1. část prezentace ze XXIV. sklíčkového semináře, Fakultní nemocnice Bulovka, 24. 11. 2023.

1. XXIV. SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ NA BULOVCE
24. 11. 2023 – 1. část
ODDĚLENÍ PATOLOGIE FN BULOVKA

2. Případ 1
Bio č. 5892/23
Zuzana Špůrková

3. • Muž 53 let
• Akutně operován pro recidivující spontánní pneumothorax s kolapsem
celé levé plíce
• V anamnéze cca 2 měsíce trvající dušnost, spíše námahová
• Exkuřák
• PA: stavební dělník

4. • Operace dne 12.4.2023: odběr 2x biopsie- z horního a dolního laloku
a část pleury.
• Dodané vzorky z plíce cca 20 mm v největším rozměru, 2 excize z
parietální pleury do 5 mm

8. CK AE1/3

9. Calretinin

10. Závěr po první biopsii
• Nelze vyloučit iniciální mezoteliom, doporučujeme sledování pacienta
• Klinik žádá druhé čtení – prof. MUDr. Matěj, PhD.
Mezoteliání proliferace nejistého biologického potenciálu,
jednoznačný invazivní mezoteliom zastižen nebyl.
IHC – drobné úseky p16+ a BAP1-

11. 2. operace 23.5.2023
• Adheziolýza a parietální pleurektomie vlevo
• Materiál: dva pruhy pleury 160 x80 mm a 140 x 20 mm s několika
hmatnými tuhými ložisky 2-3 mm

16. Závěr po druhé biopsii:
Počínající invazivní epiteloidní mezoteliom (celkem 5 ložisek)
2. čtení prof. MUDr. Matěj, PhD.
Low grade difúzní iniciálně invazivní epiteloidní mezoteliom
IHC: BAP1 pozitivní v aktivovaných mezoteliích, v invazivním nádoru
jádra negativní, Ki-67 cca 3%

17. Benigní X maligní mezoteliální proliferace
• Histologie – invaze (hloubka, distribuce mezotelií), atypie, mitózy,
nekróza, charakter vaskularizace, doprovodný zánět
• IHC – BAP1 (ztráta jaderné exprese v mezoteliomu), EZH2 (silná
exprese v mezoteliomu), MTAP (ztráta cytoplazmatické exprese)

18. Klasifikace mezoteliálních nádorů
(WHO 2021)
Benigní a preinvazivní
• Adenomatoidní tumor 9054/0
• Dobře diferencovaný papilární mezoteliální tumor 9052/1
• Mezoteliom in situ 9050/2
Mezoteliom
• Lokalizovaný mezoteliom 9050/3
• Difúzní mezoteliom, NOS 9050/3
• Sarkomatoidní mezoteliom 9051/3
• Epitelioidní mezoteliom 9052/3
• Mezoteliom, bifazický 9053/3

19. Grading epiteloidního mezoteliomu
Kritéria:
Jaderný grade – atypie, mitotická aktivita (nukleární grade I-III)
Nekróza
Low grade: jaderný grade I, II bez nekrózy
High grade: jaderný grade II s nekrózou nebo III

20. • Pooperačně pacient sledován na pneumologii, subj. bez obtíží
• Na základě nálezu z PET/CT (10/2023) – zesílení pleury indikován k
pneumonektomii (CHT u low grade tumoru neuvažována)
• 3. operace dne 15. 11. 2023 – pneumonektomie, cytostatická
hypertermická laváž
• Histologicky: plíce normální, na parietální pleuře další ložisko tumoru

22. Případ 2
Bio č. 6774/22
Michaela Krajíčková

23. ● žena, 53 let
● 6/22 - bolesti na hrudi, progredující dušnost, kašel,
zhubla 4 kg; teploty neguje
● RTG - nález expanze zadního mediastina, dle CT
hladce ohraničená, velikosti 110 x 80 x 110 mm

24. ● dodána nerovná, potrhaná částka
● 105 x 75 x 20 - 40 mm
● na řezu solidní, růžovo-bílé barvy

29. Sbírka negativního IHC barvení
● EMA, CKAE1/3, CK 8/18, MNF 116, SMA, desmin, S100, CD34

30. CD99

31. Bcl2

32. Ki-67

33. SS18-SSX

35. Naše diagnóza
Monofazický synoviální sarkom
(s extenzivní kolagenizací stromatu)

36. ● monomorfní sarkom z vřetenitých modrých
buněk s variabilní epiteliální diferenciací
● 5 - 10 % všech měkkotkáňových sarkomů
● medián 35 let
● nejasná histogeneze
● lokalizace: 70% končetiny - juxtaartikulárně,
15% trup, 7% hlava a krk

37. Makroskopie
● často multinodulární, může být multicystický;
šedé, bílé, růžové barvy
● hemoragie, myxoidní prosak, nekróza

38. Subtypy/histologie
● monofazický - vřetenité bb.
● bifazický - vřetenité bb. + epitelová složka
● špatně diferencovaný - ↑ celularita, ↑mitózy (>
10mitóz/10HPF), ↑ atypie
● variabilně - myxoidní prosak, parožnaté cévy, kolagenizace
stromatu, kalcifikace, osifikace, nekrózy

39. Imunohistochemie
● EMA, cytokeratiny - limitovaná exprese ve vřetenobuněčné
komponentě
● CD99, Bcl-2 - většinou pozitivní, membranózně x
nespecifické
● TLE1 - nukleárně pozitivní ve všech subtypech x
nespecifický (MPNST, SFT +)
● S100, SMA - fokálně až ve 40% SySa
● CD34 - velmi vzácně v monofazickém SySa
● desmin - raritně

40. Specifická translokace t(X;18)
● vznik fúzního genu SS18::SSX1/2/4

41. Prognóza
● metastázy - plíce, kosti
● nejlepší prognóza - tumory < 5cm, < 6
mitóz/mm^2, bez nekrózy
● nádory s > 20% špatně diferencované
komponenty jsou agresivnější
● 5ti leté přežití děti vs. dospělí - 83% vs. 62%

42. Osud pacientky
● 1/23 - recidiva, u nás bio. se stejnou dg.
● 5/23 - dle CT nález neresekabilní, indikace k I. linii
systémové léčby
● 8/23 - restaging - regrese o 28%
● nyní st. p. 8. cyklu CHT doxorubicin + ifosfamid
● 11/23 - CT restaging - tumor neresekabilní, vyčerpána
kumulativní dávka doxorubicinu, RT ke zvážení

43. Případ 3
bio č. 12254/22
Nataliia Volkova

44. Anamnéza a klinický nález
• Žena 52 let
• Odeslána praktikem pro zarudnutí, zvětšující se rezistenci vlevo (6/22)
• Subjektivně – bolesti, rezistence
• Objektivně – prsy asymetrické, vlevo se zarudlou kůží difuzně, na
rozhraní ZQQ tumorózní rezistence 5x5cm.
• UZ – nejednoznačný nález
• Indikováno – ATB (dalacin), lokální terapie/obklady se studeným
tvarohem
• Punkce - erytrocyty, rozptýlené polymorfonukleáry a histiocyty

45. Anamnéza a klinický nález
• 12/22 – exulcerovaný susp.inflamatorní Ca v HZK levého prsu s
perforací
• Původně indikována k core cut biopsii, ale pro velkou
pravděpodobnost krvacení indikována k excizionální biopsii

46. Makroskopicky
• Dodány nepravidelné tukově vazivové částky bez kožního krytu
35x35x20mm z horního zevního kvadrantu levého prsu
• Na řezu tkáň tvořena šedavým infiltrátem

47. H&E

48. H&E

49. H&E

50. H&E

51. H&E

52. H&E

53. H&E

54. H&E

55. Speciální barvení
• Auramin – BK negativní
• HMT, PAS – bez průkazu plísní či hub
• Barvení dle Grama – vícečetné G+ bakterie, vzhledu spíše koků, pouze
ojediněle G+ tyčky (výsledek nepřesvědčivý)
• Výtěr z nosu – Corynebacterium+

57. Naše diagnóza
Cystická neutrofilní granulomatózní
mastitida

58. Cystická neutrofilní granulomatózní mastitida
• Vzácný podtyp granulomatózní mastitidy (méně než 1%) s odlišným
histologickým obrazem často spojeným s Corynebacterium
• Nejčastější formy – Corynebacterium kroppenstedtii, dále
C.amycolatum a C.tuberculostearicum
• Charakterizováno hnisavými lipogranulomy (centrální lipidové vakuoly,
neutrofily, epiteloidní histiocyty)
• V některých vakulolách – řídké, tyčinkovité, Gram+ bakterie (lze
snadno přehlédnout a obtížné prokázat)

59. Epidemiologie, lokalizace
• Ženy fertilního věku (průměrný věk 35 let)
• Projeví se jako hmatatelný útvar, může být bolestivý, obvyklé
jednostranný (+ výtok z bradavek, erytém)
• Klinicky – často prakticky nemožné odlišit od invazivního karcinomu
• Mammografie – většina spadá do kategorie BIRADS 4 (60%) a BIRADS
5 (13,3%)
• Léčba – dlouhodobá antibiotická terapie zaměřená na korynebakterie
(tetracyklin, doxycyklin, trimetoprim-sulfmethoxazol, klarithromycin,
rifampicin) + chirurgický zákrok (až mastektomie)

60. Etiologie, klinika, léčba
• Poprve popsána v r. 2002 - Pavior et al. (24 pacientky s mastitidou, u
7 byly prokázány korinebakterie), později i Teylor et al.
• Od roku 2002 bylo dosud hlašeno 141 připadů (identifikovat GPB v
histologických řezech se dalo u 58%, ale u části případů až
retrospektivně)

61. Corynebacterium
• Corinebaktrium je rod Gramm+ aerobních bakterii s kyjovitým tvarem
tyček (“difteroidy“) a uspořádaním svých dceřiných buněk v tupých
úhlech
• V mikroskopu úspořádání korynebakterií připomíná čínské písmo
nebo rozsypaný čaj
• Během dělení buněk vzníká podoba písmena „V“ a označují se jako
„havraní křídla“, jindy tvoří řádku tyčinek vedle sebe, připomínající
kůly v hradbě

62. Histopatologie
• Hnisavé lipogranulomy složené z centrálního lipidového prostoru
obklopeného neutrofily a manžetou epiteloidních histiocytů
• Barvení dle Grama s identifikací grampozitivních bakterií

63. Diferenciální diagnóza
• Invazivní karcinom
• Infekce (bakteriálního, plísňového nebo parazitárního původu) –
speciální barvení a mikrobiální kultivace (TBC!). U neobvyklých
patogenů (Bartonella henselae, atypická mykobakteria, Actinomyces,
houby a paraziti) – nezapomenout, že mohou být počátečním
projevem infekce HIV
• Sarkoidóza (méně 1% pacientek má postižení prsu)
• Subareolární abscesy (izolované bakterie jsou převážně anaerobní a
často smíšené) / granulomy z cizích těles (silikon, šicí materiál) /
tuková nekróza (tupá traumata, předchózí chirurgický zákrok)

64. Diferenciální diagnóza
• Granulomatóza s polyangiitidou (vaskulitida) / revmatoidní artritida
(kombinace kloubních symptomů, fibrinoidní nekróza a zvýšené
hladiny revmatoidního faktoru)
• Sklerozující mastitida související s IgG4

65. Follow-up
• Poslední kontrola na klinice 04/2023
• bez zásadních obtíží
• rána prakticky zhojena, s mírnou serózní sekrecí, prs klidný, bez
rezistence

66. Případ 4
bio č.6917/23
Hana Koutníková

67. • Muž 30 let
• Vyklenující se tumor dorzální strany jazyka 8mm
• Klinicky suspektní ranula

68. Klinický nález
• Pomalu rostoucí (1 rok) rezistence, nebolestivá, nekrvácí, způsobuje
dyskomfort
• V přední 1/3 jazyka vyklenující se útvar, tuhý, bez ulcerace či krvácení
• Klin.dg. ranula
• Extirpace- vzhled lipomu

74. Ki 67

75. Ki 67

76. S100

77. GFAP

78. Shrnutí imunohistochemie
• Pozitivní: GFAP, S100
• Negativní: CK AE1/3, aktin, desmin
• Proliferační aktivita: Ki 67 - 5-15%

80. Naše diagnóza
Ektomezenchymální chondromyxoidní
tumor

81. Ektomezenchymální chondromyxoidní tumor -
definice
• Vzácný benigní měkkotkáňový tumor
• Přední třetina dorza jazyka
• Popsán poprvé r.1995 Smith et al., popsáno 120 případů
• Charakteristická fúze RREB1::MRTFB (MKL2) v 90%

82. Epidemiologie, lokalizace
• M:Ž =1:1
• Průměrný věk 40 let (2-78 let)
• Přední třetina dorza jazyka
• Méně (orálně – zadní strana či baze jazyka, dáseň, tvrdé patro, bukální
sliznice, mandibula)
• Extraorálně (mediastinum, maxilo-ethmoideálně, orofarynx – zde dg.
jako LG bifenotypický sinonasální resp. orofaryngeální sarkom, fúze
RREB1-MKL2)

83. Etiologie, klinika, léčba
• Neznámá
• Pravděpodobně vychází z neurální trubice
• Pomalu rostoucí, asymptomatický, tuhý nodulus jazyka dorzálně
• Velikost 0,3 - 4 cm
• Nebolestivý, bez ulcerace
• Léčba: excize, rekurence <10%

84. Histopatologie
• Dobře ohraničený lobulárně uspořádaný tumor
• Ovoidní, kulaté, protáhlé, polygonální buňky
• Solidně, v pruzích, vágně retikulárně uspořádané
• Stroma hyalinizované, mukoidní, myxoidní, chondromyxoidní
• +-kalcifikace, atypie, nekrózy, mnohojaderné buňky
• +- cystické změny, hemorhagie
• Mitózy 0

85. Molekulární genetika EMCMT
• RREB1::MRTFB (MKL2) fúze ( 90% případů)
• EWSR1 rearanže (některé případy)

86. Imunohistochemie
Pozitivní
• GFAP – 90%
• S100
• CD56, CD57 – 50%
• SMA, p63, CK, desmin, SOX10
Negativní
• EMA

87. Diferenciální diagnóza
• Myoepiteliom měkkých tkání – obdobná morfologie, imuno, EWSR1
rearanže…
• Pleomorfní adenom / salivární myoepiteliom - slinné žlázy na jazyku
nejsou, PLAG1 aberace u EMCMT 0
• Orální fokální mucinóza - gingiva, méně celulární, stroma PAS, Alcián+
• Neurothékom - S100, GFAP, CD57, CK +CD63, MITF
• Retikulární perineuriom - S100, GFAP, CD57, CK +EMA
• Submukózní noduly jazyka dorzálně: fibrom, granular cell tumor,
kartilaginózní/oseální choristom

88. Další osud pacienta
• Na kontrolu se již nikdy nedostavil
• Telefonicky nedostupný