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1. 客家委員會推動特色文化加 業發展計畫值產
○○○年度
計畫名稱：
執行期程：自民國 年 月至 年 月止
執行機關：（機關全銜）
管理維護單位：（全銜）
申 請 日 期 ： 中 華 民 國 年 月 日
1
附件 1

2. 基本資料表
一、申請計畫名稱：
1.申請單位全銜：
地址：郵遞區號□□□
2.執行期間：民國 年 月 日至 年 月 日
3 計畫執行地點：
二、計畫內容摘要：
三、工作項目
四、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計）
計 畫 總 經 費 其他中央機關
補 助
縣（市）政府
補 助
申 請 單 位 編
列 經 費
（鎮、市、鄉
區）公所補助
民 間 捐 款
2

3. 其 他 補 助
（含收費）
申請本會補助
提案單位
負責人
職
稱
電話
傳真
E-mail
手機
聯絡窗口 職
稱
電話
傳真
E-mail
手機
註：欄位若不敷填寫，請自行調整欄位之 度與長度，以能確實表達為主。寬
3

4. 目 錄
一、計畫名稱………………………………………………………
二、計畫緣起………………………………………………………
三、計畫目標…………………………….…………………………
四、現況及需求分析………………………………………………
五、實施地點………………………………………………………
六、預定工作項目、進度期程、執行機關………………………
七、實施步驟與方法……………………………………………….
八、營運管理及維護計畫(硬體工程類適用)..……………………
九、經費概算表……….……………………………………………
十、經費來源及財務分析……………………….…………………
十一、預期效益.……………………………………………………
十二、其他………………………………………………………….
附錄
1.基地範圍內土地及建築物所有權證明…………………
2.授權使用基地範圍內所(管)有土地及建築物 開放供公共使暨
用同意書………………………………
3.當地住民共識協調文件……………………………
4.在地客屬藝文團隊及社區營造專業組織名冊…………
5.近年獲政府機關核定補助計畫執行成果摘要…………
4

5. 6.其他有利協助審定優先補助文件………………………
一、計畫名稱
二、計畫緣起
三、計畫目標
四、現況及需求分析
（一）現況
（含社會經濟、人口、自然環境、產業、交通狀況、周邊既有之公共服務設施與鄰
近產業環境關係）
（二）面臨課題及解決策略
（三）可資連結的社會資源
（包括社區民 參與概述、結合地方文史工作團隊、農會、社區組織、客家特色產眾
業者等）
五、實施地點
(相關位置（含區位圖）、服務範圍、交通動線；硬體工程類計畫應另敘明面積規
5
※填寫注意事項
1.應逐項確實填寫及檢齊相關文件。
2.計畫書應以Ａ 4 直式橫書撰寫及統一於左側裝訂，惟圖說比例得以 A3 橫式清

6. 模，並請附周邊環境照片數張。計畫基地範圍內建物及土地，如屬機關所有，應
檢附該管機關使用同意書(函)；如屬私人所有土地，應檢附地籍圖影本及土地使
用同意書。機關及私人之土地使用同意書(函)有效期間至少為五年，惟本會得視補
助額度要求酌予延長提供公 使用年限。眾 )
六、預定工作項目、進度期程、執行機關
七、實施步驟與方法
八、營運管理及維護計畫(硬體工程類適用)
九、經費概算表
客家委員會推動特色文化加 產業發展計畫值
經費概算表（範例格式）
(單位：新臺幣 元)
序號 工作項目 經費類別 項目 單價 數量 總價
容 明內 說
6

7. 1
客家花布研
習班
人事費 講師鐘點費
1,200 10 12,000
預 定 邀 請 ○
○ ○ 老 師 辦
理「客家花布
研習」共 10
場
2
客家花布成
果展
業務費 宣傳海報印製
費
15 100 1,500
預定製作、張
貼 成 果 展 之
宣 傳 海 報 1
式 100 張
.合計.
客家委員會補助： 元
○○單位補助： 元
自籌款： 元
總計： 元
＊備註：請依「工作項目」逐一填列經費需求
7

8. 十、經費來源及財務分析
十一、績效量化指標:
(本計畫執行在客家文化推廣、就業、創業、青年參與、人才培育、產品開發或產值
創造等面向上所欲達成之量化指標。)
十二、預期效益
（本計畫實施後在客家文化面、社區發展面、產業經濟面、生物多樣性、環境永續經營
上所創造之質化效益與衍生之價 。值 ）
十三、其他
（申請單位為民間團體者，請加列營運狀況簡介；包括成立宗旨、發展目標、團員介
紹、具會計師簽證或完稅證明之前年度財務報告、列舉三項近年來重要活動或計畫，
並請說明該計畫執行團隊及人力配置狀況。公共建設民間無法投資時，才由政府推
動。）
8

9. 同 意 書
（本同意書應送法院認證）
立同意書人 同意無償將所(管)有座落於 縣(市) 鄉(鎮、
市、區) 村(里) 段 地號之土地及地上物提供 (申請機關) 申
請「客家委員會推動特色文化加 產業發展計畫」，並於接受客家委值
員會補助之日起算 年(自民國 年 月 日至民國 年 月 日止)作為公
共化使用，恐口說無憑，特立此同意書為證。
此致
(申請機關)
立同意書人：
身分證字號：
聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
9
附件 2

10. 客家委員會○○○年度推動特色文化加 業發展計畫值產
○○○政府初審結果彙整表
(單位：新臺幣 元)
初審
排序
計畫
名稱
執行
機關
申請經費
（萬元）
府內
初審意見
初審
平均得分
備註
合 申請件數 總申請經費
10
附件 3

11. 計 （萬元）
11

12. 初審審 考量項目配分 明表查 說
項 目 配分
1.計畫 容及實施策略具可行性內 20
具主題特色及創意 10
計畫內容具可行性 10
2.設置位址（實施地點）具適當性 15
基地區位具適當性 5
交通動線具便利性 5
服務範圍具妥適性 5
3.在地客家文化資源運用情形 15
在地客家文化及產業特色資源具豐富性 10
在地文化環境特質掌握及運用情形 5
4.計畫經費需求具合理性及妥適性 5
5.社區參與計畫及營運管理維護計畫具可行性 20
社區參與計畫具可行性 5
社區組織健全且具活力 10
營運管理維護計畫具可行性 5
6.計畫效益 15
對地方客家文化政策發展具貢獻 4
對客家文化產業之發展及產 提升具實質效益值 4
12

13. 對客家文化教育推展及語言復甦具實質效益 4
對客庄生態環境景觀維護具實質效益 3
7.執行計畫永續經營可行性 5
8.整合各部會投入資源整體效益及提案機關以往執行本會
相關補助計畫之成效與行政配合度
5
合 計 100
13