1. BAB I
PENDAHULUAN
Persalinan lama (Prolonged Labor/partus lama) masih merupakan salah
satu masalah kesehatan yang penting. Persalinan lama merupakan penyebab 8%
kematian ibu di negara-negara berkembang. Namun angka ini sebenarnya terlalu
menyederhanakan pemasalahan persalinan lama. Hal ini dikarenakan dalam angka
ini belum tercakup jumlah kematian ibu akibat komplikasi dari persalinan lama itu
sendiri (misalnya: sepsis, perdarahan ante partum, atau ruptur uterus). Selain itu,
bila ibu selamat, bukan berarti telah lepas dari masalah. Salah satu komplikasi
lanjut dari persalinan lama adalah terbentuknya fistula. Fistula memiliki efek
sosial dan psikis yang begitu besar, karena dapat mempengaruhi interaksi sosial,
menyebabkan infeksi, juga dapat menyebabkan depresi berkepanjangan.1
Partus lama pada umumnya disebabkan oleh kelainan dari tiga aspek
seperti kelainan tenaga (kelainan his), kelainan janin, serta kelainan jalan lahir dan
dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang multikompleks dalam memimpin dan
menanggulangi persalinan yang sulit, misalnya ketidaktahuan akan bahaya
persalinan, ketrampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya
kepercayaan terhadap dukun beranak serta rendahnya pendidikan dan rendahnya
keadaan sosial ekonomi rakyat. Sebab-sebab tersebut diatas menyebabkan masih
sering terjadi partus lama di Indonesia. 2
Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar hasil
Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan
1
2. bahwa dari seluruh persalinan, kejadian persalinan lama adalah sebesar 31%,
perdarahan berlebihan terjadi pada 7% persalinan, dan angka kejadian infeksi
sebesar 5%. Sementara ibu yang tidak mengalami komplikasi selama persalinan
adalah sebesar 64%. Jumlah angka kematian ibu di Indonesia masih tergolong
tinggi diantara negara-negara ASEAN lainnya.2
Mengingat efek yang ditimbulkan oleh partus lama, maka yang terpenting
disini adalah pencegahan agar tidak terjadi partus lama sehingga angka morbiditas
dan mortalitas baik pada ibu maupun bayi dapat diturunkan. Peningkatan
pengetahuan dan keterampilan pada tenaga kesehatan merupakan salah satu cara
yang dapat ditempuh untuk menurunkan kejadian partus lama.
2
3. BAB II
Tinjauan Pustaka
II.1 Definisi Partus Lama dan Kala II Lama
Persalinan lama, yang disebut juga dengan istilah distosia secara umum
dimaksudkan untuk persalinan yang abnormal atau sulit. Sementara itu, WHO
secara lebih spesifik mendefinisikan persalinan lama (prolonged labor / partus
lama) sebagai proses persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam.
Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan kala I
dan/atau kala II persalinan. Dalam penentuan batas waktu, terdapat variasi
terdapat sebuah sumber yang menyatakan bahwa batasan waktu dalam penentuan
partus lama adalah 18 jam.1,3
Nullipara Multipara
Prolonged latent phase > 20 jam >14 jam
Protracted dilation < 1.2 cm/ jam < 1.5 cm/ jam
Protracted descent < 1 cm/ jam < 2 cm/ jam
Arrest of dilation >2 jam >2 jam
Arrest of descent >2 jam >1 jam
Prolonged second stage >2 jam >1 jam
Prolonged third stage >30 menit >30 menit
Tabel 2.1. Perpanjangan fase-fase persalinan4
Kala II lama (Prolonged Second Stage) diartikan sebagai memanjangnya
waktu kala II dimana pada primigravida berlangsung lebih dari 2 jam dan pada
multipara berlangsung lebih dari 1 jam. Menurut AGOG (American Congress of
Obstetricians and Gynecologists), kala II lama didefiniskan sebagai tidak adanya
kemajuan pada kala II dengan batasan waktu dilakukan pimpinan persalinan
sebagai berikut: persalinan dengan anestesi epidural pada nullipara yang
3
4. berlangsung lebih 3 jam dan multipara berlangsung lebih 2 jam, sedangkan untuk
persalinan tanpa anestesi epidural nullipara berlangsung lebih 2 jam dan multipara
berlangsung 1 jam.5,6
II.2 Insidensi
Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-
2003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami
komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan
berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui
bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi, dimana
sebagian besar merupakan persalinan lama yang mencapai 42 persen
(perpanjangan kala I dan/atau kala II persalinan). Berdasarkan survei ini juga
dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan,
39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan 12%
dan infeksi (10%).2
Berdasarkan data WHO tahun 2010 sebanyak 99% kematian ibu akibat
masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang
merupakan yang tertinggi dengan 450 kematian/100.000 kelahiran hidup, jika
dibandingkan dengan rasio kematian ibu di negara-negara maju. Angka Kematian
Ibu karena persalinan lama di Indonesia menempati urutan kelima (5%) setelah
perdarahan (28%), eklampsi (24%), infeksi (11%), komplikasi nifas (8%) dari
jumlah AKI sebesar 228/100.000 kelahiran hidup (SDKI 2007).1
4
5. Tabel 2.2. Data persalinan Patologis Di RSUD Soewandhi Surabaya tahun 2009
hingga 2010.7
II.3 Faktor Resiko
Faktor Resiko terjadinya kala II lama masih belum diketahui secara pasti,
tetapi dalam South Australian Perinatal Practice Guidelines, disebutkan terdapat
beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya variasi waktu dalam kala II, yaitu
posisi ibu pada kala II, posisi dari janin, penurunan pada saat pembukaan lengkap,
kualitas dari his, penggunaan oksitosin, kekuatan mengejan ibu dan penggunaan
analgesik. Dalam penelitiannya, Thomas dan Santolaya menemukan bahwa
nullipara, preeklamsia, diabetes, makrosomia, janin laki-laki, anestesi epidural,
induksi persalinan, penggunaan oksitosin, serta koriamnionitis sebagai faktor
resiko terjadinya persalinan dengan kala II lama. 8,9
II.3. Etiologi
Secara umum penyebab kala II lama dapat dibagi ke dalam beberapa
faktor yaitu faktor tenaga (power), faktor panggul (passage), faktor anak
(passenger), faktor psikis dan faktor penolong.
5
6. II. 3.1 Faktor Tenaga
His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri kemudian
menjalarmerata simetris ke seluruh korpus uteri dengan dominasi kekuatan pada
fundusuteri (lapisan otot uterus paling dominan) kemudian terdapat relaksasi
secaramerata dan menyeluruh. Kelainan his terutama ditemukan pada
primigravidatua. Kelainan anatomis uteri juga menghasilkan kelainan his. Pada
multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Peregangan
rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat
menyebabkan inersia uteri.11
Kelainan tenaga pada kala II lama, dapat dibagi menjadi 2, yaitu:11
1. Inertia uteri Kelainannya terletak dalam hal kontraksi uterus yaitu lebih
singkat, dan jarang daripada biasanya. Keadaan umum penderita biasanya
baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya
tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan
berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau
hypotonic uterine contraction Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat
untuk waktu yang lama, hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Hingga saat
ini etiologi dari inertia belum diketahui tetapi beberapa faktor dapat
mempengaruhi: umum (primigravida pada usia tua, anemia, perasaan tegang
dan emosional, pengaruh hormonal: oksitosin dan prostaglandin, dan
penggunaan analgetik yang tidak tepat), dan lokal (overdistensi,
perkembangan anomali uterus misal hypoplasia, mioma, malpresentasi,
malposisi, dan disproporsi cephalopelvik, kandung kemih dan rektum penuh).
6
7. 2. Incoordinate uterine action.
Disini sifat his berubah sehingga tonus otot uterus meningkat, juga diluar his,
dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronasi
antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi
bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam
mengadakan pembukaan.
Selain 2 hal tersebut diatas, kurang adekuatnya mengejan dapat
menyebabkan terjadinya kala II. Kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi otot
abdomen dapat terganggu secara bermakna sehingga bayi tidak dapat lahir secara
spontan melalui vagina. Sedasi berat atau anestesia regional kemungkinan besar
mengurangi dorongan refleks untuk mengejan.9
II.3. 2 Faktor Jalan Lahir (Passage)10,11
Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin
sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada
dalam batas normal. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit
secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan
antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari
normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Karena kepentingan tersebut
panggul sempit dapat dibagi menurut Munro Kerr:
1. Kelainan herediter:
• Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae
• Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae
• High assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra
7
8. • Low assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra
• Split pelvis: simfisis pubis terpisah
2. Kelainan tulang sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,atrofi,
nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.
3. Kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis
4. Kelainan kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki
Kesempitan panggul dapat diklasifikasikan menjadi 3, yaitu:
1. Kesempitan pada pintu panggul atas
Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm
atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala
memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga
serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala.
2. Kesempitan pada pintu panggul tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna, foramen ischiadikus mayor cukup luas
dan spina ischiadika tidak menonjol diharapkan bahwa panggul tengah tidak
akan menghalangi bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya
bisa ditetapkan dengan pelvimetrirontenologik ialah distansia interpinarum.
Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm maka perlu kita waspada terhadap
kemungkinan kesukaran pada persalinan, terutama jika ukuran diameter
sagitalis posterior pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering
ditemukan posisi kepala janin berupa posisi oksipitalis posterior persisten atau
presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest).
3. Kesempitan pada pintu panggul bawah
8
9. Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm,
maka sudut arkus pubis juga mengecil (<80º) sehingga timbul kemacetan pada
kelahiran janin ukuran biasa.
Selain panggul, jalan lahir terbentuk melalui bagian lunak yang dalam
kenyataannya bisa terdapat gangguan yang menyebabkan terjadinya kala II lama:
1. Vulva
Edema
Walaupun jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam,
adanya edema pada vulva dapat memperlama kala pengeluaran. Edema
tersebut dapat disebabkan karena penderita dibiarkan meneran terus-
menerus pada kala II. Selain itu, kemungkinan adanya edema juga bisa
pada waktu hamil, disebabkan oleh preeklamsia maupun gangguan gizi.
Stenosis
Disebabkan oleh adanya perlukaan maupun radang yang menyebabkan
ulkus dan sembuh dengan meninggalkan parut-parut yang mengganggu
kala II persalinan. Tetapi kesulitan ini dapat diatasi dengan epiostomi
yang cukup luas
Tumor
Bentuk neoplasma yang ditemukan pada vulva.
2. Vagina
Stenosis vagina kongenital
Stenosis vagina kongenital dibagi menjadi dua, yaitu: septum vagina
lengkap atau septum tidak lengkap. Gangguan kala II lebih sering
9
10. disebabkan oleh adanya septum tidak lengkap pada vagina. Septum tidak
lengkap sering menahan turunnya kepala janin pada persalinan. Stenosis
dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada
stenosis vagina yang tetap kaku pada kehamilan dan merupakan
halangan untuk lahirnya janin, perlu dipertimbangkan sectio cesaria.
Tumor vagina
Adanya tumor pada vagina bisa pula menyebabkan persalinan rintangan
bagi lahirnya janin per vaginam. Adanya tumor vagina bisa pula
menyebabkan persalinan per vaginam dianggap mengandung terlampau
banyak resiko.
3. Serviks uteri
Distosia servikalis atau dysfungctional uterine action
Konglutio orifisii eksternii
Jarang terjadi, dimana kala I serviks uteri menipis akan tetapi
pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas di bawah
kepala janin. Diagnosis ditegakkan dengan dengan menumukan ostium
uteri eksternum ditengah-tengah lapisan tersebut.
Karsinoma servisis uteri
4. Uterus
Kelainan yang dapat mengganggu persalinan adanya mioma uteri, dimana
mioma uteri tersebut dapat menghalangi jalan lahir, menyebabkan janin
letak lintang, dan menyebabkan adanya inersia uteri
5. Ovarium
10
11. Tumor ovairum dapat menyebabkna adanya halangan lahirnya janin
pervaginam. Tumor tersebut untuk sebagian atau seluruhnya terletak dalam
cavum douglas. Membiarkan persalinan berjalan lama, yang dapat
menyebabkan pecahnya tumor (tumor kistik) atau rupture uteri (tumor
solid), dan atau infeksi intrapartum.
II.3.3. Faktor Anak (passenger)4,10,12,13
Selain kelainan karena tenaga dan panggul, kala II lama dapat disebabkan
karena terdapatnya kelainan pada faktor anak (passenger). Kelainan tersebut
meliputi:
1. Kelainan pada presentasi, posisi maupun letak, yang meliputi:
a. Malpresentasi
Presentasi Puncak
Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika
melewati jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian
terendah. Pada presentasi puncak kepala, lingkaran kepala yang
melalui jalan lahir adalah sirkumfernsia frontooksipitalis dengan titik
perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella. Presentasi
ini memriliki prognosis yang buruk karena dapat meningkatkan
mortalitas dan morbiditas baik ibu maupun janin.
Presentasi Muka
Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan
defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan
muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah.
11
12. Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan,
dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan. Pada
umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-
keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang
menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka
dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar.
Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang
memudahkan terjadinya presentasi muka. Kelainan janin seperti
anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan
presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada
kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan
tonusnya.
Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada
diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi
merupakan bagian terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat
sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadai presentasi muka
atau presentasi belakang kepala. Sebab terjadinya presentasi dahi pada
dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka karena semua
presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu.
Presentasi Ganda/Majemuk
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih
ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki
12
13. panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Presentasi majemuk
juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan
dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk
presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat.
Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu
atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.
b. Malposisi
POPP (Persistent Occiput Posterior Postision)
Prevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak
berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab
terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan
ukuran panggul. Penyebab yang lain adalah otot-otot dasar panggul
yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat
sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar
ke depan.
c. Letak
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah
kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi
bokong, presentasi bokong sempurna, presentasi bokong kaki tidak
sempurna, dan presentasi kaki. Diagnosis letak sungsang umumnya
tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus uteri,
sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat
13
14. digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis
juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan
penunang seperti USG dan MRI.
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi
yang lain. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas
disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan
prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai
dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau
subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Adanya
letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak
melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia
kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada
di samping, dan diatas simfisis juga kosong.
2. Kelainan pada bentuk janin
Hidrochepalus
Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam
ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura
serta ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar
antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter.
Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian
bawah uterus, maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang.
14
15. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi
sefalopelvik dengan segala akibatnya
Makrosomia
Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram.
Pada janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu
janin besar juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus,
postmaturitas, dan grande multipara.
Tumor pada janin
Kembar siam
II. 3.4 Faktor Penolong13
Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan
juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam
memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi
dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada
ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai
persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena
itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan
terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang
melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera
dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan
tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam
komplikasi.14
15
16. Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru
sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus
dukun. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan
ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak.
Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila
persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik
terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu
dan anak. 2
Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa
faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian
kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu
persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP
Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan
operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan
dukun di luar rumah sakit.2
II. 3. 5. Faktor Psikis
Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional
yang luar biasa bagi seorang wanita. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari
aspek fisik satu sama lain. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat
mereka takut dan cemas. Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat
menghambat suatu proses persalinan. Dengan persiapan antenatal yang baik,
diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat
menikmati proses kelahiran bayinya.13
16
17. II.4. Gejala Klinis13
Gejala klinis terjadinya kala 2 lama dapat dijumpai pada ibu dan janin.
Gejala klinis yang dapat dijumpai pada ibu meliputi:
1. Tanda-tanda kelelahan dan dehidrasi dari ibu (nadi cepat dan lemah, perut
kembung, demam, nafas yang cepat dan his hilang dan lemah)
2. Vulva edema
3. Cincin retraksi patologi Brandl
Sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan
penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan
rupturnya segmen bawah uterus.
Gejala Klinis yang dapat ditemui pada janin:
1. Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak teratur, bahkan negatif
2. Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
3. Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan
menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum,
bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari.
4. Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat, tulang tengkorak
saling bertumpang tindih satu sama lain.
5. Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD).
II.5. Patofisiologi Uterus Pada Kala II Lama14
Pada awal persalinan, uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi
dan relaksasi. Kondisi metabolik ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan
aktivitas ini dipertahankan selama berjam-jam. Namun, jika kondisi ini
17
18. berlangsung terlalu lama, akan menyebabkan patologi pada uterus. Pertama-tama,
akan timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan
cadangan glikogen pada uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan
juga akan berkurang. Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan
asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa
mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. Kontraksi yang terus-menerus
pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan
mengakibatkan ruptur uteri.
Gambar 2.1. Patofisiologi Uterus Pada Persalinan Lama1
18
19. II.6 Diagnosis Kala II lama
Berdasarkan Nice Clinical Guidelines, diagnosis kala II lama dapat
ditegakkan sebagai berikut:6
1. Nullipara
Kala II lebih dari 2 jam tanpa pengaruh regional anestesi (AGOG 2003)
atau lebih dari 3 jam dengan pengaruh regional anestesi. (Kala II dimulai
terjadi pembukaan lengkap pada serviks)
2. Multipara:
Kala II lebih dari 1 jam tanpa pengaruh regional anestesis (AGOG 2003),
atau lebih dari 2 jam dengan pengaruh regional anestesi ((Kala II dimulai
terjadi pembukaan lengkap pada serviks)
II.7 Penatalaksanaan Kala II Lama
Kala II lama merupakan salah satu kegwawatdaruratan obstetrik yang
memerlukan penanganan tepat dan cepat dimana penanganan tersebut dapat
mengurangi morbiditas maupun mortalitas ibu dan janin. Ketika Kala II lama
ditegakkan maka penilaian klinik perlu dilakukan, diantaranya:15
1. Penilaian klinik terhadap ibu
Kondisi ibu
Kontraksi/his
Pemeriksaan klinik berupa: pemeriksaan kandung kemih, palpasi
abdomen, dan pemeriksaan dalam (evaluasi pelvik, imbangan feto
pelvik/penentuan CPD, maupun ada tidaknya tumor pada jalan lahir)
2. Penilaian Klinik terhadap janin
19
20. Janin berada di dalam atau di luar Rahim
Jumlah janin
Letak
Presentasi dan penurunan bagian terbawah janin
Posisi, moulage, dan kaput suksadenum
Bagian kecil janin (tangan, tali pusat dll)
Anomali kongenital yang dapat mengganggu ekspulsif bayi
Tafsiran berat janin
Gawat janin
Janin hidup atau tidak
3. Penilaian terhadap kekuatan mengejan ibu
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, maka dapat ditentukan dengan segera
etiologi gangguan kemajuan proses persalinan saat kala II dapat segera diambil
keputusan yang tepat.
20
21. Faktor Temuan Klinik Diagnosis
Jalan Lahir Palpasi luar menunjukkan
bagian terbawah janin belum
masuk PAP
Diameter anteropsoterior
lebih kecil dari normal
Promotorium menonjol
Kesempitan pintu
panggul atas
Dinding samping panggul
menyempit dan krista iliaka
sangat menonjol
Arcus pubis kurang 900
Kesempitan panggul
tengah
Sacrum melengkung ke
depan dan cocygeus
mengarah pada sumbu jalan
lahir
Kesempitan pintu
panggul bawah
Bayi Tafsiran berat badan ekstrim Makrosomia
Bagian terbawah muka Presentasi muka
Dagu dibelakang dan dasar
panggul
Mentoposterior
persisten
Sutura sagitalis melintang
dan parietal tertahan di
promotorium
Asinklitimus
Teraba tangan atau lengan
disamping tangan atau
bokong
Presentasi Majemuk
Teraba rusuk dan atau lengan
dengan kepala di lateral
Letak Lintang
Bahu pada posisi
anteroposterior dan tertahan
pada dasar panggul
Distosia Bahu
Tenaga Ekspulsi Kontraksi lemah dan tidak
terkoordinasi
Inersia uteri
Ibu tidak mampu membuat
posisi efektif mengejan
Ibu kelelahan
Lingkaran konstriksi CPD
Tabel 2.3. Hubungan faktor penyebab Kala II lama, temuan klinik dan Diagnosis15
Setelah ditegakkan diagnosis, maka harus segera dilakukan intervensi
untuk menyelesaikan kala II, sebagai berikut:6,15
1. Pada wanita dengan kondisi fisik yang lelah dan panik, klinisi dapat
memberikan dukungan dan semangat untuk melakukan persalinan. Selain itu
21
22. dapat diberikan analgesik ataupun anestesi dan dilakukan rehidrasi maupun
pemberian kalori.
2. Pemberian oksitosin sesuai dengan indikasi adanya inersia uteri.
3. Pada distosia bahu dilakukan ALARM
4. Tindakan bedah baik per vaginam maupun Sectio Cesaria sesuai indikasi
5. Sectio Cesaria dilakukan pada keadaan yang tidak memungkinkan persalinan
per vaginam dengan tindakan operatif misalnya: panggul sempit, makrosomia,
malpresentasi, letak lintang, CPD, dan asinklitimus.
Gambar 2.2. Bagan Manajemen Kala II Lama8
22
23. II. 8. Komplikasi
Komplikasi pada persalinan dengan kala II lama dapat terjadi pada ibu
maupun pada bayi. Pada kala II lama dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Infeksi
adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya, terutama bila disertai
pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan
menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis
pada ibu dan janin.15
Selain itu dapat terjadi dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ,
robekan jalan lahir, ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus
menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan
paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Robekan serta
pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian
terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka
waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding
panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka
dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan
dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal.
Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang
sangat berkepanjangan.10,15
Gambar 3. Komplikasi Fistula Pada Kala II Lama1
Menurut Myles dan Santolaya, terjadinya morbiditas maternal yang
meliputi laserasi jalan lahir, dan pendarahan postpartum sebanding dengan lama
kala II berlangsung. Selain itu, dalam penelitiannya, Myles dan Santolaya
mendapatkan bahwa tindakan bedah obstetri meningkat sesuai dengan lama dari
23
24. kala II. Dalam peneltiannya Brown et al, menyimpulkan bahwa ibu dengan kala II
lama memiliki resiko 1,4 kali terjadinya inkontinesia urine dibandingkan ibu yang
tidak mengalami kala II lama, dalam 3 bulan postpartum.9,16
Komplikasi yang terjadi pada janin akibat kala II lama adalah gawat janin
dalam rahim sampai meninggal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia
berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Trauma persalinan merupakan
akibat lain dari persalinan kala II lama yang dilakukan tindakan operastif per
vaginam. Trauma tersebut meliputi eksoriasi kulit, sefalhematom, perdarahan
subgaleal, ikterus neonatorum berat, dan nekrosis kepala yang akan diikuti
alopesia di kemudian hari. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada, lengan, kaki,
kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan.10
II. 6 Prognosis
Prognosis dari partus kala II lama ini ditentukan oleh kecepatan dan
ketepatan dalam mendiagnosis serta menanganinya. Semakin lama partus tersebut
berlangsung, maka semakin besar kemungkinan terjadinya partus lama dan
semakin banyak komplikasi yang ditimbulkan baik pada ibu maupun pada
janinnya hingga terjadinya partus kasep.15
24
25. BAB III
PENUTUP
Kala II lama (Prolonged Second Stage) diartikan sebagai memanjangnya
waktu kala II dimana pada primigravida berlangsung lebih dari 2 jam dan pada
multipara berlangsung lebih dari 1 jam. Kala II lama merupakan kegawatdaruratan
obstetric yang harus segera dilakukan intervensi. Pemeriksaan klinik yang baik
dan pemilihan intervensi yang tepat dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas
ibu dan janin. Prinsip penanganan Kala II lama adalah menyelesaikan Kala II
lama, baik melalui tindakan bedah obstetri per vaginam (vakum
ekstraksi/forcep)/Sectio Cesaria maupun tindakan non bedah (akselerasi)
25
26. DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. Managing Prolonged and Obstructed Labour. Education
for Safe Motherhood. Second edition. Geneva:Department of Making
Pregnancy safer WHO; 2006.
2. Kusumawati, Yuli. 2006. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap
Persalinan dengan Tindakan (Tesis). Semarang: Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro; 2006.
3. Mochtar., Rustam. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi.
Edisi 2. Jakarta: EGC; 1998.
4. Cunningham., Gary et-al. Williams Obstetrics. 23rd
Edition. New York:
Mc Graw Hill, 2010.
5. Ness, Amen., Golberg, Jay., Berghella, Vicenzo. Abnormalities of the
First and Second Stages of Labor. J Obstet Gynecol Clin 2005: 32; 201-20.
6. Anonymous. Intrapartum care: Care of healthy women and their babies
during childbirth. NICE Guidelines; 2007.
7. Hutagalung, Filderia., Marliandiani. Hubungan antara Usia, Paritas
Dengan Persalinan Kala II Lama (Studi Kasus di RSUD dr. Moch.
Soewandhie Surabaya). Program studi D-III Kebidanan Universitas PGRI
Adi Buana Surabaya. 2011
8. Anonymous. South Australia Perinatal Practice Guideline: Chapter 9a
Delays in the second stage of labour. South Australia, 2012.
26
27. 9. Myles, Thomas D., Santolaya, Joaquin. Maternal and Neonatal Outcomes
in Patients With a Prolonged Second Stage of Labor. Jobstet Gynecol
America 2003: 102 (1); 52-8.
10. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008.
11. Neilson, J.P., lavender, T., Quenby, S., Wray, S. Obstructed labour:
reducing maternal death and disability during pregnancy. British Medical
Bulletin, 2003: 67: 191–204.
12. Joy, S., Thomas, P. 2011. Abnormal Labor. Emedicine (Serial Online),
2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/273053-
overview, Accesed on May 5, 2013.
13. Pernoll, M. L. Benson & Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology.
Tenth edition. New York: Mc Graw Hill, 2001.
14. Syakurah, Risma. Tinjauan Pustaka Partus Kasep (Serial Online), 2011.
http//www.wordpress.com. diakses tanggal 5 Mei 2012.
15. Anonymous. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi
Dasar (PONED). Jaarta:Bakti Husada, 2008.
16. Brown, SJ., Gartland, D., Donath, S., MacArthurc, C., Effects of
prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and
other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian
nulliparous cohort study. International Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 2011.
27
