medical examination

1. Доцент каф. ПВХ ОНМедУ Коломієць С.М. www.kolos2401.net
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ОНМеДУ

2.  1. Ознайомити з основними загально клінічними методами
обстеження хворих з ураженням легеневої системи :
 - опитування (скарги хворих з патологією легень);
 - огляд ;
 - пальпація грудної клітки;
 - перкусія легень (порівняльна та топографічна);
 - аускультація легень;
 2. Охарактеризувати основні симптоми та синдроми, що можуть
бути виявлені на основі клінічного обстеження хворих з
ураженням легень

3.  Опитування хворих з патологією легень (ОСНОВНІ СКАРГИ)
 Загальний огляд та огляд грудної клітки
 Пальпація грудної клітки

4.  Захворювання, пов’язані з переважним ураженням
бронхів (обструктивні захворювання легень)
 (гострий та хроніч. бронхіти, бронхіальная астма, бронхоектатична
хвороба)
 Захворювання, пов’язані з переважним ураженням
паренхіми легень : запальні захворювання паренхіми
(пневмонії, туберкульоз. пневмоніти) новоутворення паренхіми
(рак легенів)
 деструктивні хвороби (абсцес, гангрена ленень) ураження
легень при системних захворюваннях ( (муковісцидоз,
фіброзуючий альвеоліт, саркоідоз)
 Захворювання з переважним ураженням плеври
(сухий та ексудативний плеврити, пневмоторакс, гемоторакс, хілоторакс ,
тощо)
 Захворювання з переважним ураження судин (ТЕЛА,
васкуліты)

6.  ЗАДИШКА (dуspnoe) – порушення ритму, глибини і частоти дихання, що, як правило,
зумовлено гіпоксією)
 Ядуха (asthma)- це нападоподібний епізод прогресивного наростання задишки, разом з
кашлем, свистячим диханням, відчуттям здавлення в грудній клітці або комбінація цих симптомів
у хворих на бронхіальну астму.
 Кашель (tussis) - рефлекторно-захисний акт у вигляді поштовхоподібного форсованого
звучного видиху у відповідь на подразнення рецепторів дихальних шляхів і плеври,
 Мокрота або харкотиння (sputum) – секрет трахеобронхіального дерева,
що виділяється при кашлі та відхаркуванні
 БІЛЬ (dolor) В ГРУДНІЙ КЛІТЦІ
 КРОВОХАРКАННЯ (haemoptoe)
 СИМПТОМИ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ та ЗАГАЛЬНІ СИМПТОМИ (нежить,
температура, слабкість, пітливість тощо)

7.  Фізіологічна - реакція організму з боку дихальної системи у відповідь на значне фізичне або емоційне
навантаження; виявляється у вигляді прискореного і поглибленого дихання, короткочасна, та самостійно
проходить у спокої протягом 3-5 хвилин і не призводить до неприємних відчуттів
 Патологічна - стійке порушення частоти, ритму і глибини дихання, що супроводжується
неприємними відчуттями (стисненням у грудях, почуттям нестачі повітря) та обумовлена ураженням різних
органів і систем, в першу чергу дихальної і серцево-судинної.
 Суб’єктивна - проявляється відчуттям хворого у нестачі повітря, утруднення вдиху або
видиху без явних ознак ураження легень (характерна для істерії, неврастенії)
 Об’єктивна - виявляється преривчастою мовою (хворий під час розмови ловить ротом
повітря), тахіпное (частота дихальних рухів більше 24 за хвилину), порушенням ритму дихання,
участю в диханні допоміжних дихальних м'язів (напруга шийних і трапецієвидних м'язів), появою
ціанозу;
 Інспіраторна - порушення дихання з утрудненим (подовженим) вдихом
 Експіраторна - посилення дихання з утрудненим (подовженим) видихом;
 Змішана - характеризується одночасним порушенням вдиху і видиху;

8.  РЕСПІРАТОРНІ - патологія легень, плеври та/або судин
малого кола (що веде до порушення оксигенації крові);
 КАРДІАЛЬНІ - захворювання серц.-судинної системи
(ацидоз тканин внаслідок порушення кровообігу)
 Захворювання органів кроветворення (анемії )
 Отруєння (пригнічення дихального центру)
 Задишка при інших захворюваннях (травми грудної клітки, ожиріння,
цукровий діабет, тиреотоксікоз, міастенія, ураження мозку тощо.)

9.  Бронхообструктивний синдром – внаслідок порушення
прохідності повітроносних шляхів в результаті спазму бронхів,
запалення та накопичення слизу при бронхітах ,бронхіальній астмі,
ХОЗЛ;
 Зменьшення дихальної поверхні легень - пневмонія,
емфізема легень, туберкульоз, рак легень та інш.;
 Зменьшення экскурсії легень - ексудативний плеврит,
пневмоторакс, деформації грудної клітки при кіфосколіозі
 Ураження судин малого кола (ТЕЛА, васкуліти)

10.  Інспіраторна – при порушеннях прохідності дихальних шляхів внаслідок їх
звуження (дифтерійний круп, алергічний набряк гортані, пухлини гортані), при
стисненні та обмеженні екскурсії легенів (гідроторакс, пневмоторакс, деформація
грудної клітки, парез або параліч дихальних м'язів), внаслідок позалегеневих
причини (аневризма аорти, пухлини середостіння, збільшення внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів)
 Експіраторна – обумовлена порушенням прохідності дрібних бронхів і
бронхіол (ХОЗЛ - бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, бронхіоліт).
 Змішана - частіше спостерігається при зменшенні дихальної поверхні легенів
(пневмонія, гідро- і пневмоторакс, ателектаз легені, інфаркт легені), а також
внаслідок сполученої патології серця і легенів

11.  При бронхообструктивних захворюваннях спостерігається зменшення
просвіту, як правило, дрібних бронхів та бронхіол внаслідок :
 1. спазму гладеньких м’язів;
 2. набряку слизової оболонки;
 3. накопичення в просвіті слизу

12. Важливим механізмом, що сприяє появі експіраторної задишки є раннє експіраторне
закриття (колапс) бронхів в основі якого лежать дві причини:
- Різке підвищення в момент видиху внутрішньолегеневого тиску (при кашлі), що приводить
до стиснення дрібних бронхів в самому початку видиху (малюнок 1)
- Колабуванні (спадінні) стінок бронхів внаслідок підвищення лінійної швидкості повітря в
момент видиху (закон Бернулі) (малюнок 2)

13. БУДЬ ЛАСКА, означте Вашу задишку у відповідному квадратику
ступінь Опис
ступінь 0. Я відчуваю задишку тільки при сильному фізичному
навантаженні
ступінь 1. Я задихаюся, коли швидко йду по рівній місцевості
або піднімаюся по пологому пагорбі
ступінь 2. Через задишку я ходжу по рівній місцевості повільніше,
ніж люди того ж віку, або у мене порушується дихання, коли
я йду по рівній місцевості в звичному для мене темпі
ступінь 3. Я задихаюся після того, як пройду приблизно 100 м,
або після декількох хвилин ходи по рівній місцевості
ступінь 4. У мене дуже сильна задишка, щоб виходити
з дому, або я задихаюся, коли одягаюся або роздягаюся

14.  Раптовий приступ вираженної задишки, що
супроводжується об’єктивними ознаками дихальної
недостатності (тахіпное, вимушене положення хворого – ортопное, ціаноз,
участь у диханні допоміжної мускулатури, набряк шийних вен)
Причини :
 Значне звуження або закриття дихальних шляхів (приступ
бр.астми, набряк гортані, дифтерія, травми шиї та ін.)- експіраторна
задишка
 Захворювання серцево-судинної системи (лівошлуночкова
недостатність) – інспіраторна задишка

15. За РИТМОМ – виділяють постійний, періодичний, нападоподіний кашель (Постійний кашель у
вигляді окремих кашльових поштовхів, так називане покахикування, спостерігається під час хронічного
ларингіту, трахеїту, бронхіту, туберкульозі; пухлині або збільшення лімфовузлів середостіння; Періодичний
(бронхолегеневий) кашель у вигляді послідовних один за одним кашльових поштовхів, що повторюються з
деякими проміжками; спостерігається при хронічних захворюваннях: бронхіт, бронхоектатична хвороба,
емфізема легенів, пневмосклероз, туберкульоз легенів; Нападоподібний кашель спостерігається при
потраплянні в дихальні шляхи стороннього тіла, коклюші, наявності каверни, ураження бронхіальних
лімфатичних вузлів.
За ТЕМБРОМ виділяють : обережний, гавкаючий, охриплий, беззвучний. Обережний кашель
супроводжується гримасою болю, спостерігається під час сухого плевриту. Гавкаючий кашель –
голосний, уривчастий, сухий, обумовлений набряком голосових зв'язок; спостерігається при ларингіті, а
також стиснення трахеї (пухлиною, зобом), Охриплий кашель обумовлений ураженням істинних голосових
зв'язок; спостерігається під час ларингіту. Беззвучний кашель обумовлений ураженням і руйнуванням
голосових зв’язок (при пухлинах або туберкульозі зв’зок, сифіліс гортані) що призводить до недостатнього
змикання голосової щілини. Також беззвучним стає кашель внаслідок різкої загальної слабкості у хворих з
тяжкими виснажливими хворобами.

16. За характером розрізняють: непродуктивний (сухий, без мокротиння) та
продуктивний (вологий, з мокротинням).
Сухий (непродуктивний) кашель зустрічається внаслідок бронхіту, пневмонії (вірусної), інфаркту
легенів, на початку нападу бронхіальної астми, при плевриті, емболії дрібних гілок легеневої артерії.
Вологий (продуктивний) кашель характерний при бактеріальній або вірусній інфекції (бронхіт,
пневмонія, трахеїт); порожнинах в легенях (бронхоектазії, абсцес, рак в стадії розпаду, кавернозна
форма туберкульозу). Кількість, характер, колір і запах мокротиння має важливе діагностичне значення
при захворюваннях бронхолегеневої системи.
Час появи кашлю
Ранковий кашель – «кашель при умиванні» обумовлений накопиченням за ніч мокротиння;
спостерігається при хронічних запальних процесах верхніх дихальних щляхів (носоглотки, придаткових
пазух); у хворих з абсцесами легень, бронхоектазами, при тютюнопалінні.
Вечірній кашель обумовлений ваготонією у вечірні години; спостерігається при бронхіті, пневмонії.
Нічний кашель також зв'язаний підвищеною чутливістю n.vagus; спостерігається при збільшенні
бронхолегеневих лімфатичних вузлів, туберкульозі легенів.

17. Причини виникнення
Кашель без видимої причини зустрічається при хронічному бронхіті, туберкульозі легень, пухлинах.
Кашель під час зміни положенні тіла спостерігається за наявності порожнинного утворення в легенях
(бронхоектатична хвороба, туберкульоз, абсцес, гангрена легені)
Кашель під час прийому їжі, особливо з домішкою слизу в мокротині, спостерігається у разі сполучення
стравоходу з трахеєю або бронхом (рак стравоходу з проривом у дихальні шляхи, діафрагмальна грижа)
Супутні явища при кашлю
Кашель «повним ротом» – кашель з виділенням великої кількості мокротиння характерний для порожнин
(бронхоектазії), прориву в бронх абсцесу.
Кашель, що супроводжується блювотою може спостерігається під час коклюшу у дітей (блювота настає
наприкінці кашльового нападу), туберкульозі легенів (при кашлі після їжі, внаслідок підвищеного збудження
n.vagus)
Кашель, що супроводжується хриплим голосом, обумовлений ураженням голосових зв'язок при ларингіті,
пухлинах гортані
Кашель, що супроводжується болем на висоті вдиху (плевральний кашель), спостерігається при плевритах
Кашель, що супроводжується свистячим подихом, зустрічається під час нападу бронхіальної астми

18. Причини виникнення болю бронхо-легеневого походження є подразнення
больових рецепторів, розташованих у плеврі, слизовій оболонці бронхів та
судинах (легенева паренхіма практично позбавлена больових
рецепторів).
Відмінною рисою болю при захворюваннях органів дихання є їхній зв'язок з
диханням, кашлем, зміною положення тіла.
Розрізняють болі гострі (спонтанний пневмоторакс, тромбоемболія
легеневої артерії) і постійні (плеврит, пневмонія, пухлини), а за
локалізацією виділяють поверхневі, обумовлені ураженням тканин грудної
стінки (міозити, періостити, неврити, переломи) і глибокі, зумовлені
ураженням легенів, плеври, органів середостіння

19. Легеневі Позалегеневі
Ураження плеври: плеврит (сухий,
метастатичний), спонтанний пневмоторакс
Ураження легенів із залученням до
патологічного процесу плеври:
пневмонія, інфаркт легені, туберкульоз,
рак, абсцес, гангрена
Ураження трахеї і бронхів: бронхогенний
рак, термічні та травматичні ушкодження
трахеї (опіки, травми)
Ураження судин – тромбоемболія
легеневої артерії
Ураження бронхолегеневих лімфовузлів
Ураження інших органів і систем:
Серцево-судинна система: стенокардія, інфаркт міокарда,
розшарування аневризми аорти.
Кістково-м'язова система: періостити, переломи, міозити,
артрити, метастатичне ураження, остеохондроз
Нервова система: міжреберна невралгія
Органи кровотворення: лейкози, мієломна хвороба
Система травлення: холецистит, жовчнокам’яна хвороба,
абсцес печінки, діафрагмальна грижа
Інші причини: Оперізуючий лишай (Herpes zoster)

20. Класифікація кровохаркання
За кількостю крові, виділеної за добу: не велика кількість (менш 30 мл);
помірна (50-100 мл); велика кількість (більш 100 мл); профузна масивна
кровотеча (pneumorrhagia) що вимагає негайного медичного втручання (як
правило більше 200 мл крові за добу)
За характером кровотечі : іржаве мокротиння; прожилки крові в
мокротинні; плювки згустків мокротиння; плювки рідкою червоною пінистою
кров'ю.

21. Легеневі Позалегеневі
Часті: бронхогенний рак, туберкульоз
легенів, тромбоемболія легеневої артерії,
брохоектази, абсцес і гангрена легені, пневмонія
гострий бронхіт, ларингіт, трахеїт (вірусної етіології),
підвищення внутрішньолегеневого тиску під час
сильного кашлю, за наявності сторонніх тіл у бронхах,
травми і поранення дихальних шляхів
Часті: вади серця (мітральний стеноз),
застійна серцева недостатність
Рідкі: ураження легенів у хворих з колагенозами,
актиномікозом легенів, пневмоконіозом
Рідкі: васкуліти, тромбоцитопенічна пурпура,
синдром Рандю-Ослера, гемофілія

22.  Опитування по системам органів (status praesens subjectivus)
 Анамнез захворювання (anamnesis morbi) –початок захворювання,
провокуючі фактори, динаміку захворювання, його перебіг, рецидиви,
відомості про проведені лікувальні заходи та їх ефективність
 Анамнез жизни (anamnesis vitae) (умови розвитку, перенесенні
захворювання, сімейний анамнез, шкідливі звички, алергологічний
анамнез, трудовий анамнез, соціально-побутовий анамнез)

23.  Загальний стан
 Свідомість
 Положення хворого
 Обличчя хворого ("facies asthmatica" ,”facies febrilia”)
 Шкіра і видимі слизові оболонки
 Лімфатичні вузли

24.  Тип грудної клітки – астенічний, гіперстенічний, нормостенічний, патологічний форми
(емфізематозна або бочкоподібна, паралітична, лейкоподібна, кілеподібна)
 Наявність деформацій та вип’ячувань,
 Симетричність грудної клітки,
 Наявність відставання однієї половини грудної клітки при диханні,
втягування міжреберних проміжків при диханні;
 Оцінка типу дихання, наявність патологічного дихання
 Підрахунок числа дихання за 1 хв (16-20 в нормі, якщо менше 15 –
брадіпное, якщо більше 30 – тахіпное)

25. Вимушене положення (ОРТОПНОЕ) при приступі бронхіальної астми

26. Вимушене положення хворого при ексудативному (мал. Зліва) та сухому
плевритах (мал.справа)

28. Эмфізематозна гр. кл. Бочкоподібна Паралітична

29. Лійкоподібна гр. клітка (груди
шевця) –деформація в нижній
третині грудини (с-м Марфана)
Кілевидна деформація гр. клітки -
"курячі груди« (синдромах Марфана,
Коккейна, гіпохондроплазії)
Човникоподібна - виїмка в
верхній частині грудини
(захворювання спинного мозку-
сірінгомієлія)

30. Асиметрія грудної кітки при
огляді ззаду
Асиметрія грудної кітки при
огляді спереду

31. Стоячи позаду хворого,
лікар кладе долоні на
рівні кута лопаток та
трохи зводить їх до
хребта, формуючи
складку з шкіри.
Просить хворого глибоко
дихати, оцінюючи при
цьому симетричність руху
своїх долонів та складки

32. ЛОРДОЗ – деформація хребта з вигином
вперед
СКОЛІОЗ – викривлення хребта у
фронтальній площині
КІФОЗ – викривлення верхнього відділу хребта дозаду
КІФОСКОЛІОЗ – викривлення хребта у двох
площинах

33. Пов’язані з пошкодженням роботи дихального центу
внаслідок судинних уражень (інсульт), травми, отруєнь, дії
ендогенних токсинів при хворобах печінки, нирок
(уремія), діабетичній комі тощо.
Наявність такого дихання є прогностично несприятливою
ознакою

34. Центральний ціаноз
Пальці у вигляді барабанних паличок
Гіпермія щік у хворої на туберкульоз
Герпес на губах

35. Мал.1 У хворого на фоні вираженої
експіраторної задишки та сухого кашлю
відсутній ціаноз, знижена маса тіла, відсутні
набряки на ногах
Мал.2 У хворого на фоні вираженої експіраторної
задишки– дифузний центральний ціаноз,
продуктивний кашель, підвищена маса тіла, набряки
ніг

36.  Визначення еластичності
(резістентності) грудної клітки;
 Виявлення болісності грудної клітки;
 Оцінка голосового тремтіння

39. ПОСЛІДОВНІСТЬ при виконанні
оцінки голосового тремтіння:
а — над ключицею;
б — під ключицею;
в — в аксілярній зоні;
г — над лопатками;
д — між лопатками;
ж — під лопатками.
В нормі голосове тремтіння
проводитися з однаковою
силою на симетричних
ділянках і залежить від
висоти голосу, товщини
грудної клітки.

41.  – у дітей, у зв'язку з високим і слабким голосом, голосове тремтіння іноді зовсім не
відчувається;
 – у підлітків голосове тремтіння голосніше, оскільки грудна клітка тонша, а щільні
структури дихальних м'язів більш еластичні;
 – у чоловіків голосове тремтіння сильніше і проводитися краще, ніж у жінок, тому
що в їхньому голосі переважає більш низький тон;
 – у верхніх відділах легенів праворуч, особливо над верхівкою, голосове тремтіння
проводитися краще, внаслідок більш короткого правого головного бронху;
 над лівою половиною грудної клітки та у нижніх її відділах воно слабкіше.

42.  Посилення ГТ спостерігається при:
 при ущільненні легеневої тканини,
 при наявності в легені порожнини, що з’єднана з бронхом.
 Послаблення ГТ:
 при эмфіземі легень (над всіма точками),
 частковому ателектазі легень,
 при потовщенні листків плеври,
 при невеликому гідро-або певмотораксі
ГТ відсутнє (не проводиться)
при значному гідро-або певмотораксу