bf

1. Phô lôc 7
(Ban hμnh kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 209/2004/N§-CP ngμy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ)
Chñ ®Çu t
C«ng ty Liªn doanh
TNHH Ph¸t triÓn §×nh Vò
céng hoμ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
§éc lËp – Tù do – H¹nh phóc
-------------------
H¶i Phßng, ngμy th¸ng n¨m 200
biªn b¶n sè……………………/PL7/HM
NghiÖm thu hoμn thμnh h¹ng môc c«ng tr×nh hoÆc c«ng tr×nh
®Ó ®a vμo sö dông
C«ng tr×nh : X©y dùng c«ng tr×nh më réng cÇu c¶ng hμng láng 20.000 DWT
§Þa ®iÓm x©y dùng : Khu ho¸ dÇu - Khu c«ng nghiÖp §×nh Vò - HP.
Chñ ®Çu t : C«ng ty Liªn doanh TNHH Ph¸t triÓn §×nh Vò
§¬n vÞ gi¸m s¸t : Liªn danh C«ng ty cæ phÇn t vÊn x©y dùng c«ng tr×nh Hμng H¶i vμ
C«ng ty cæ phÇn t vÊn thiÕt kÕ vμ gi¸m ®Þnh x©y dùng Sao ViÖt
§¬n vÞ thi c«ng : Liªn danh C«ng ty c«ng tr×nh ®êng thñy vμ C«ng ty TNHH S¬n Trêng
Nhμ thÇu thiÕt kÕ : ..
………………………………………………………………………….................
1. H¹ng môc c«ng tr×nh ®îc nghiÖm thu bμn giao:
…………………………………………………………………………………………………………….....
2. VÞ trÝ trªn tæng mÆt b»ng : (®Ýnh kÌm b¶n
vÏ.......................................................................... )
3. Thμnh phÇn tham gia nghiÖm thu:
a) Chñ ®Çu t : C«ng ty Liªn doanh TNHH Ph¸t triÓn §×nh
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
b) §¬n vÞ TV Gi¸m s¸t :
Liªn danh C«ng ty cæ phÇn t vÊn x©y dùng c«ng tr×nh Hμng H¶i vμ
C«ng ty cæ phÇn t vÊn thiÕt kÕ vμ gi¸m ®Þnh x©y dùng Sao ViÖt
1. Ngêi ®¹i diÖn theo ph¸p luËt vμ ngêi phô tr¸ch bé phËn gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng
tr×nh cña nhμ thÇu gi¸m s¸t thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh:
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
c) §¬n vÞ thi c«ng XD :
Liªn danh C«ng ty c«ng tr×nh ®êng thñy vμ C«ng ty TNHH S¬n Trêng
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
d) §¬n vÞ thiÕt kÕ c«ng
tr×nh :.......................................................................................................
( Tham gia nghiÖm thu theo yªu cÇu cña chñ ®Çu t x©y dùng c«ng tr×nh
)

2. Phô lôc 7
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
e) §¬n vÞ QL vμ sö dông CT : .....................................................................................................
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
- ¤ng:…………………….................... Chøc vô………………………………….
4. Thêi gian tiÕn hμnh nghiÖm thu :
B¾t ®Çu : ........... ngμy…........ th¸ng…....... n¨m 2006
KÕt thóc : …....... ngμy…........ th¸ng…....... n¨m 2006
T¹i: ………………………………………………………….........
5. §¸nh gi¸ h¹ng môc c«ng tr×nh x©y dùng, c«ng tr×nh x©y dùng:
a) Tμi liÖu lμm c¨n cø ®Ó nghiÖm thu :
TT Tªn tμi liÖu §¸nh gi¸ Ghi chó
§¹t Kh«ng ThiÕu
1 PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhμ thÇu thi c«ng x©y dùng:
2 Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vμ
nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn:
3 Quy chuÈn, tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: TCVN
4 Tμi liÖu chØ dÉn kü thuËt kÌm theo hîp ®ång x©y dùng:
5 C¸c kÕt qu¶ kiÓm tra, thÝ nghiÖm chÊt lîng vËt liÖu, thiÕt
bÞ ®îc thùc hiÖn trong qu¸ tr×nh x©y dùng:
6 NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña chñ ®Çu t vμ c¸c v¨n
b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:
7 Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña nhμ
thÇu thi c«ng x©y dùng (PL4a/NB)
8 Biªn b¶n nghiÖm thu bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng vμ giai
®o¹n thi c«ng x©y dùng hoμn thμnh cña néi bé nhμ thÇu thi
c«ng x©y dùng (PL5a/NB)
9 Biªn b¶n nghiÖm thu c¸c c«ng viÖc thuéc bé phËn c«ng
tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng ®îc nghiÖm
thu (PL4a)
10 Biªn b¶n nghiÖm thu bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, giai
®o¹n thi c«ng x©y dùng ®îc nghiÖm thu (PL5a)
11 B¶n vÏ hoμn c«ng bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng; toμn bé
h¹ng môc c«ng tr×nh
b) ChÊt lîng h¹ng môc c«ng tr×nh x©y dùng, c«ng tr×nh x©y dùng (®èi chiÕu víi thiÕt kÕ,
tiªu chuÈn x©y dùng, chØ dÉn kü thuËt);
§¹t yªu cÇu : Kh«ng ®¹t yªu cÇu:
c) C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
6. KÕt luËn :
- ChÊp nhËn nghiÖm thu hoμn thμnh h¹ng môc c«ng tr×nh hoÆc c«ng tr×nh x©y dùng ®Ó ®a
vμo sö dông.
§ång ý chÊp nhËn nghiÖm thu: Kh«ng chÊp nhËn:
2

3. Phô lôc 7
- Yªu cÇu söa ch÷a, hoμn thiÖn bæ sung vμ c¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
C¸c bªn trùc tiÕp nghiÖm thu chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt vÒ quyÕt ®Þnh nghiÖm thu nμy.
§¬n vÞ T vÊn Gi¸m s¸t thi c«ng
x©y dùng c«ng tr×nh
( Ký, ghi râ hä tªn vμ ®ãng dÊu )
Chñ ®Çu t
( Ký, ghi râ hä tªn vμ ®ãng dÊu )
§¬n vÞ t vÊn thiÕt kÕ c«ng tr×nh
(ký, ghi râ hä vμ tªn vμ ®ãng dÊu);
§¬n vÞ thi c«ng
x©y dùng c«ng tr×nh
(Ký, ghi râ hä tªn vμ ®ãng dÊu)
§¬n vÞ ql vμ sö dông c«ng tr×nh
(Ký, ghi râ hä tªn vμ ®ãng dÊu)
Hå s¬ nghiÖm thu gåm:
- Biªn b¶n nghiÖm thu hoμn thμnh x©y dùng c«ng tr×nh hoÆc h¹ng môc c«ng tr×nh vμ c¸c biªn b¶n nghiÖm thu bé
phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh hoμn thμnh;
- Phô lôc sè liÖu nghiÖm thu khèi lîng hoμn thμnh bμn giao c«ng tr×nh.
3

4. Phô lôc 7
- C¸c tμi liÖu lμm c¨n cø ®Ó nghiÖm thu.
4