Ograniczenie opóźnień wewnątrzszpitalnych w leczeniu udaru mózgu.

1. Jacek Staszewski
Klinika Neurologii
Wojskowy Instytut Medyczny
Leczenie trombolityczne - najskuteczniejsza terapia udaru
niedokrwiennego mózgu.
Opóźnienia wewnątrzszpitalne co możemy
zrobić lepiej ?
Udar niedokrwienny mózgu- diagnostyka, profilaktyka i leczenie.
Standardy w 2014 r.

2. • Honoraria wykładowe (Boehringer Ingelheim)
• Udział w gremiach doradczych (Boehringer Ingelheim)
Deklaracja konfliktu interesów

3. Co nie uległo zmianie od rejestracji rt-PA
w leczeniu udaru
• Leczenie trombolityczne jest zbyt rzadko stosowane
• Większość leczonych chorych ma DTN ≥ 60 min
• Konieczność nieustannego pokonywania opóźnień
• Czas od zachorowania do leczenia rt-PA jest
najistotniejszym pojedynczym modyfikowalnym
czynnikiem ryzyka wpływającym na rokowanie w
udarze mózgu
Emberson J et al. Lancet 2014; Aug 8; Swartz RH et al. Int J Stroke 2013; Sep 5
rt-PA = rekombinowany aktywator plazminogenu; DTN = door-to-needle time

4. Czas to mózg
Liczmy więc każdą minutę!
• Jedna zaoszczędzona minuta OTT = średnio 1.8 dni DALY
- 0.6 dnia u chorego w podeszłym wieku z ciężkim udarem (>80 lat, NIHSS20p)
- 0.9 dnia w podeszłym wieku i przy lekkim udarze (>80 lat, NIHSS 4 p)
- 2.7 dni u młodych osób z niewielkim deficytem (50 lat, NIHSS 4 p)
- 3.5 dni u młodych chorych z dużym deficytem (50 lat, NIHSS 20 p)
• Każde oszczędzone 15 min = 1 dodatkowy mc życia bez
niesamodzielności
Helsinki Stroke Thrombolysis Registry; SITS-Australia
• 15 min skrócenie DTN = 5% niższe ryzyko śmiertelności
krótkoterminowej, 4% większa szansa samodzielnego poruszania się
Get with the Guidelines-Stroke (USA)
Meretoja A et al. Stroke 2014;45:1053-8; Fonarow GC et al. Circulation 2011;123:750-8; Saver JL et al. JAMA 2013;309:2480-8
OTT = onset-to-treatment; DALY = disability-adjusted life year;
NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; DTN = door-to-needle

5. Globalna i lokalna zmienność opóźnień
wewnątrzszpitalnych
Tai YJ et al. Int Med J 2013;43:1176-82; Fonarow GC et al. Circulation 2011;123:750-8
2008-2012
DTNtime(min)
DTN = door-to-needle

6. Czynniki wpływające na opóźnienia
wewnątrzszpitalne
Fonarow GC et al. Circulation 2011;123:750-8; Nyika D et al. Stroke 2013;44:3249-53; Bhatt A et al. Neurohospitalist 2012;2:119-22
Logistyczne
Nieprawidłowy triage
Brak neurologa 24/7
Zajęta pracownia TK
Opóźniona wysyłka / analiza
badań laboratoryjnych
Brak leku
Niemożność zważenia chorego
Zależne od chorego
Nieznany czas zachorowania
Brak wywiadu chorobowego
• antykoagulanty?
Brak triage
Zła kontrola RR
Fluktuujący deficyt
neurologiczny
Wewnątrzszpitalne
Duże obciążenie chorymi z
udarem
Mała ilość tromboliz
Zależne od lekarza
Brak doświadczenia w
leczeniu rt-PA
• niepewność dt kwalifikacji
• obawa dt bezpieczeństwa
• późne rozpoznanie udaru
Tendencja do opóźnienia
leczenia
1. Przyjazd na SOR
2. Triage (segregacja medyczna)
3. Powiadomienie neurologa
4. Neuroobrazowanie
5. Badania dodatkowe
6. Ocena wyników
7. Kwalifikacja do rt-PA
8. Transport do Oddziału
Udarowego
9. Przygotowanie leku
10. Rozpoczęcie leczenia rt-PA

7. Jak zyskać na czasie ?
Eissa A et al. J Clin Pharm Ther 2012;37:399-409; Tai YJ et al. Int Med J 2013;43:1176-82
% rt-PA
2% 11%
3% 16%
Oznaczenie poziomu glukozy jest jedynym badaniem laboratoryjnym, które musi być wykonane przed
rozpoczęciem leczenia rt-PA.
AHA/ASA 2013 Class I; Level of Evidence B

8. Modele postępowania wewnątrzszpitalnego
Na podstawie Fassbender K et al. Lancet Neurol 2013;12;585-96; Tai YJ et al. Int Med J 2013;43:1176-82; Meretoja A et al. Neurology 2012;79:306-13
Uproszczony (HELSIŃSKI)
Neurolog
Lekarz SOR
Szpitalny Oddział Ratunkowy
Zespół udarowy
DTN (mediana): 20 vs 105 min
DTN ≤ 60 min: 94%
Triage
Testy POC
iv rt-PA
Równoczesnadiagnostyka
Prenotyfikacja
Wywiad chorobowy
Prerejestracja
“Do as little as possible after
the patient has arrived at the
ER and as much as possible
before the patient is being
transported”
Meretoja A et al.
Zlecenie TK/ innych badań

9. Małymi krokami do celu
Na podstawie Meretoja A et al. Neurology 2012;79:306-13
Współpraca z PR
Prenotyfikacja
Hasło „Udar!”
Leczenie rt-PA w SOR
Pracownia TK w SOR
Ambulansem do TK
Równoczesna diagnostyka
Zebranie wywiadu w trakcie transportu, testy POC,
Zaawansowanie obrazowanie wyjątkowo
Praktyka czyni mistrza

10. Czas do podjęcia decyzji terapeutycznej
“Efekt 3-godzin”
Strbian D et al. Stroke 2013;44:2808-13; Kobayashi A et al. Acta Neurol Scand 2010;122:229-36; Kohrmann M et al. Int J Stroke 2011;6:493-7
0-4.5h 0-3h
3-4.5h
Pooled analysis of 10 European dedicated stroke centers: n=7106
rt-PA ≤ 3h ECASS III (rt-PA 3-4.5h)
min
SITS
Poland

11. Leczenie trombolityczne udaru w Polsce
686
1204
2285
3182
5200
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
YR 2009 YR 2010 YR 2011 YR 2012 YR 2013
Ilość procedur A51 wg NFZ
4% UN
7% UN
UN –wszystkie udary niedokrwienne
Oddz. Udarowe 105 110 124 171 173
Mikulik R et al. Stroke 2012;43:1578-83; Kobayashi A et al. Acta Neurol Scand 2010;122:229-36; Mapa statystyk NFZ. http://www.sga.waw.pl

12. The QUICK Stroke Initiative
Making Every Second Count Towards Stroke Recovery
Założenia Projektu:
Ograniczenie opóźnień w leczeniu
udaru mózgu
 Określenie wskaźników oczekiwania związanych z
postępowaniem medycznym
 Faza przedszpitalna
 SOR (triage)
 Specjalistyka (SOR/Oddział)
 Identyfikacja głównych opóźnień
 Optymalizacja
 Analiza porównawcza
1
R
O
K
Ocena wyjściowa
Ocena końcowa
www.quick-initiative.com

13. Badanie pilotażowe we Francji:
Więcej tromboliz w złotej godzinie
Caumette D et al. SFNV, November 22-23, 2012, Paris, France, Poster 67
ASA goals
1st
snapshot
2nd
snapshot
DTN: 60 min
Scan results / therapeutic decision: 45 min
50 % of patients ≤ 60min
Decision to
treatment
DTN: 75 min
Scan results: 55 min 12 min
27% ≤ 60min
DTN: 65 min
Scan results: 50 min 12 min
40% ≤ 60min
Total of 780 patients
EMS contact to stroke clinicians  11% improvement
Symptoms onset to hospital arrival  19 min. reduction
15 min

14. Projekt QUICK na świecie
~ 100 ośrodków
FRANCJA 35 ośrodków
BRAZYLIA 13 --//--
POLSKA 10 --//--
WIELKABRYTANIA 18 --//--
ROSJA 20 --//--

15. 10 szpitali
510 pacjentów
Projekt QUICK w Polsce
SZPITAL VITOMED w GLIWICACH
WOJEWÓDZKI SZPITAL
SPECJALISTYCZNY w LUBLINIE
SZPITAL KLINICZNY CMUJ UL.
BOTANICZNA w KRAKOWIE
SZPITAL im. MARCINIAKA we
WROCŁAWIU
SZPITAL WOJ. SPECJ. ZESPÓŁ
OPIEKI NEUROPSYCHIATRYCZNEJ
w KIELCACH
UNIWERSYTECKIE CENTRUM
KLINICZNE w GDAŃSKU
SZPITAL w ŁOMŻY
NZOZ NOWY SZPITAL ŚWIECIE
WOJSKOWY INSTYTUT
MEDYCZNY w
WARSZAWIE
KLINIKA NEUROLOGII SPCSK, ul.
BANACHA
Organizator: Analiza danych i audyt:

16. Działania podjęte w zakresie projektu
 Skrócenie opóźnień wewnątrzszpitalnych i fazy przedszpitalnej:
• Usprawnienie procedur:
– Wprowadzenie/ocena funkcjonowania procedury alarmowej SOR (4 szpitale)
– Wprowadzenie karty udarowej dla lokalnych zespołów PR (2)
• Szkolenia:
– Zespołów udarowych (6)
– Personelu SOR, techników laboratoryjnych i TK (4)
– Ratowników PR – “Load and go strategy” (2)
• Poprawa komunikacji:
– Cykliczne spotkania zespołów udarowych (10)
– Regularne spotkania z personelem SOR/TK (3)
– Prezentacja procedur postępowania na SOR (4)
– Wymiana doświadczeń z ośrodkami referencyjnymi (2)
– Lokalne kampanie medialne (2)

17. Wyniki: główne wskaźniki opóźnień
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Od pierwszychobjawów do
decyzji terapeutycznej
Mediana:
- 50 min
Med=225 Med=175
Ocena wyjściowa
IX 2012
Ocena końcowa
IV 2013
50-min (22%) skrócenie czasu do decyzji
terapeutycznej
Faza przedszpitalna: początekobjawów → przybycie naSOR
• mediana ↓ 40 min (137 vs 97 min)
Początek objawów → wezwanie PR: ↓ 36 min (60 vs 24 min)
Wezwanie PR → przybycie na SOR: ↓ 8 min (50 vs 42 min)
Faza szpitalna: przybycie naSOR→ decyzja terapeutyczna
• mediana ↓ 11 min (71 vs 60 min)
Przybycie na SOR→dostęp do wyników lab.: ↓ 13 min (82 vs 69 min)
--//-- → konsultacja neurologiczna: ↓ 2 min (7 vs 5 min)
Door-to-CT:  30 min

18. Wyniki: etap wewnątrzszpitalny
9-min (11%) skrócenie opóźnień wewnątrzszpitalnych
Med=89 Med=80
Mediana
-9 min
Przybycie na SOR - podjęcie decyzji terapeutycznej ≤60 min: 31% vs 50%
Ocena wyjściowa
IX 2012
Ocena końcowa
IV 2013
rt-PA (%UN) (2012 vs 2013)
12.6%  16.6%
7/10 ośrodkówzwiększyło%tromboliz

19. Wojskowy Instytut Medyczny
• 27 oddziałów klinicznych
• Zaopatruje populację 350 tys mk
• 27 oddziałów klinicznych
• ≈ 1000 łóżek szpitalnych
• ± 50,000 hospitalizacji rocznie
• ≈ 600 chorych z udarem /r
• Mazowieckie Centrum Urazowe
Szpitalny Oddział Ratunkowy
• 45,000 konsultacji rocznie
• ≈ 30 konsultacji neurologicznych / d
• 75% “Dg. Podejrzenie udaru”
• 8.00-15.00: 1 neurolog (SOR)
• 15.00-8.00: 1 neurolog/rezydent
(SOR+WIM+OSDN)

20. Typowy dzień na SOR…
Selekcja do
rtPA?
Szybka ścieżka ?

21. Ocena wstępna i proponowane działania
Ocena wstępna
(przed optymalizacją)
IX – X 2012
22 pacjentów z UN (16 rt-PA)
Diagnoza
Plan naprawczy
Ocena końcowa
(po optymalizacji)
II - IV 2013
23 pacjentów z UN (11 rt-PA)
• Niewystarczająca komunikacja z PR
• Ogólny „niededykowany” triage
• przeprowadzany zwykle przez internistę po 15tej
• niewystarczająca wiedza dt procedur personelu SOR
• Brak raportowania wskaźników opóźnień
• 2-stronna komunikacja z PR / dedykowane poł. tel.
• Obowiązkowy triage udarowy: “Najwyższypriorytet” 24/7
• Bieżące raportowanie wskaźników opóźnień
• Cykliczne szkolenia personelu (m.in.średniegoiniższego)
• Komunikacja z PR w trakcie transportu
• Prerejestracja
• Równoczesna diagnostyka

22. Główne opóźnienia:
Etap szpitalny (1/2)
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Min
Od przybyciana SOR do
decyzji terapeutycznej
Mediana
- 33 min
Med=120
Med=87
Ocena wyjściowa
Ocena końcowa
33-min (28%) skrócenie czasu do decyzji
terapeutycznej
SOR - pobranie badań: ↓ 15 min (30 vs 15 min)
Door-to-CT: ↓ 9 min (41 vs 32 min)
Dostęp do opisu TK: ↓ 18 min (43 vs 25 min)
Podjęcie decyzji t. → rt-PA: ↓5 min (10 vs 5 min)
Poprawa komunikacji na SOR
Lepsze zrozumienie procedur przez
personel medyczny i pomocniczy
X 2012 II 2013

23. Główne opóźnienia:
Etap szpitalny (2/2)
Mediana
-35 min
Med=128 Med=93
8-15.00: Med = 92 Med = 69
35-min (27%) skrócenie opóźnień wewnątrzszpitalnej
SOR: oczekiwanie na konsultację neurologiczną :
↓ 11 min (28 vs 17 min)
Leczenie rt-PA po uzyskaniu wyników bad.lab.:
75%  25%
Leczenie rt-PA po uzyskaniu opisu TK:
50%  25%
rt-PA (%UN 2012 vs 2013)
9%  14%
Ocena wyjściowa Ocena końcowa
X 2012 II 2013

24. Wartość audytu zewnętrznego
Standardy
AHA/ASA*
Door to CT25 min
SOR →wynik TK / decyzja terapeutyczna45 min 15 min
Door to needle60 min
41 min
100 min 20 min
128 min
32 min
71 min 16 min
93 min
Różnice
mdzyoceną
wyjściową
i końcową
35-min
poprawa
9-min
poprawa
33-min
poprawa
*American Heart Association/American Stroke Association
• Szybka identyfikacja opóźnień i możliwych rozwiązań
• Efekty przy minimalnym wkładzie ze strony szpitala
• Poprawa widoczna < 6 mcy

25. • Mieć świadomość potrzeby wprowadzania ulepszeń
• Monitorować okresy opóźnień
• Zidentyfikować lokalne bariery
• Program naprawczy w oparciu o sprawdzone strategie
• Ujednolicone postępowanie
• Poprawa komunikacji & szkolenia personelu
• Ograniczenie niedoboru profesjonalnej kadry
• Systematyczna praca
• Wymiana doświadczeń
Co jeszcze możemy zrobić lepiej ?
• www.quick-initiative.com

26. Prof. A. Członkowska
Prof. A. Kobayashi
Prof. A. Stępień
Szpitale biorące udział w Projekcie Quick Poland
SOR WIM
Oddział Udarowy WIM
BI Polska & BI International
Podziękowania

27. Dziękuję za uwagę