因醫院轉診不當，皓皓病童在轉診過程中遭錯送，家屬控訴醫療機構失職，導致孩子在救護車上不治。台北市聯合醫院也因設備不足，要求心臟病患者自行轉院，院方對處理不當公開道歉。此外，另一起案例涉及一歲童因轉院處置不當而去世，引發對急救不當的質疑。

1. 醫院轉診Inter-hospital Transport

2. 轉診送錯醫死救護車上 家屬控2010-9-3小胖威利症患者「皓皓」上月因身體不適，由一一九送往國軍高雄總醫院，但醫院無加護病床，家人要求轉往過去就診的高雄長庚，先是被錯送到高雄榮總再回頭送長庚，病童最後死在救護車上。 國軍高雄總醫院政戰主任廖念漢表示，這次未依家屬要求第一時間轉往長庚，向家屬表示歉意。消防局主任秘書林基澤表示，一一九救護過程無缺失，救護標準配備是一車兩人，因患者體型重，加上四肢癱軟無力，不論單人背或兩人用擔架搬運都危險，只好請求支援。徐姓單親母親痛哭說，皓皓上月十五日下午近六時突然身體不適，她打一一九求救，先來兩名 救護人員，因兒子重七十四公斤，無法抬下樓，再等第二批人力，卅分鐘後才送醫。這段時間兒子口吐白沫，她希望送高雄長庚，但救護人員認為緊急，先送軍醫院。抵達後醫院表示加護病房沒床，她等孩子狀況稍穩定，要求轉長庚，沒想到救護車開到高雄榮總。徐母說，這一來一往多花近四十分鐘，到長庚急診室時醫師說孩子瞳孔放大，已無氣息，九時宣告不治。 徐母說，消防局的一一九救護人力若充足，就不必等第二批；如果國軍總醫院沒有轉錯醫院，「我的皓皓應該還在！」 為何未及時發現送錯醫院？徐母表示沒注意車子開往榮總，下車才發現，問隨車楊醫師：「這裡不是長庚啊！」她聽司機說「不是到榮總嗎？」楊說「是榮總啊！」邊 說邊低頭翻手上卷宗，隨即叫了一聲「啊，長庚！」趕緊再轉長庚，醫師和司機才發現送錯醫院。楊姓醫師表示，他不知道要轉送長庚，以為是榮總，到榮總家屬問 「不是要送長庚？」才知送錯。

3. 急診病患自力轉院 北市聯醫道歉2009-9-3 台北市立聯合醫院陽明院區今年二月以設備不足為由，建議剛剛急診救回性命的心臟病患轉院，迫使家屬自行找醫院病床，還自費請救護車轉送鄰近台北榮總，議員王孝維、李文英痛批聯醫陽明院區踢人球，轉院機制失靈。 聯醫陽明院區院長徐會棋坦承未安排救護車轉診處理不當，向家屬道歉。徐會棋說，當時是因為榮總心臟科加護病房沒有空床位，院方認為不宜轉診，家屬堅持轉院到榮總，才要求家屬簽主動離院同意書，未來會改進相關轉診程序。 家屬王小姐昨天出面控訴，二月廿三日上午母親因心臟病發昏迷，她把母親送到距離最近的聯醫陽明院區急救，到院時每分鐘心跳不到廿次，院方一度發出病危通知，所幸救回性命，但院方當天中午向她說，因心導管設備不足建議她母親轉院，她只好自力救濟，找朋友協助轉診。聯醫陽明院區院長徐會棋說，當時聯醫仁愛院區加護病房有空床，榮總加護病房則無空床位，曾建議王小姐轉到仁愛院區，但王小姐堅持轉到榮總；王小姐說，榮總是 教學醫院、距離近，她也找到醫師願意醫治，聯醫因設備、醫師人力不足使她須轉院，但轉院時不只要她簽「主動離院同意書」，更不派救護車與醫護隨行，她還要 拜託醫師寫摘要，她出面控訴，就是「希望不要有下一個受害者」。

4. 一歲童遭洗衣槽壓死 中榮總指童醫院轉院不當2005-11-8 台中縣前天發生一起離奇意外死亡案件，一歲男童王昱祥與阿嬤養完雞返家途中，拉扯一座廢棄水泥製洗衣槽，不料重達三十餘公斤的洗衣槽竟滑落，壓在男童身上，造成他肝、脾臟破裂致氣、血胸，於前晚九時不治；警方對一歲幼童竟能將水泥洗衣槽扯下，深覺得不可思議。 該意外也引發急救不當指控。男童王昱祥重傷後，被送往梧棲童綜合醫院，該院搶救一小時後，以「無專業小兒外科醫師」為由，將病童轉往台中榮總，榮 總三名醫師合力搶救王童三個多小時後不治。榮總醫師指控，梧棲童綜合醫院明知男童嚴重血胸、氣胸，雖有替男童插氣管治療，卻未即時插胸管，還推說無小兒外科醫師，讓男童轉院，「錯誤處理造成男童『壓力性氣胸』，難怪會死！」 男童阿嬤向警方表示，前天下午她與孫子到屋後空地養雞，回程時牽著孫子經過洗衣槽時，孫子伸手去拉扯，沒想到洗衣槽竟滑落，壓在孫子身上，孫子痛得大哭；當時她使盡力氣欲將洗衣槽搬開，但無奈實在太重，只好趕緊呼救。男童父親王朝毅說，家人合力救出小孩後，立刻開車送他到梧棲童綜合醫院急救；約一小時後，院方告知該院沒有小兒外科醫生，無法處理，小孩隨即轉往台中榮民總醫院。榮總醫師檢查他大量內出血，且肝、脾臟破裂，緊急搶救三個半小時後不治。

8. 外傷病患轉院安全作業 黃正金 台灣醫界 2008, Vol.51, No.1不要造成進一步的傷害。初步治療的醫師必須對自身能力、醫院後線醫師支援能力以及轉院相關條件有明確的認知。轉診醫師與接受轉診醫師應該直接聯絡並互相溝通。負責轉送人員必須受過適當訓練以處理轉送過程可能發生之狀況

9. 轉院前的確認清單 外傷病患轉院安全作業 黃正金 台灣醫界 2008, Vol.51, No.1Airway：氣管內插管與否、頸椎之保護Breathing ：氧氣的給予、動脈血氧、吐氣末端二氧化碳監測、胸管置入Circulation ：輸液、輸血、藥物Diagnostic ：基本三張X光檢查（胸腔、頸椎側面、骨盆）、實驗室檢查Equipment ：各項監視系統、導管置入、石膏夾板Family ：是否有家屬伴隨Gastric tube ：胃管引流Handover ：交接事項的完整性

10. 98年醫師高考 30歲女性病患，自3樓跌落地面，經119救護車送達一家地區醫院急診室。到院時病患很躁動，血壓80/50 mmHg，心跳130/min，呼吸30/min。由於該院沒有處理嚴重外傷的能力，必須將病患轉送到外傷中心。請問在轉送前，下列那項處置不適當？ 應立即確認呼吸道通暢無慮 給予氧氣 給予大量輸液及輸血，必須將病患收縮壓維持在120 mmHg以上才能轉送 與接受轉診的醫師直接聯繫