aa

1. Céng hoμ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
-----------------
H¶i Phßng, ngμy th¸ng n¨m 200
Biªn b¶n Sè …..……...…../4a/QCVT-TB
NghiÖm thu quy c¸ch , nguån gèc vËt t, vËt liÖu, thiÕt bÞ
Tríc khi ®a vμo sö dông cho c«ng tr×nh
C«ng tr×nh : X©y dùng c«ng tr×nh më réng cÇu c¶ng hμng láng 20.000 DWT
§Þa ®iÓm x©y dùng : Khu ho¸ dÇu - Khu c«ng nghiÖp §×nh Vò - HP.
Chñ ®Çu t : C«ng ty Liªn doanh TNHH Ph¸t triÓn §×nh Vò
§¬n vÞ gi¸m s¸t : Liªn danh C«ng ty cæ phÇn t vÊn x©y dùng c«ng tr×nh Hμng H¶i vμ
C«ng ty cæ phÇn t vÊn thiÕt kÕ vμ gi¸m ®Þnh x©y dùng Sao ViÖt
§¬n vÞ thi c«ng : Liªn danh C«ng ty c«ng tr×nh ®êng thñy vμ C«ng ty TNHH S¬n Trêng
1. Tªn vËt t , vËt liÖu, thiÕt bÞ ®îc nghiÖm thu:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Thμnh phÇn nghiÖm thu:
a) §¬n vÞ t vÊn gi¸m s¸t:
- ¤ng ……………………….. Chøc vô : C¸n bé gi¸m s¸t
b) Phô tr¸ch (Kü thuËt) thi c«ng trùc tiÕp cña nhμ thÇu thi c«ng xd c«ng tr×nh:
- ¤ng ……………………….. Chøc vô : C¸n bé thi c«ng
3. §¸nh gi¸ quy c¸ch vËt t:
Nguån gèc / N¬i cÊp:
........................................................................................................................................................
.....…………………………………………………………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………………………...............
....
Khèi lîng:
.......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
….....................
Quy c¸ch:
......................................................................................................................…............
…......................
…………………………………………………………………………………………….…..…..
………………………………………………………………………………………………………...........
........
ChÊt lîng so s¸nh víi yªu cÇu cña Hîp ®ång, yªu cÇu cña thiÕt kÕ, Tiªu chuÈn kü thuËt:
§¹t yªu cÇu : Kh«ng ®¹t yªu cÇu:
1

2. C¸c chøng chØ kÌm theo (NÕu cã)
….......................................................................................………………………............................
……………………………………………………………………………………………………....
4. KÕt luËn:
- ChÊp nhËn hay kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho ®a vμo sö dông x©y dùng
c«ng tr×nh.
§ång ý chÊp nhËn nghiÖm thu: Kh«ng chÊp nhËn:
-Yªu cÇu bæ sung, hoμn chØnh vμ c¸c kiÕn nghÞ kh¸c (nÕu cã):
…………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
t vÊn gi¸m s¸t thi c«ng
(cña Chñ ®Çu t)
( Ghi râ hä tªn )
kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp
(cña Nhμ thÇu thi c«ng X.D.C.T.)
( Ghi râ hä tªn )
Hå s¬ nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng gåm:
- Biªn b¶n nghiÖm thu quy c¸ch, nguån gèc vËt t, vËt liÖu, thiÕt bÞ Tríc khi ®a vμo sö dông
cho c«ng tr×nh vμ c¸c phô lôc kÌm theo nÕu cã;
3

3. - C¸c tμi liÖu lμm c¨n cø ®Ó nghiÖm thu.
3