1. Rola mutacji BRAF oraz inhibitorów BRAF
w leczeniu chorych na zaawansowanego
czerniaka
Renata Zaucha
IV Sympozjum Naukowe
"Onkologia – Konstelacje 2014”
Kraków 23-24 maja 2014

2. Melanoma
• Nieoperacyjny, zaawansowany czerniak złośliwy
należy do nowotworów o złym rokowaniu
• W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost
zachorowalności
– zarówno u kobiet jak i mężczyzn czerniak znajduje się
wśród 10 najczęściej rozpoznawanych nowotworów

3. Zachorowalność i umieralność w/g Eurocare 5

4. Czerniak - przeżycia w zależności od stopnia
zaawansowania
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
Yrs
Proportion
Surviving
9 10 11 13
12 14 15
Stage I (n = 9175)
Stage II (n = 5739)
Stage III (n =1 528)
Stage IV (n = 1158)
Balch CM, et al. J Clin Oncol. 2001;19:3635-3648.

5. Stopień I/II Melanoma Stopień III Melanoma
Balch CM, et al. J Clin Oncol. 2009;27:6199-6206.
Przeżycia w grupie wysokiego ryzyka
Yrs
0 2.5 7.5 12.5 17.5 20.0
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Proportion
of
Survival
Rate
15.0
10.0
5.0
IA (n = 9452)
IB (n = 8918)
IIA (n = 4644)
IIB (n = 3228)
IIC (n = 1397)
Yrs
0 2.5 7.5 12.5 17.5 20.0
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Proportion
of
Survival
Rate 15.0
10.0
5.0
IIIA (n = 1196)
IIIB (n = 1391)
IIIC (n = 720)
Grupa „High-Risk”:
Wysokie ryzyko wznowy, niskie wskaźniki przeżyć

6. Patologiczne czynniki rokownicze
• Zaawansowanie według Breslowa i Clarka
• Obecność owrzodzenia
• Inwazja naczyń krwionośnych/limfatycznych
• Wskaźnik mitotyczny
• Faza wzrostu
• Nietypowe podtypy
NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: melanoma. v.1.2014.

7. SLN jest najważniejszym kliniczno-patologicznym
czynnikiem rokowniczym
Gershenwald JE, et al. J Clin Oncol. 1999;17:976-983.
DFS w zależności od SLND
negatywne
pozytywne
P < .0001
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
DFS
M-ce
0 12 24 36 48 60 72 84 96

8. Strategie poszukiwania mutacji onkogennych w czerniakach
E Hodis i wsp. Cell 2012

9. Mutacje onkogenne w czerniakach
Nikolaev i wsp. Nature genetics, 2012

10. Częstość występowania mutacji według Catalogue
of Somatic Mutations in Cancer (COSMIC)
Forbes SA i wsp. Nucleic Acids Res. 2011;39 (Database): D945-950. http:// www.sanger.ac.uk/cosmic
BRAF
CDKNN…
NRAS
P53
PTEN
MEK
KIT
CTNNB1
APC
CDK4
GNA11
GNAQ
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

11. Mutacje wywołane promieniowaniem UV
E Hodis i wsp. Cell 2012

12. Główne ścieżki sygnałowe w czerniakach
Mutacja GNAQ – 50% UM
Utrata u 30 – 50%
Mutacja NRAS – 15%
Mutacja BRAF – 50 - 70%
Amplifikacja u 30%
Romano E. i wsp. Lancet Oncol. 2011;12(9):913-922.
Czynniki wzrostu
Transkrypcja
(CDK4, CCVD1, BCL2)
Przeżycie, proliferacja, przerzutowanie, neoangiogeneza
Translacja
Błona komórkowa
Cytoplazma

13. < 5% czerniaków (mucosal, acral)
~ 50% czerniaków [2,3]
~ 20% czerniaków [2,3]
Inhibitory KIT: imatinib,
nilotinib, dasatinib[4]
Inhibitory BRAF:
vemurafenib, dabrafenib[4]
inhibitory MEK:
trematenib, TAK733[4]
BRAF
MEK
ERK
NRAS
cKIT
mutacje cKIT, NRAS, BRAF ~ 70%
1. Sosman JA, et al. ASCO 2011 Educational Book. 2. Arkenau HT, et al. Br J Cancer. 2011;104:392-398. 3. Thomas N, et al.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007;16:991-997. 4. Nikolaou VA, et al. J Invest Dermatol. 2012;132:854-863. 5. C D Robles-
Espinoza, Nature Genetics 46, 478–481 (2014)
Potencjalne cele terapeutyczne
POT1 [5]
inhibitor?

14. Szlak MAPK/MEKK/ERK
proliferacja, różnicowanie, przeżywalność
• Najsilniejszym aktywatorem szlaku MAP/ERK jest
BRAF
– v-raf murine sarcoma viral oncogenes homolog B1
• Większość mutacji stymuluje aktywność MEK
• Niektóre mutacje aktywują ERK za pośrednictwem
prawidłowego CRAF

15. Mutacje BRAF
wrodzone

16. Mutacje BRAF
R461I, I462S, G463E, G463V, G465A, G465E, G465V, G468A, G468E, N580S, E585K, D593V, F594L,
G595R, L596V, T598I, V599D, V599E, V599K, V599R, V600K, A727V i inne
• U ludzi zidentyfikowano > 30 onkogennych mutacji genu BRAF
– 100% w znamionach barwnikowych
– ok. 50% w czerniakach
– 1-3% w rakach płuca
– 5% w rakach jelita grubego
• Najczęstsza mutacja to podstawienie tymidyny przez
adenozynę w pozycji 1799
• jej skutkiem jest substytucja waliny przez kwas glutaminowy w pozycji
600 = mutacja V600E obecna u chorych na
• histiocytozę kom. Langerhansa w 57%
• białaczkę włochatokomórkową w 100%
• czaszkogardlaka - często

17. Mutacje BRAF - charakterystyka
• Obecne w ognisku pierwotnym i w przerzutach
• nie giną w trakcie progresji
• W czerniakach
• V600E ~ 70%,
• V600K ~ 20%,
• V600R/L ~ 4%,
• nie V600 ~ 2%
• Wykrywalne w blokach tkankowych FFPE
• Cobas 4800 BRAF V600 Mutation Test
• THxID BRAF Kit
Jakob J, et al. ASCO 2011. Abstract 8500.
NRAS
CRAF
BRAF
MEK
ERK

18. Działanie inhibitorów RAF
Heidorn SJ, et al. Cell. 2010;140:209-221. Poulikakos PI, et al. Nature. 2010; 464:427-430.
Hatzivassiliou G, et al. Nature. 2010;464:431-435.

19. Inhibitory BRAF (BRAFi)
Bollag G, et al. Nature. 2010;467:596-599. Kefford R, et al. ASCO 2010. Abstract 8503.
V600E, CRAF,
BRAF
Substancja IC50 μM Czas półrozpadu (h)
vemurafenib 0,0004 >30
dabrafenib 0,0007 0,5
LGX818 0,00007 2
Sorafenib – inhibitor typu 2, nieselektywny
Inhibitory
typu
1

20. BRIM-1, -2 and -3 trials:
improved survival with vemurafenib
in metastatic melanoma patients with
a BRAFV600E mutation

21. BRIM-1
Vemurafenib in patients with BRAF V600E mutation-
positive advanced melanoma
• 32 Pts
• Vemurafenib 960-mg BID
– ORR 81%
• CR - 2 Pts
• PR - 24 Pts
– Odpowiedzi po 6 tygodniach
– Czas trwania odpowiedzi 6,7 m-cy
– Mediana czasu przeżycia 15,9 m-cy
Ravnan Clin Ther. 2012 Jul;34(7):1474-86.

22. Nature. Sep 30, 2010; 467(7315): 596–599.
Clinical efficacy of a RAF inhibitor needs broad
target blockade in BRAF-mutant melanoma
Gideon Bollag et al.

23. BRIM-2
An open-label, multicenter phase II study of vemurafenib in
previously treated patients with BRAF V600E mutation-positive
metastatic melanoma
• 132 Pts po 1 linii leczenia, bez aktywnych przerzutów
w OUN
• Vemurafenib 960 mg BID
• BORR 52.3; 2.3% CR, 50% PR, 29.5% SD i 13.6% PD
• Mediana czasu trwania odpowiedzi - 6.8 m-cy
• 42% - redukcja dawki

24. Sosman J, et al. N Engl J Med. 2012;366:707-714.
regresja: ~ 90% chorych
8 CRs
BRIM-2
Vemurafenib w rozsianych czerniakach, badanie 2 fazy
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
Percent
Change
From
Baseline
in
Longest
Diameter
of
Target
Lesion
Vemurafenib
Stopień zawansowania
M1a
M1b
M1c

25. BRIM-3
Phase III randomized, open-label, multicentre trial comparing
BRAF inhibitor vemurafenib with dacarbazine (DTIC) in patients
with V600E BRAF-mutated melanoma
• 2107 Pts, w tym 675 z BRAF mutacją
• Vemurafenib 960 mg BID (337) vs dakarbazyna 1000 mg/m2 iv
q 21 dni (338)
• Mediana PFS 5,3 m-cy vs 1,6 m-ca
• Ryzyko zgonu 0,37 dla vemurafenibu
• Odpowiedzi obiektywne u chorych z mutacjami BRAF V600E i
V600K
– 53% ORR, 6% CR

26. Vemurafenib – skuteczność w odniesieniu do
przerzutów w mózgu

27. Chapman PB, et al. N Engl J Med. 2011;364:2507-2516.
250
200
150
100
50
0
-50
-100
%
Change
From
Baseline
in
Diameters
of
Target
Lesions
Patients Treated With Vemurafenib
Unresectable
stage IIIc
M1a M1b M1c
Disease Stage 100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12
Mos
PFS
(%)
HR: 0.26 (95% Cl: 0.20-0.33;
P < .001)
Vemurafenib (n = 275)
Dacarbazine (n = 274)
BRIM-3
Vemurafenib vs DTIC badanie 3 fazy

28. Podsumowanie wyników badań z dabrafenibem
(dabrafenib 2 x 150 mg)
Cecha BREAK-I BREAK-2 BREAK-3 BREAK-MB
Chorzy (n)
BRAF V600E
BRAF V600K
Non-V600 BRAF
156
131
18
7
92
76
16
0
187 (250)
187
0
0
172
139
33
0
Odpowiedzi
RR (%)
PFS (m-ce)
OS (m-ce)
56 (V600E)
22 (V600K)
0 (inne)
5,5 (V600E)
5,5 (V600K)
NA
60 (V600E)
13 (V600K)
0 (inne)
6,2 (V600E)
4,6 (V600K)
NA
53
5,1
NA
31-36 (V600E)
7-22 (V600K)
3,7 (V600E)
1,8-3,7 (V600K)
7,1-7,6 (V600E)
3,7-5,1 (V600K)
Tolerancja (%)
SCCa
Gorączka
11
4
9
3
7
3
5
6
Falchook GS, Lancet. 2012;379 (9829):1893–1901; Trefzer U,. Pigment Cell Melanoma Res. 2011;24:1020, Abstract
LBA1021–1021; Hauschild Lancet. 2012;380(9839):358–365; Long GV. Lancet Oncol. 2012;13(11):1087–1095.

29. Lancet 2012

30. Tolerancja BRAFi
Toksyczność Vemurafenib (%) Dabrafenib (%)
hiperkertoza obecne 51
erytrodyzestezja 10 21
SCC/KA 30 7
wysypka 41 22
artralgia 56 16
gorączka NR 15
fotouczulenie 41 3
zapalenie wątroby 26 NR
redukcje dawki 38 28
przerwanie leczenia 7 3

31. Melanoma
Stroma
Odpowiedzi kliniczne
Nazarian R, et al. Nature. 2010;468:973-977.
Przed leczeniem 11/26/08 (2+ mos) Progresja
Pt #43, UCLA
Odpowiedź
- zmniejszenie guzów

32. Nabyta oporność na inhibitory BRAF
Survival
BRAFV600E
MEK
ERK
P
P
BRAF
inhibitor
[1]
NRASQ61
COT
[2]
CRAF
[5]
Progresja zależna od MEK
[3,4]
MEKi
PDGFRβ or IGF1R or EGFR
[1,6-8]
PI3K
AKT
MEK-independent
progression
PI3Ki or AKTi
[4,6,9-11]
1. Nazarian R, et al. Nature 2010. 2. Johannessen CM, et al.
Nature. 2010. 3. Poulikakos, et al. Nature 2011. 4. Shi H, et al.
Cancer Discov. 2012. 5. Wagle N, et al. J Clin Oncol. 2011.
6. Villanueva J, et al. Cancer Cell. 2010. 7. Prahallad A, et al.
Nature. 2012. 8. Corcoran RB, et al. Cancer Discov. 2012. 9. Jiang
CC, et al. Clin Cancer Res. 2011. 10. Atefi M, et al. PLoS One.
2011. 11. Su F, et al. Cancer Res. 2012.

33. Yrs
Immunotherapy Targeted Therapy
Percent
Alive
Percent
Alive
1 2 3
0 1 2 3
0
Yrs
1. Hodi FS, et al. N Engl J Med. 2010;363:711-723. 2. Chapman PB, et al. N Engl J Med. 2011;364:2507-2516.
OS
(%)
Mos
0
0
100
48
80
60
40
20
40
32
24
16
8 56
OS
(%)
Mos
0
0
100
10
80
60
40
20
8
6
5
3
1 12
2 4 11
9
7
HR: 0.37 (95% CI:
0.26-0.55; P < .001)
Dacarbazine
(n = 336)
Vemurafenib (n = 336)
OS w czerniakach po leczeniu Ipilimumabem i
Vemurafenibem

34. 1. Hodi FS, et al. N Engl J Med. 2010;363:711-723. 2. Chapman PB, et al. N Engl J Med. 2011;364:2507-2516
3. Schlling B et al. Annals of Oncolog 2013;
OS
(%)
Mos
0
0
100
48
80
60
40
20
40
32
24
16
8 56
OS
(%)
Mos
0
0
100
10
80
60
40
20
8
6
5
3
1 12
2 4 11
9
7
HR: 0.37 (95% CI:
0.26-0.55; P < 0.001)
Dacarbazine
(n = 336)
Vemurafenib (n = 336)
Yrs
Immunoterapia Leczenie „celowane”
Percent
Alive
Percent
Alive
1 2 3
0 1 2 3
0
Yrs
Leczenie skojarzone
Percent
Alive
1 2 3
0
Yrs
?
Leczenie skojarzone
Immunoterapia + inhibitor STK

35. 1. BRIM-1,2,3 = vemurafenib vs dacarbazine
2. BRF113683 = dabrafenib vs dacarbazine
3. METRIC = trametinib vs dacarbazine vs paclitaxel
4. BRAF Inhibitor Dabrafenib in Combination With the MEK Inhibitor Trametinib in the
Adjuvant Treatment of High-risk BRAF V600 Mutation-positive Melanoma After
Surgical Resection. (COMBI-AD)
5. GDC-0973, a MEK Inhibitor, in Combination With Vemurafenib vs Vemurafenib Alone
in Patients With Metastatic Melanoma
6. Study Comparing Combination of LGX818 Plus MEK162 and LGX818 Monotherapy
Versus Vemurafenib in BRAF Mutant Melanoma
7. Vemurafenib Adjuvant Therapy in Patients With Resected Cutaneous BRAF Mutant
Melanoma
8. A Phase 2 Prospective Trial of Dabrafenib With Stereotactic Radiosurgery in
BRAFV600E Melanoma Brain Metastases
9. Adjuvant Dabrafenib (GSK2118436) in Patients With Surgically Resected AJCC Stage
IIIC Melanoma Characterized by a BRAFV600E/K Mutation
10. Combined BRAF-Targeted Therapy & Immunotherapy for Melanoma
Badania kliniczne u chorych na czerniaki
z mutacjami BRAF

36. Dziękuję za uwagę