1. BỆNH ÁN PHCN NHI KHOA
BSCK1-K26- Phạm Thị Viên
I. Hành chính
1. Họ tên: NGÔ MINH TIẾN
2. Giới: nam
3. Tuổi: 20 tháng (sinh ngày 29/08/2019)
2. 4. Địa chỉ: xã Tiền Phong, huyện Khắc Niệm, tp Bắc
Ninh, tỉnh Bắc Ninh.
5. Dân tộc: kinh
6. Người chăm sóc: Mẹ Nguyễn Thị Tuyền (SĐT:
0918071829)
7. Ngày vào viện: 28/02/2023
8. Ngày làm bệnh án: 02/03/2023
II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: Ngồi thăng bằng kém+ nói ngọng
2. Bệnh sử:
3. Trẻ nam, đẻ thường 38 tuần, CNSS 2900 g, sau sinh trẻ bị sặc ối, suy hô
hấp cấp, thở máy (không rõ điều trị) khoảng 2 tuần tại viện nhi trung
ương. Sau khi xuất viện về nhà, trẻ bú kém, tự thở, khóc to, tay chân ít
vận động, co giật cục bộ đầu cổ và chi trên> 10 lần/ 24h, trẻ chưa biết
lẫy, không kiểm soát đầu cổ. Trẻ đã được đi tái khám vài lần, có dùng
đơn thuốc và được hướng dẫn tập tạo thuận vận động tại nhà. Do mẹ
trẻ bận đi làm, không có thời gian tập cho trẻ thường xuyên. Hiện trẻ 20
tháng chưa lẫy được, kiểm soát đầu cổ kém, tay chân ít vận động, chưa
bập bẹ từ đơn, đại tiểu tiện không tự chủ, chưa biết lạ quen, tự thở, ăn
uống được,co giật đầu cổ và chi trên> 10 lần/ ngày. Gia đình đưa trẻ đi
tái khám và nhập viện.
4. 3. Tiền sử:
- Sản khoa: con thứ 2, sinh thường, 2900g, đủ tháng (38 tuần) ,
sặc ối suy hô hấp cấp thở máy ngay sau sinh, điều trị tại nhi tw 2
tuần.
- Bệnh tật: không mắc bệnh lý khác
- Quá trình phát triển vận động: Trẻ không lẫy được, kiểm soát
đầu cổ kém.
- Quá trình phát triển tâm thần: chưa bập bẹ, ê a.
- Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn, ăn dặm lúc 7 tháng tuổi
- Mẹ: PARA 2002, sinh trẻ lúc 32 tuổi, quá trình mang thai không
phát hiện bất thường
4. Khám hiện tại
5. 4.1. Toàn trạng:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được.
- Thể trạng: CC: 85cm, CN 11kg
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- DHST: M: 112 l/p, NT: 30 ck/p, nhiệt độ: 36.5 độ C
4.2. Khám bộ phận
4.2.1. Thần kinh
- BN tỉnh, tiếp xúc chậm.
6. - Liệt tứ chi cơ lực 1-2/5
- Trương lực cơ tứ chi tăng(Ashwoth 2-3) , phản xạ gân
xương tăng.
- Hoffman và Babinski hai bên khó thăm khám.
- Co giật đầu cổ và chi trên 1-2s/ cơn, rung giật nhãn
cầu 2 bên.
- không có cử động không hữu ý.
- rối loạn cơ tròn.
7.
8. 4.2.2. Cơ – xương – khớp
2 tay gấp khép, xoay trong
2 chân gối gấp, bàn chân duỗi cứng.
Cột sống không thẳng trục, khung chậu và chiều dài
hai chân cân đối Tầm vận động khớp bình thường.
teo cơ tứ chi. Không co rút cơ.
4.2.3. Hệ tiêu hoá- tiết niệu
- Chưa phát hiện rối loạn nuốt
- Bụng mềm, không chướng.
- Đại tiện 1 lần/ ngày, phân mềm, ra bỉm
9. - Tiểu tiện ra bỉm, nước tiểu vàng trong, không rỉ tiểu.
4.2.4. Tuần hoàn
Tim nhịp đều, tần số 112 ck/p, T1 T2 rõ
4.2.5. Hô hấp
Nhịp thở 30 ck/p. Phổi rì rào phế nang rõ, không ran.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
4.3 Lượng giá chức năng l
1. Vận động và di chuyển.
10. • Vận động thô:
• Nằm ngửa chưa tự nghiêng người sang bên, chưa tự lật sang
nằm sấp. Kiểm soát đầu cổ yếu .
• Thăng bằng ngồi kém.
=> Chậm so với tuổi với lứa tuổi, tương đương với trẻ 2
tháng,GMFCS độ V
2. Hoạt động sinh hoạt hàng ngày
• Ăn uống được, không cầm được đồ ăn đưa vào
miệng.
• Không ho sặc khi ăn
• Đại tiểu tiện ra bỉm trẻ biết khóc.
3 Giao tiếp, ngôn ngữ.
11. - Trẻ không bặp bẹ, Không phát ra âm thanh ê a, khóc
khi khó chịu, không vừa ý.
- Không cười.
12.
13. 4. Hành vi xã hội
- Không biểu hiện sự yêu mến với người chăm sóc
3. Nhận thức.
-Không biết lạ quen, không nhận ra giọng của bố mẹ.
=>
Tình trạng sức khỏe
Bại não
Các hoạt động. .
Sự tham gia
Cấu trúc, chức năng cơ thể
- Liệt tứ chi, trương lực cơ tăng. Chưa tự lẫy, chưa thể nghiêng người Trẻ
không có sự tương tác
- Phản xạ gân xương tăng .
Cầm đồ vật không chắc
với xung quanh
- Bàn tay cầm nắm yếu.
không cầm đồ ăn đưa
lên miệng
Nhận thức và tương tác xã hội chậm so với lứa tuổi
14. Các yếu tố môi trường.
Yếu tố cá nhân
Gia đình trẻ có 6 người:
Bố (39tuổi) và mẹ (33uổi) có trình độ văn hoá 12/12,.
Không có khả năng nhìn
Bố mẹ làm công nhân gần nhà. Bà chăm sóc trẻ.
Đẻ 39 tuần. Suy hô hấp cấp sau đẻ.
Gia đình
ít quan
tâm đến
điều trị
cho trẻ.
Gia đình không có tiền sử bệnh lý
mạn tính
6. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 20 tháng, vào viện vì Chưa lẫy+ kiểm soát đầu
cổ kém.Qua thăm khám phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh
15. - Liệt cứng tứ chi: cơ lực 1-2/5, trương lực cơ+ phản xạ gân
xương tăng. Ashwoth 2-3.
- Quá trình phát triển tâm thần - vận động chậm so với tuổi
- Lượng giá chức năng vận động: vận động chậm so với tuổi,
tương đương trẻ 2 tháng.GMFCS độ V.
- Lượng giá chức năng ngôn ngữ: tương đương trẻ 2 tháng -
Không rối loạn nuốt
- Tiền sử:
- Con thứ 2, sinh thường, đủ tháng, CNSS 2900g, sau sinh suy hô hấp cấp
điều trị tại BV phụ sản Nam Định và bv nhi tw.
7. Chẩn đoán
17. 8. PHCN
8.1. Mục tiêu PHCN
1) Phòng co rút cơ, biến dạng khớp.
2) Trẻ có thể lẫy, kiểm soát đầu cổ ở tư thế nằm sấp, tư
thế ngồi.
3) Giao tiếp, nhận thức: trẻ có thể ê a, nhận biết được
người chăm sóc.
4) Độc lập sử dụng tay cầm đồ ăn đồ chơi đưa vào
miệng.
8.2 Chương trình phục hồi chức năng
18. - Tập vận động thụ động các khớp, tập kéo giãn nhóm cơ
hamstring, gân Achilles.
- Tập lẫy từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp, từ tư thế
nằm sấp sang nằm ngửa.
- Tập kiểm soát đầu cổ ở tư thế nằm sấp, tập với bóng.
- Tập kiểm soát đầu cổ ở tư thế ngồi.
- Tập chức năng bàn tay.
- Tư vấn người chăm sóc giao tiếp nhiều với trẻ.
