vb

1. Phô lôc 5A
(Ban hμnh kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 209/2004/N§-CP ngμy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ)
céng hoμ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
-----------------
H¶i Phßng, ngμy th¸ng n¨m 200
Biªn b¶n sè ......................PL/5A
NghiÖm thu hoμn thμnh bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng,
giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng
C«ng tr×nh : X©y dùng c«ng tr×nh më réng cÇu c¶ng hμng láng 20.000 DWT
§Þa ®iÓm x©y dùng : Khu ho¸ dÇu - Khu c«ng nghiÖp §×nh Vò - HP.
Chñ ®Çu t : C«ng ty Liªn doanh TNHH Ph¸t triÓn §×nh Vò
§¬n vÞ gi¸m s¸t : Liªn danh C«ng ty cæ phÇn t vÊn x©y dùng c«ng tr×nh Hμng H¶i vμ
C«ng ty cæ phÇn t vÊn thiÕt kÕ vμ gi¸m ®Þnh x©y dùng Sao ViÖt
§¬n vÞ thi c«ng : Liªn danh C«ng ty c«ng tr×nh ®êng thñy vμ C«ng ty TNHH S¬n Trêng
1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng
®îc nghiÖm thu, vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng tr×nh).
H¹ng môc: …………………………………………………………….…………………………….
Bé phËn: NgÇm Næi Th«/kÕt cÊu Hoμn thiÖn
Tªn bé phËn, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng nghiÖm thu:
………………………………………………….………..……………………………………………
2. Thμnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu:
a) §¬n vÞ T vÊn gi¸m s¸t:
- ¤ng: ………………….. .............. Chøc vô: Phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t
- ¤ng: …………………................. Chøc vô: C¸n bé gi¸m s¸t
b) Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp cña nhμ thÇu thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh;
- ¤ng: …………………................. Chøc vô: Phô tr¸ch thi c«ng
- ¤ng: …………………................. Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp
3. Thêi gian nghiÖm thu :
B¾t ®Çu : ........... ngμy.......... th¸ng......... n¨m 2006
KÕt thóc : ........... ngμy.......... th¸ng......... n¨m 2006
T¹i: mÆt b»ng thi c«ng c«ng tr×nh
4. §¸nh gi¸ bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng ®· thùc hiÖn:
a) Tμi liÖu lμm c¨n cø nghiÖm thu (®èi chiÕu víi §iÒu 25 cña NghÞ ®Þnh sè
209/2004/N§-CP ngμy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ).
TT Tªn tμi liÖu §¸nh gi¸ Ghi chó
§¹t Kh«ng ThiÕu
1 PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhμ thÇu thi c«ng x©y dùng:
2 Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vμ
nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn:
3 Quy chuÈn, tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: TCVN
4 Tμi liÖu chØ dÉn kü thuËt kÌm theo hîp ®ång x©y dùng:
5 C¸c kÕt qu¶ kiÓm tra, thÝ nghiÖm chÊt lîng vËt liÖu, thiÕt
bÞ ®îc thùc hiÖn trong qu¸ tr×nh x©y dùng:

2. Phô lôc 5A
6 NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña chñ ®Çu t vμ c¸c v¨n
b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:
7 Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña nhμ
thÇu thi c«ng x©y dùng (PL4a/NB):
8 Biªn b¶n nghiÖm thu c¸c c«ng viÖc thuéc bé phËn c«ng
tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng ®îc nghiÖm
thu (PL4a)
9 B¶n vÏ hoμn c«ng bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng;
10 Biªn b¶n nghiÖm thu bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng vμ giai
®o¹n thi c«ng x©y dùng hoμn thμnh cña néi bé nhμ thÇu thi
c«ng x©y dùng (PL5a/NB):
11 C«ng t¸c chuÈn bÞ c¸c c«ng viÖc ®Ó triÓn khai giai ®o¹n thi
c«ng x©y dùng tiÕp theo.
b) VÒ chÊt lîng x©y dùng bé phËn c«ng tr×nh hoÆc giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng (®èi
chiÕu víi thiÕt kÕ, tiªu chuÈn x©y dùng hoÆc yªu cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh x©y
dùng).
§¹t yªu cÇu : Kh«ng ®¹t yªu cÇu:
c) C¸c ý kiÕn kh¸c, nÕu cã.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. KÕt luËn :
- ChÊp nhËn hay kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu vμ ®ång ý triÓn khai giai ®o¹n thi c«ng x©y
dùng tiÕp theo.
§ång ý chÊp nhËn nghiÖm thu: Kh«ng chÊp nhËn:
- Yªu cÇu söa ch÷a, hoμn thiÖn bé phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng c«ng
tr×nh ®· hoμn thμnh vμ c¸c yªu cÇu kh¸c nÕu cã.
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
phô tr¸ch gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng
(cña chñ ®Çu t )
( Ghi râ hä tªn )
Phô tr¸ch thi c«ng trùc tiÕp
(cña Nhμ thÇu thi c«ng X.D.C.T.)
( Ghi râ hä tªn )
Hå s¬ nghiÖm thu bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng gåm:
- Biªn b¶n nghiÖm thu hoμn thμnh bé phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng
- Biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng (PL 4A) tõ sè............®Õn sè...................;
- Phô lôc sè liÖu nghiÖm thu
- C¸c tμi liÖu lμm c¨n cø ®Ó nghiÖm thu.