XXII. Sklíčkový seminář, 12.11. 2021

1. XXII. SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ
ODDĚLENÍ PATOLOGIE FNB
12.11.2021

2. Případ 1
bio č. 5072/21
Zuzana Špůrková

3. • Muž 41 let, anamnéza nevýznamná
• Vyšetřován pro bolesti břicha
• Dříve vyšetřován pro elevaci ALP
• Náhodný záchyt hyperparathyreózní hyperkalcémie
Ca 3,75 mmol/l (norma 2,2 – 2,7)
!PTH 39,56 mmol/l (norma 1,58-6,03)
• Štítnice na UZ s normálním nálezem, PT nedetekována
• Nalezen tumor předního mediastina 65x40x60 mm

14. CK AE1/3

15. CK AE1/3

16. Chromogranin

17. Shrnutí:
• Hyperparathyreózní hyperkalcémie
• SCINTI – adenom příštítného tělíska v ektopické lokalizaci
diagnóza není překvapení…

18. Diagnóza
Cysticky změněný parathyroideální
adenom v ektopické thymické
lokalizaci

19. Adenom příštítného tělíska
• Typické lokalizace
• Ektopická lokalizace – nejčastěji přední mediastinum
v souvislosti s thymem, retroesofageální prostor, perikard,
thyreoidea…
• Pacienti jsou nyní obvykle diagnostikováni na základě
abnormální hladiny Ca, symptomatické formy vzácné
• Velké tumory - cysty, fibróza, kalcifikace

20. Histologie
• Opouzdřené, tvořené hlavními buňkami
• Jádra kulatá, uložena centrálně, cytoplazma eozinofilní
• < 1 mitóza/10HPF
• Růst vzácněji i folikulární, papilární
• Imunohistochemie: PTH, GATA3, Synaptophysin,
Chromogranin, …

21. Další klinický postup
• Dále vyšetřován pro další poruchy hladin hormonů – LH, FSH,
PRLn, testosteron, SHBG
• Na MR primární obraz empty sella – dg. pikoprolaktinomu
• Dg. hypogonadotropního hypogonadismu
• Ložisko levé nadledviny cca 6 mm dle CT
• Anamnéza feochromocytomu u babičky

22. Další klinický postup
• Předán na 3. interní kliniku VFN k došetření pro susp. MEN
• Molekulární vyšetření v Endokrinologickém ústavu (MUDr.
Junková)
• Na molekulární úrovni MEN nepotvrzen (u 5-25% pacientů s
MEN1 nebývá příčinná mutace nalezena)
• Sledován jako atypický MEN1 dle současných doporučení

23. Případ 2
Bio. č. 1677/20
Michaela Krajíčková

24. ● Žena, 81 let
● 11/2010 - pád s úrazem pravé kyčle, na RTG okrsek vyšší
osteoaktivity v malém trochanteru femuru. Celotělové CT - tu
pravé ledviny, histotyp neznámý. Změny na femuru při
kontrolním CT bez progrese.
● 07/2019 - pád na pravou kyčel, RTG mimo naše pracoviště,
pacientka udává, že s normálním nálezem.
● 02/2020 - bolest pravého femuru, scintigrafie skeletu a
celotělové CT. Tumorózní expanze v oblasti pravého femuru,
doplněno MRI vyšetření.
● Indikována k resekci proximálního femuru vpravo.

25. ● Resekát proximální části pravého femuru,
délky 230 mm, fokálně pokrytý svaly.
● Dřeňová dutina téměř v celé délce vyplněna
tumorem chondroidního vzhledu.
● V distální části resekátu tumor pozbývá
chondroidní vzhled, má červenorůžovou barvu,
rozrušuje kortikalis a infiltruje přilehlou
svalovinu.

34. Aktin

35. Desmin

36. Ki-67

38. Diagnóza
Dediferencovaný chondrosarkom

39. ● Vzácná high-grade varianta chondrosarkomu s
bimorfním histologickým vzhledem.
● První komponenta - kartilaginózní, vzhled
dobře/středně diferencovaného chrupavčitého tumoru -
od enchondroma-like přes G1 či G2 chondrosarkom.
● Druhá komponenta - high-grade non-kartilaginózní
sarkom, vzhledu nediferencovaného pleomorfního
sarkomu či vřetenobuněčného sarkomu, vzácněji
osteosarkomu, angiosarkomu, leiomyosarkomu či
rhabdomyosarkomu.

40. ● Abruptní přechod mezi oběma
komponentami, vzájemný poměr variabilní
(dedif. komponenta 2 - 98% objemu tumoru).
● Dediferenciace u 10 - 15% centrálních
tumorů, u periferních je vzácná.
● Starší osoby, muži, medián 59 let.

41. ● Nejčastěji kost stehenní (46%), pánevní,
pažní či lopatka.
● Léčba: široká chirurgická resekce, tumor je
radio a chemorezistentní.
● Pětileté přežití 7- 24%, časté je metastatické
postižení plic.

42. Imunohistochemie a molekulární diagnostika
● 50 - 90% - mutace genu IDH1 a IDH2 u obou
komponent tumoru. Mutačně specifickou
protilátku IDH1/IDH2 lze využít v diagnostice, ale
pouze 20% mutací může být takto
identifikováno.
● 59% - overexprese p53.
● 50% - exprese PD-L1 (možné budoucí využití
monoklonálních protilátek v terapii?).

43. Diferenciální diagnostika
● V případě limitovaného množství materiálu
tvořeného pouze komponentou high-grade
sarkomu - korelace s nálezem na
zobrazovacích metodách (rozpoznání low-
grade chrupavčité komponenty). U resekátů
extenzivní sampling tumoru.

44. Diferenciální diagnostika
● Imunohistochemie - odlišení jednotlivých typů
high-grade dediferenciací (imunofenotyp non-
kartilaginózní high-grade komponenty
odpovídá její linii diferenciace, navíc možnost
exprese cytokeratinu a desminu) a v rámci
dif. dg. tumorů jiné histogeneze.

45. Diferenciální diagnostika - příklady
● Chondroblastický osteosarkom (kartilaginózní
diferenciace je high-grade, pozitivní markery
osteoblastické diferenciace, bez mutace IDH).
● Nediferencovaný pleomorfní sarkom (bez mutace
IDH).
● Nediferencovaný vřetenobuněčný sarkom (bez
mutace IDH).
● Leiomyosarkom, rhabdomyosarkom, angiosarkom, meta
sarkomatoidního karcinomu, melanomu atd...

46. Děkuji za pozornost

47. Bio. č. 4181/20
Michaela Krajíčková
Případ 3

48. ● Žena, 44 let.
● Tumorózní expanze retroperitonea dle
CT.
● Indikována k resekčnímu výkonu.

49. ● Multinodulární tumor velikosti 280 x 240 x
100 mm, na povrchu s adherujícím úsekem
tlustého střeva v rozsahu pravostranné
hemikolektomie.
● Některé nádorové uzly mají vzhled tukové
tkáně protkané jemnými vazivovými septy,
jiné jsou pohmatově tužší, bílé barvy.

59. Ki-67

61. Diagnóza
Dediferencovaný liposarkom

62. ● Vzácná varianta liposarkomu.
● Pozvolný či abruptní přechod atypického
lipomatózního tumoru/low-grade liposarkomu
do non-lipogenního sarkomu, který může mít
různý histologický grade.

63. ● High-grade dedif. komponenta - nediferencovaný
pleomorfní sarkom či HG myxofibrosarkom.
● Low-grade dedif. komponenta - low-grade
vřetenobuněčný sarkom.
● 5-10% případů - heterologní rhabdomyoblastická,
osteo/chondro/angiosarkomatózní diferenciace,
vzácně homologní lipoblastická diferenciace
(vzhledu pleomorfního liposarkomu).

64. ● Dediferenciace - 10% dobře diferencovaných
liposarkomů.
● Nejčastější lokalizace: retroperitoneum.
● Méně časté: semenný provazec, mediastinum,
hlava, krk, trup.
● Klinicky: velká nebolestivá masa, v oblasti
retroperitonea často náhodný nález.
● Obě pohlaví postižena stejně často.

65. Imunohistochemie
● Difuzní jaderná exprese MDM2 a/nebo CDK4
téměř vždy přítomna (amplifikace genu
MDM2 a CDK4, možnost detekce metodou
FISH).
● V kombinaci s IHC vyšetřením p16 se zvyšuje
senzitivita a specificita.

66. Diferenciální diagnostika
● Limitované množství materiálu - pouze
dediferencovaná komponenta low či high-grade
sarkomu - korelace s nálezem na zobracovacích
metodách (identifikace lipomatózních okrsků). U
resekátů extenzivní sampling tumoru.
● Imunohistochemické vyšetření pomůže odlišit
jednotlivé typy dediferenciací či tumory jiné
histogeneze.

67. Diferenciální diagnostika - příklady
● Nediferencovaný pleomorfní sarkom - bez amplifikace
MDM2.
● Pleomorfní liposarkom - CAVE! homologní lipoblastická
pleomorfic liposarcoma-like diferenciace - bez
amplifikace MDM2, častěji končetiny.
● Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) -
CAVE! amplifikace MDM2 v 20% případů, v
retroperitoneu vzácný, nejčastěji končetiny a trup.

68. Prognóza
● Nejdůležitější prognostický faktor je lokalizace
tumoru - retroperitoneum = nejhorší prognóza.
● Rekurence ve 40% případů, vzdálené
metastázy v 15-20% případů.
● 30% pacientů umírá do 5 let od stanovení
diagnózy.

69. Děkuji za pozornost

70. Případ 4
Bio č. 3460/20
Marta Hósová

71. •muž 45 let
•v únoru 2020 odeslán praktickým lékařem
k dovyšetření na pneumologickou kliniku FNB
•dle anamnézy: při sportu (badminton) obtíže
nemá, jak si sedne nebo uléhá do postele, kašle

72. CT vyšetření v březnu 2020
•parahilózně vlevo tumor 50 x 38mm
•zvětšená retroperitoneální LN vlevo od aorty 30 x
27mm
•pacient indikován k levostranné pneumonektomii
•plánovaná excize LN retroperitonea v druhé době

74. Makroskopicky
•levé plicní křídlo s tumorem velikosti 105 x 80 x
70mm v dolním laloku
•na řezu nekrotický a prokrvácený
•přes pleuru neprorůstá

83. Shrnutí histologie
•glandulární, tubulopapilární a kribriformní
úprava
•solidní partie světlých buněk
•jaderné a cytologické atypie
•zvýšená proliferační aktivita

85. CK AE1/3

86. CD 30

87. Diagnóza
HG fetální adenokarcinom plíce

88. Další průběh
•kontrolní PET/CT před plánovanou excizí
retroperitoneální LN s vedlejším nálezem:
cysty jater a nesestouplé pravé varle s drobným
fokusem vyšší akumulace FDG
•doporučeno urologické vyšetření

89. Urologické vyšetření
•subj.: dle pacienta pravé varle cestuje, před 2 lety
si ho přisedl na motorce, od té doby má pocit, že
varle cestuje o něco víc
•dle USG tumor 10 mm v pravostranném varleti
•zvýšená hladina AFP a LDH v séru
•v červnu 2020 radikální pravostranná orchiektomie
a retroperitoneální lymfadenektomie

90. BIO č. 4868/20
•pravostranné varle s nadvarletem 32 x 16 x 18
mm a s funikulem
•na řezu ložisko 9 mm v největším rozměru,
nepřesahuje tunica albuginea

95. CK AE1/3

96. CD 30

97. GLYPICAN

98. Bio č. 4865/20
•uzel z retroperitonea 55 x 40 x25 mm, označený
jako LN

104. CK AE1/3

105. CD 30

106. PLAP

107. GLYPICAN

108. D2 - 40

109. Konečná diagnóza
Smíšený germinální tumor
(embryonální karcinom + yolk sac tumor)
P varlete s metastázou do L plíce a
do retroperitonea (LN?)

110. Další průběh
•v říjnu 2020 ukončena kurativní adjuvantní CHT –
čtyři cykly EP (Etopozid + platina)
•doporučena lázeňská léčba
•dispenzarizován na onkologii FTN
•t. č. bez známek recidivy či metastáz

114. Případ 5
Bio č. 4223/20
Marta Hósová

115. •žena 61 let
•po pádu na L bok patologická zlomenina prox.
femuru vlevo
•MRI: objemný tumor měkkých tkání L stehna a
hýždě, který usuruje kost

118. Makroskopicky
•resekát proximálního femuru vlevo délky 110mm
s okolními měkkými tkáněmi
•na řezu objemný laločnatý tumor 155mm v NR,
který usuruje kost v oblasti trochanteru
•tumor je tvořený noduly bělavé nádorové tkáně,
které se střídají s oblastmi myxoidního vzhledu
bez viditelných nekróz či hemorhagií
•v centru pseudocysta vyplněna cementem po PE

133. Shrnutí histologie
•buňky vřetenité, ovoidní s bledou cytoplazmou
•střídání více či méně buněčných partií
•variabilně kolagenní stroma, myxoidní změny
•větvené , hyalinizované
„hemangoiopericytomatózní“ cévy
•zavzaté adipocyty zralé tukové tkáně

135. Aktin

136. CD 34

137. STAT 6

138. Ki - 67

139. Diagnóza
Solitární fibrózní tumor

140. Genetické vyšetření
•prokazujeme fúzi genů: NAB2 – STAT6
•neprokazujeme amplifikaci genu MDM2
•neprokazujeme mutaci v promotorové oblasti
genu TERT
Poděkování doc. MUDr. Z. Kinkorovi, PhD.

141. Definice SFT
•fibroblastický tumor
•charakteristická „staghorn “ vaskulatura
•NAB2 – STAT6 rearanže
•8815/0 SFT, benigní
•8815/1 SFT, NOS
•8815/3 SFT, maligní

143. Lokalizace
•kdekoliv, včetně povrchových i hlubokých
měkkých tkání, viscerálních orgánů i kostí
•častěji extrapleurální lokalizace, 30 – 40%
končetiny

144. Histologie SFT
•nepravidelně uspořádaná vřetenitá a oválná
buněčná populace
•střídavá buněčnost
•myxoidní prosak, kolagenní stroma
•typická vaskulatura
•imunohistochemická pozitivita CD34 a STAT6

145. Prognostické a predikční faktory
•genová fúze NAB2-STAT6 je patognomonická
•prognosticky je významná mutace TERT
•věk pacienta
•velikost tumoru
•mitózy
•nekróza

146. Další osud pacientky
•9/21 poslední kontrola
•chodí doma a v ambulanci bez opory - velmi
hezky s minimálním napadáním
•venku a na delší vzdálenost trekové hole nebo FH
•kontrola za ½ roku

147. PŘESTÁVKA