh ngả âm đạo [8,9,10,12]
So sánh với những phương pháp khác
Chưa có thử nghiệm ngẫu nghiên. Một nghiên cứu quan sát so sánh bóng chèn, khâu ép, thắt
động mạch vùng chậu, và tắc mạch tử cung không có chứng cứ mức độ cao chứng tỏ một
phương pháp điều trị chảy máu nặng có hiệu quả hơn những phương pháp khác [12]. Vì bóng
chèn đặt nhanh, ít xâm lấn, giá thành thấp, nên khuyến cáo sử dụng sau khi thuốc co hồi tử
cung thất bại trước khi chuyển sang phương pháp can thiệp xâm lấn.
Trong số những phương pháp chèn tử cung, chèn tử cung bằng gạc hay những vật liệu khác
để kiểm soát BHSS có những báo cáo với mức độ thành công khác nhau. So sánh với bóng
chèn, gạc cổ điển có những cạm bẫy bao gồm:
Mất thời gian đặt và ngấm máu làm giảm áp lực chèn. Máu vẫn có thể tiếp tục chảy và bị bỏ
sót vì không có ống thông theo dõi. Gạc có thể bị vô tình khâu vào tử cung. Vải bên trong tử
cung làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đôi khi BN được đưa lại phòng mổ để lấy gạc. Không
giúp xác định nhanh bệnh nhân cần phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu lớn về điều trị BHSS bằng bóng chèn, 23 bệnh nhân được đặt bóng
chèn Bakri hay Sengstaken-Blakemore [8]. Tỉ lệ thành công chung là 90%, và 100% trên
nhóm bệnh nhân bị đờ tử cung. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về thành công của 2 nhóm,
nhưng bóng chèn sản khoa thuận lợi hơn Sengstaken-Blakemore vì được làm bằng silicon
thuận lợi cho BN dị ứng cao su, hình dạn phù hợp với buồng tử cung, nguy cơ thủng tử cung
ít hơn, Sengstaken-Blakemore có nhiều ống thông và sử dụng phức tạp
VIII. Biến chứng
Biến chứng có thể có của bóng chèn bao gồm thủng tử cung trong quá trình đặt hay bơm
bóng và chấn thương CTC khi bơm bóng ở sai vị trí; tuy nhiên những biến chứng trên chưa

6. được báo cáo trong các nghiên cứu. Đã có báo cáo vầ biến chứng nhiễm trùng, nhưng khó
chứng minh quan hệ nhân quả, vì những bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ của sốt hậu
sản. Vỡ tử cung cũng được báo cáo sau khi bơm các loại bóng chèn khác [13-15]
Không bơm bóng chèn bằng không khí hay CO2 vì có nguy cơ thuyên tắc khí.
IX. Tóm tắt và khuyến cáo
BHSS là một cấp cứu sản khoa cần xử trí từng bước thích hợp. Sau khi loại trừ sót nhau và
chấn thương sinh dục, cần thiết phải điều trị đờ TC, can thiệp từ tối thiểu (ép tử cung, thuốc
co hồi) đến xâm lấn (tắc mạch, khâu ép tử cung, thắt động mạch tử cung) và cắt tử cung toàn
bộ. Đặt bóng chèn sau khi cho thuốc co hồi TC và loại trừ rách sinh dục và sót nhau trước
khi can thiệp xâm lấn hơn (Grade 2C). Bóng chèn tử cung là chọn lựa điều trị có hiệu quả
ngay lập tức, dễ thực hiện và đòi hỏi trang bị và đào tạo tối thiểu so với tắc mạch hay phẫu
thuật. Khuyến cáo đặt bóng chèn như một phương pháp trì hoãn trong khi chờ đợi tắc mạch
hay phẫu thuật (Grade 2C). Trên nhiều bệnh nhân có thể thành công không cần phẫu thuật.
Hiệu quả bóng chèn được đánh giá bởi "tamponade test,", giúp xác định nhanh chóng bệnh
nhân có cần phẫu thuật hay không. Nếu test âm tính (VD bóng chèn không kiểm soát được
chảy máu) nên phẫu thuật và cắt TC nếu cần thiết. Tắc mạch tử cung đòi hỏi phải có chuyên
gia XQ can thiệp, huyết động bệnh nhân ổn định, nhân lực và trang thiết bị sẵn sàng. Để bóng
chèn trong tử cung từ 8 – 24 giờ. Xả bóng chèn, ngay hay từ từ trong vài giờ, trong khi theo
dõi chảy máu tái phát. Sẵn sàng phẫu thuật cấp cứu khi chảy máu tái phát sau xả bóng chèn.
Bóng chèn có thể kết hợp với nhiều phương pháp khác như B-Lynch hay B-LUVS.
Tài liệu tham khảo
1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a
systematic review. Lancet 2006; 367:1066.
2. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a
review. BJOG 2009; 116:748.
3. Barbieri, R. Planning reduces the risk of maternal death. This tool helps. OBG
Management 2009; 21:8.
4. Sinha SM. The "tamponade test" in the management of massive postpartum hemorrhage.
Obstet Gynecol 2003; 102:641; author reply 641.
5. Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive
'tamponade test' in the management of postpartum haemorrhage. BJOG 2010; 117:295.
6. Nelson WL, O'Brien JM. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining
the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol
2007; 196:e9.
7. Cho Y, Rizvi C, Uppal T, Condous G. Ultrasonographic visualization of balloon
placement for uterine tamponade in massive primary postpartum hemorrhage. Ultrasound
Obstet Gynecol 2008; 32:711.

7. 8. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Jr. Intrauterine balloon tamponade in the
management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 2007; 24:359.
9. Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J
Gynaecol Obstet 2001; 74:139.
10. Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum ZK, Aziz NA. Use of Bakri balloon in post-partum
haemorrhage: a series of 15 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49:191.
11. Condous GS, Arulkumaran S, Symonds I, et al. The "tamponade test" in the
management of massive postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 101:767.
12. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of
conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment
fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540.
13. Goorah B, Tulandi T. Uterine rupture resulting from the pressure of an intrauterine
balloon. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:649.
14. Wu HH, Yeh GP, Hsieh TC. Iatrogenic uterine rupture caused by overinflation of
RUMI manipulator balloon. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:174.
15. Vlahos NP, Bankowski BJ, Makrakis E. Non-puerperal uterine rupture after use of
misoprostol and a Foley catheter for management of uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet
2005; 88:331.
16. Price N, Whitelaw N, B-Lynch C. Application of the B-Lynch brace suture with
associated intrauterine balloon catheter for massive haemorrhage due to placenta accreta
following a second-trimester miscarriage. J Obstet Gynaecol 2006; 26:267.
17. Gottlieb AG, Pandipati S, Davis KM, Gibbs RS. Uterine necrosis: a complication of
uterine compression sutures. Obstet Gynecol 2008; 112:429.
18. B-Lynch C. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace
compression suture. BJOG 2005; 112:126.
19. Joshi VM, Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine
brace compression suture. BJOG 2004; 111:279.
20. Reyftmann L, Nguyen A, Ristic V, et al. [Partial uterine wall necrosis following Cho
hemostatic sutures for the treatment of postpartum hemorrhage]. Gynecol Obstet Fertil 2009;
37:579.
21. El-Hamamy E. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace
compression suture. BJOG 2005; 112:126.
22. Pechtor K, Richards B, Paterson H. Antenatal catastrophic uterine rupture at 32 weeks
of gestation after previous B-Lynch suture. BJOG 2010; 117:889.
23. Fotopoulou C, Dudenhausen JW. Uterine compression sutures for preserving fertility in
severe postpartum haemorrhage: an overview 13 years after the first description. J Obstet
Gynaecol 2010; 30:339.

8. 24. Mallappa Saroja CS, Nankani A, El-Hamamy E. Uterine compression sutures, an
update: review of efficacy, safety and complications of B-Lynch suture and other uterine
compression techniques for postpartum haemorrhage. Arch Gynecol Obstet 2010; 281:581