hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. Phan Minh Trí, Nguyễn Hải Nam.
VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT
TRONG PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI
1

2. - Sỏi đường mật: bệnh ngoại khoa mang tính dịch tễ vùng châu Á, tần
suất 10-20%.
- Có diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, dễ bị bỏ sót trong phẫu
thuật và hay tái phát.
- Tỉ lệ sót sỏi sau điều trị là 10-30%.
- Có nhiều phương pháp kiểm tra đường mật trong phẫu thuật: X
quang đường mật, siêu âm trong mổ hay nội soi đường mật.
2
MỞ ĐẦU

3. 3
MỞ ĐẦU
Sót sỏi
ERCP sau
mổ
Tăng thời
gian tán sỏi
Chưa áp dụng
XQ đường mật
Áp dụng
thường quy

4. 4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
•Xác định tỉ lệ sót sỏi và các yếu
tố liên quan1
•Xác định tỉ lệ hẹp đường mật
2
• Xác định thái độ xử trí của phẫu
thuật viên cũng như tỉ lệ phải
mở ống mật chủ lại để can thiệp
3

5. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: nghiên cứu tiền cứu mô tả.
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
• Được chẩn đoán sỏi đường mật chính.
• Được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và chụp X
quang đường mật.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
• Không thực hiện X quang đường mật trong mổ.
• Chụp đường mật trong mổ không đạt tiêu chuẩn. 5
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

6. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: tháng 06-2015 đến tháng 01-2016.
ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy
XỬ LÝ SỐ LIỆU: IBM SPSS Statistics version 23.
• Phương pháp kiểm định: phép kiểm χ2 , phép kiểm Fisher.
• BCV trực tiếp thực hiện các TH chụp X quang đường mật
6
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

7. PHƯƠNG TIỆN – DỤNG CỤ
• Máy chụp X quang tại giường .
• Thuốc cản quang Xenetix 300 .
7
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

8. • Đặt ống dẫn lưu Kehr hoặc đặt sonde Foley vào ống mật chủ.
• Kiểm tra đường khâu.
• Hút hết dịch trong đường mật và kẹp một đầu ống bằng Kelly.
• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
• Lấy các dụng cụ cản quang ra khỏi phẫu trường .
• Đặt bản phim vào phía dưới lưng bệnh nhân.
• Thuốc cản quang được pha loãng tỉ lệ 1:1, chú ý đuổi hết khí ra ngoài.
• Bơm 50ml dung dịch thuốc cản quang vào đường mật.
8
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

9. • Khảo sát được đường mật ngoài gan (ống mật chủ và đoạn cuối
ống mật chủ) và đường mật trong gan (ống gan phải, ống gan
trái và đường mật của 8 HPT).
• Không có hình ảnh cản quang khác.
• Hình X quang đường mật đạt chuẩn
• Hình X quang đường mật không đạt chuẩn
9
ĐÁNH GIÁ

13. 13
ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
• Tuổi trung bình: 52.87 ± 1.6 tuổi
• Tuổi thường mắc bệnh: 30 đến 59 tuổi (63.3%)
• Tỉ lệ nam / nữ = 0.73.
• Số bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật: 47.7%.
• Phẫu thuật chương trình 94.4%, phẫu thuật cấp cứu 5.6%.
• Mổ mở 88.9%.

14. 14
TÌNH TRẠNG HẸP ĐƯỜNG MẬT
Hẹp đường mật Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Có 19 21.1%
Không 49 54.5%
Không xác định được 22 24.4%

15. 15
TÌNH TRẠNG HẸP ĐƯỜNG MẬT
Tác giả Tỉ lệ hẹp đường mật
Lee (2001) 56.5%
Đặng Tâm (2004) 40.7 %
Huỳnh Thanh Hoà (2006) 39.5 %
Trịnh Tấn Lập (2008) 20.8 %
Phan Thanh Tùng (2009) 55 %
Thái Nguyên Hưng (2009) 64.5 %
Chúng tôi (2016) 21.1 %
- Tỉ lệ hẹp đường mật của chúng tôi thấp
- 24.4% trường hợp không xác định được có hẹp đường mật

16. 16
TỈ LỆ SÓT SỎI
Kết quả X quang đường mật Tỉ lệ %
Sạch sỏi 58.9
Hẹp đường mật + sạch sỏi 13.3
Sót sỏi 20
Hẹp đường mật + sót sỏi 7.8
Tổng 100

17. 17
MỐI LIÊN HỆ GIỮA
SỐ LƯỢNG SỎI VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI
Số lượng sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng
Ít 8.8% 50% 41.1%
Nhiều 18.9% 22.2% 58.9%
χ² = 10.338 p=0.001 27.8% 72.2% 100%
Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm có số lượng sỏi nhiều gấp đôi so với nhóm có số lượng sỏi ít (p< 0.05).
Nghiên cứu có sự tương đồng với tác giả Nguyễn Đình Hối và tác giả Đặng Tâm

18. 18
MỐI LIÊN HỆ GIỮA
SỎI ĐÓNG KHUÔN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI
Sỏi đóng khuôn Sót sỏi Sạch sỏi Tổng
Không 11.1% 44.4% 55.6%
Đóng khuôn 1 HPT 2.2% 20% 22.2%
Đóng khuôn 2 HPT 4.4% 5.6% 10%
Đóng khuôn 3 HPT 10% 2.2% 12.2%
χ² = 21.917 p=0.000 27.8% 72.2% 100%

19. 19
MỐI LIÊN HỆ GIỮA
VỊ TRÍ SỎI TRONG HAY NGOÀI GAN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI
Vị trí sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng
Sỏi ống mật chủ đơn thuần 3.3% 35.6% 38.9%
Sỏi ống mật chủ kèm sỏi gan 17.8% 27.8% 45.6%
Sỏi gan đơn thuần 6.7% 8.9% 15.6%
χ² = 10.607 p=0.005 27.8% 72.2% 100%

20. 20
MỐI LIÊN HỆ GIỮA
VỊ TRÍ SỎI TRONG GAN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI
Vị trí sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng
Sỏi gan trái 9.1% 32.7% 41.8%
Sỏi gan phải 3.6% 10.9% 14.5%
Sỏi gan 2 bên 27.3% 16.4% 43.6
χ² = 9.008 p=0.011 40% 60% 100%

21. 21
MỐI LIÊN HỆ GIỮA
SỐ PHÂN THÙY CÓ SỎI VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI
Số phân thuỳ có sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng
0 phân thuỳ 2.2% 37.1% 39.3%
1 phân thuỳ 5.6% 19.1% 24.7%
2 phân thuỳ 6.7% 6.7% 13.5%
3 phân thuỳ 5.6% 6.7% 12.4%
4 phân thuỳ 7.9% 2.2 10.1
χ² = 24.483 p=0.000 27.8% 72.2% 100%

22. 22
XỬ TRÍ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN
Đánh giá sạch sỏi
Đánh giá còn sỏi và để lại sỏi chủ động
Đánh giá còn sỏi và tiếp tục xử trí
72.2%
15.6%
12.2%
Số bệnh nhân (tỉ lệ)
Xửtrí

23. 23
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN
- Nhóm 1: PTV đánh giá sạch sỏi trên phim X quang đường mật (72.2%)
57 TH đặt dẫn lưu Kehr, 5 TH làm mật ruột da
2 TH được nối mật ruột do hẹp ống mật chủ
- Nhóm 2: PTV đánh giá còn sỏi và chủ động để lại sỏi sót (15.6%)
12 TH chủ động để lại sỏi
2 TH chảy máu đường mật
- Nhóm 3: PTV đánh giá còn sỏi sót và tiếp tục lấy sỏi (12.2%)
9 TH mở lại ống mật chủ lấy sỏi
2 TH xẻ gan lấy sỏi

24. 24
VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ
- X quang đường mật trong mổ sau khi lấy sỏi đã giúp phát hiện để lấy thêm được
sỏi còn sót trong mổ ở 12.2% TH.
- phương pháp có giá trị, giúp hạn chế sót sỏi, giúp PTV có thể xử trí cho BN ngay
tại phòng mổ
- phát triển và sử dụng thường quy ở các cơ sở phẫu thuật bệnh sỏi mật.

25. 1. Tỉ lệ sót sỏi trên phim chụp X quang đường mật trong phẫu thuật mở
ống mật chủ lấy sỏi là 27.7%.
Các yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ sót sỏi:
• số lượng sỏi
• tình trạng sỏi đóng khuôn
• vị trí sỏi phân bố theo đường mật trong ngoài gan
• vị trí sỏi trong gan phân bố theo đường mật gan trái - gan phải
• số lượng phân thuỳ có sỏi
25
KẾT LUẬN

26. 2. Tỉ lệ hẹp đường mật trong nghiên cứu là 21.1%. Tuy
nhiên có 24.4% trường hợp không xác định được.
3. Thái độ xử trí của phẫu thuật viên sau khi đánh giá phim
X quang đường mật trong phẫu thuật:
• 72.2% đánh giá sạch sỏi và đặt dẫn lưu Kehr.
• 15.5% nhận định còn sỏi và chủ động để lại sỏi.
• 12.2% đánh giá còn sỏi sót và tiếp tục lấy sỏi.
26
KẾT LUẬN

27. Bổ sung nội soi đường mật và C-arm trong mổ là
hết sức cần thiết, nhất là các trường hợp sỏi nhiều, sỏi
trong gan, sỏi đóng khuôn.
Khuyến khích phẫu thuật viên thực hiện X quang
đường mật trong mổ đến khi đảm bảo được yêu cầu đề
ra (sạch sỏi).
Nếu X quang đường mật lần đầu đã thấy được sự
thông thoáng đoạn cuối ống mật chủ, ở các lần chụp
sau PTV chỉ cần chụp X quang đường mật qua sonde
KIẾN NGHỊ
27

28. 28