Giải phẫu tai mũi họng

2. 2

3. Các triệu chứng nghi lao phổi
3

4. Yêu cầu
- Biết một số thuốc lao lưu hành vn
- Biết một số phác đồ kháng lao
- Nhận diện biến cố bất lợi thuốc lao
- Xử trí phản ứng da do thuốc lao
- Xử trí ngộ độ gan do thuốc lao

5. Nội dung
1. Biến cố dược phẩm
2. Biết triệu chứng nghi lao
3. Thuốc điều trị lao căn bản
4. Định nghĩa các loại Lao thường gặp
5. Các nhóm thuốc lao kháng
6. Các biến cố thường gặp
7. Phác đồ nhạy cảm và kháng thuốc
8. Hai biến cố da và tăng men gan cách xử trí
5

6. Khái niệm nhiễm lao và mắc lao
• Nhiễm vi khuẩn(vk) lao đa số bị hệ
MD tiêu diệt một số ít tồn tại trong
cơ thể dạng bị ẩn.
• Trong cuộc đời nếu có cơ hội vk lao
sẽ phát triển thành bệnh lao.
• Giá trị tiêm BCG
6

7. Định nghĩa mắc bệnh lao
1. - Mắc Lao nhạy cảm; Là vk lao nhạy với các thuốc chống lao
- Mắc Lao kháng đa thuốc ( MDR- TB ) là vk lao kháng ít nhất với 2 loại thuốc
chống lao chủ yếu : RMP & INH
- Mắc Lao Tiền siêu ( Pre XDR –TB) kháng: là bệnh lao kháng đa thuốc + lao
kháng thuốc nhóm Fluoroquinolon hoặc thuốc nhóm A.
- Mắc Lao siêu kháng thuốc (XDR –TB) là lao kháng đa thuốc + lao kháng
nhóm quinolon và thuốc nhóm A
7

8. BIẾN CỐ KHI DÙNG THUỐC TÂY
• BIẾN CỐ BẤT LỢI: AE ( Averse events)
Là xuất hiện bất kỳ vấn đề y khoa bất thường nào trong quá trình điều
trị với một sản phẩm dược
• PHẢN ỨNG CÓ HẠI: ADR ( Averse dug reaction)
Là phản ứng với một loại thuốc độc hại với liều thông thường ở người
• BIẾN CỐ NGHIÊM TRỌNG: SAE (Srious verse event)
Là biến cố bất lợi có thể nguy hiểm tới tính mạng hay đem lại các di
chứng không hồi phục.
8

9. Các biến cố bất lợi đã được ghi nhận trong điều trị lao
Buồn nôn/nôn Đau bụng Rối giác loạn thị
Tiêu chảy Ăn không ngon miệng Co giật
Đau khớp Viêm dạ dày Suy giáp
Chóng mặt Bệnh thần kinh ngoại biên Rối loạn tâm thần
Rối loạn thính giác Trầm cảm Ý định tự tử
Đau đầu Ù tai Suy thận (độc trên thận)
Rối loạn giấc ngủ Phản ứng dị ứng Viêm gan
9

10. THUỐC CHỮA LAO HÀNG 1
1. Isoniazid ( H ) 2.Rifampicin ( R )
3.Ethambutol ( E ) 4.Pyrazinamide ( Z)
5. Streptomycin ( S ) 6.Rifabutin 7. Rifapentin.
10

11. THUỐC CHỮA LAO HÀNG 2
1. Amykacin ( Am) 7. Cycloserine (Cs )
2. Kanamycin (Km ) 8. P-aminosalicylic (PAS)
3.Capreomycin ( Cm ) 9. Bedaquilin( Bdq )
4. Levofloxacin (Lfx ) 10. Clofazimin (Cfz )
5. Moxifloxacin ( Mfx ) 11.Linezolid ( Lzd )
6. Protionamid ( Pto) 12 Delanamid (Dlm )
13. Pretomanid
11

12. LIỀU LƯƠNG THUỐC CHỮA LAO NHẠY CẢM
Loại thuốc Hàng ngày cho người lớn Hàng ngày cho trẻ em
Isoniazide(INH) 5mg (4-6mg) tối đa 300mg 10mg (10-15mg)
Rifampicin (R) 10mg ( 8-12mg) 15mg (10-20mg)
Pyrazynamid(PZA) 25mg (20- 30mg) 35mg (30-40mg)
Ethambutol (EMB) 15mg (15- 20mg) 20mg (15-(25mg)
Sreptomycin (S) 15mg (12-18mg)
12

13. NhómFluoroquinolon: (FQS)
- Ofloxacin.
- Ciprofloxacin.
- Levofloxacin.
- Moxifloxacin.
- Sparfloxacin
13

14. Các nhóm mới theo WHO 2022
14
Nhóm A Levofloxacin hoặc Moxifloxacine
Bedaquiline
Linezolid
Pretomanid
Lfx ,Mfx
Bdq
Lzd
Prt
Nhóm B Clofazimine
Cycloserine
Terizidone
Cfz
Cs
Trd
Nhóm C Ethambutol , Delanamid, Pyrazynamid, Imipenem hoặc Cilastatin,
Meropenem,Amikacin hoặc Streptomycin,Ethionamid
Hoặc Prothionamid, P- aminosalicylic acid
E,Dlm,,Z,Ipm
Cln,Mpm, Am
S, Eto,Pto, PAS

15. Phác đồ điều trị lao tại Việt Nam
Phác đồ chữa mắc bệnh lao nhạy cảm
A1: 2HRZE/4HRE: Chỉ định( Cđ) điều trị ở người lớn
A2: 2HRZE/4HR :Cđ điều trị ở trẻ em
B1:2HRZE/10HRE: Cđ lao xương khớp, lao hạch lao màng não ở người lớn
B2: 2HRZE/10HR Cđ lao xương khớp, lao hạch ở trẻ em
15

16. Phác đồ điều trị LKT mới
16
Chia thành các phác đồ:
• C1a (người lớn)
• C1b( trẻ em 2 tháng E)
• C2 (khi không dung nạp Pto.
Thay 4 tháng Pto = 2 tháng Lzd)
• C3 ( khi không dung nạp H,E,Z hoặc kháng H
khi đột biến đồng thời inhA và Kat G ): 9-11
Bdq[6]Lfx-Lzd-(Z)

17. 17
PĐ LKT ngắn hạn 9-11 tháng
C1a : 4-6 Bdq[6]-Lfx-Pto-E-Z-CFz- Hh/5Lfz-Cfz-Z-E( người lớn)
C1b : 4-6 Bdq[6]-Lfx-Pto-E[2]-Z-CFz- Hh/5Lfz-Cfz-Z( trẻ em)
C2: 9- 11 Bdq[6]Lfx-Lzd[2]-Cfz-Z-E-Hh/ 5Lfz-Cfz-Z-E
C3: 9-11Bdq[6]Lfx,Lzd,Cfz,(Z)
Phác đồ BPaL(M) đang nghiên cứu điều hành.

18. • Tiêu chuẩn loại trừ:
o Có bằng chứng kháng hoặc không có hiệu lực với 1 thuốc trong phác
đồ (trừ H)
o Có thai hoặc cho con bú
o Người mẫn cảm với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, không dung nạp
thuốc hoặc có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc)
o Lao ngoài phổi
o Bệnh nhân có khoảng QTcF >=500 ms trên điện tâm đồ
o Bệnh nhân có men gan cao gấp 3-4 lần mức bình thường ( AST-ALT:
90 - 120 U/L or AST-ALT: 120 - 160 U/L hoặc hơn)
o. Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi
18

19. 19
Hướng dẫn LKT năm 2023 ĐANG NGHIÊN CỨU ĐIỀU HÀNH
1. PĐ điều trị gồm bedaquiline, pretomanid, linezolid và moxifloxacin (BPaLM) trong 6
tháng được sử dụng cho điều trị bệnh lao đa kháng (MDR) / kháng R /
1. The 6-month bedaquiline, pretomanid, linezolid and moxifloxacin (BPaLM) regimen
for MDR-/RR-TB

20. Phác đồ LKT dài hạn
Thời gian 18 đến 20 tháng
D1: Bdq[6],Lfx,Lzd,Cfz, một thuốc nhóm C
D2: Lfx,Lzd,Cfz, Cs một thuốc nhóm C
Thông qua hội đồng điều trị bv hay hội đồng B2
20

21. PHẢN ỨNG DA QUÁ MẪN THEO LS
 Bệnh nhân được chẩn đoán lao và được điều trị các thuốc lao hàng 1 hoặc
hàng 2 và sau đó xuất hiện phản ứng da…vv
 Loại trừ các bệnh lý da khác: Ban suất huyết, nhiễm nấm, viêm da tiếp xúc,
ghẻ, các nguyên nhân khác của mề đay, nhiễm virus như thủy đậu, Herpes
zoster, sởi, rubelola, giang mai…vv
 Khi ngừng cá thuốc chống lao, phản ứng da giảm.
 Dùng lại thử thuốc lao, phản ứng da xảy ra tiếp. Kết luận thuốc kháng lao
gây phản ứng da.
21

22. Lâm sàng
 Mô tả phản ứng da: hồng ban, tróc vẩy, mụn nước, lichenoid, mụn trứng cá,
hoại tử biểu bì. Xem có tổn thương niêm mạc không.
+ Đánh giá mức độ tổn thương da: nhẹ < 10%, vừa 10 -30%, nặng >30%.
 Các triệu chứng khác kèm theo: sốt, ngứa , đau:
+ Đánh giá mức độ: ngứa:đỏ da thoáng qua; vừa: đỏ da kéo dài có sốt hay
không sốt; nặng: đỏ da, sốt kèm theo hạch, gan lách to, tổn thương niêm mạc,
giảm tiểu cầu, viêm gan, viêm thận, hội chứng Steven-Johnson(da bị huỷ hoại
thượng bì.)Các xét nghiệm cần làm: CTM, chức năng gan, chức năng thận,
test dị ứng thuốc lao, Elisa HIV 22

23. CÁC HÌNH ẢNH KHÔNG DUNG
NẠP THUỐC KHÁNG LAO
23

24. 24

25. 25

26. 26

27. 27

28. 28

29. Xử trí:
•PƯ nghiêm trọng: Ngừng các thuốc + cấp cứu sốc
phản vệ (nếu có).
•Loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn gây p/ư da, kiểm tra
enzym gan
•Phản ứng nhẹ:
o antihistamin
o kem hydrocortison tại chỗ
o prednisolon liều thấp 10-20mg/ngày
o Khô da (clofazimin): lotion dưỡng ẩm
•Sau khi giải quyết xong phản ứng da, tái sử dụng
lần lượt (thấp cao). Nếu mề đay nhiều, có thể giải
mẫn cảm (đủ đk)
DỊ ỨNG DA
29

30. 30

31. VIÊM GAN/NHIỄM ĐỘC GAN
Thuốc nghi ngờ: Z > Pto/Eto, PAS, E, FQs, Lzd, Cfz, Bdq
Lâm sàng: Buồn nôn, nôn, vàng da, vàng củng mạc mắt, nước
tiểu màu trà, phân nhạt, và chán ăn
Cận lâm sàng: Siêu âm gan to,Xn máu tăng các enzym gan
Các yếu tố ảnh hưởng:
Tiền sử viêm gan vi rút, người bệnh nghiệnrượu
31

32. XN sinh hoá máu
Mức độ 1: (nhẹ) ALT & AST ( 51 – 125 U/L)
Mức độ 2: (vừa) ALT & AST ( 126 –250 U/L)
Mức độ 3: (Nặng) ALT & AST ( 251 –500 U/L)
Mức độ 4: (Rất nặng) ALT & AST ( >500 U/L)
Các chỉ số Bilirubin, đông máu nội sinh bất thường.
32

33. Xử trí nhiễm độc gan
•Enzym gan tăng < 5 lần, không triệu chứng LS (loại trừ căn nguyên khác):
o Không cần ngừng thuốc
oTheo dõi lâm sàng, enzym gan
•Enzym gan tăng từ 5- 10 lần ( triệu chứng +/_) hoặc > 2,5 lần (triệu chứng +)
o Ngừng thuốc nghi ngờ (+ thuốc có tiền sử viêm gan)
o Tiếp tục điều trị ít nhất 3 thuốc ít độc với gan (tiêm, FQs, Cs, thay thuốc khác)
o Nếu không cải thiện dừng tất cả
oSàng lọc các nguyên nhân, đk thuận lợi khác: Viêm gan A,B,C, đường mật, rượu
xử trí
o Đánh giá lâm sàng và tiên lượng (bilirubin, yếu tố đông máu).
oDùng lại thuốc nghi ngờ: khi enzym gan <2 lần mức bt, dùng từng thuốc ( ít độc
nhất với gan trước), cách nhau 3-4 ngày, theo dõi enzym gan 33

34. Xử trí nhiễm độc gan
•Enzym gan tăng > 10 lần
o Ngừng thuốc lao
o Can thiệp, hỗ trợ gan (Bil tăng): thuốc, thay huyết tương
o Sàng lọc các nguyên nhân, đk thuận lợi khác: Viêm gan A,B,C, đường
mật, rượu xử trí
oĐánh giá lâm sàng và tiên lượng (bilirubin, yếu tố đông máu).
o Khi enzym gan về bình thường dùng thuốc lao: Điều trị ít nhất 3
thuốc ít độc với gan (tiêm, FQs, Cs, thay thuốc khác)
oDùng lại thuốc nghi ngờ: khi enzym gan <2 lần mức bt, dùng từng
thuốc ( ít độc nhất với gan trước), cách nhau 3-4 ngày, theo dõi enzym
gan
34

35. ĐỘC TÍNH GAN (ĐTG).
ĐTG do thuốc lao là một trong những tác dụng phụ do thuốc
lao thường gặp, hậu quả điều trị do bệnh nhân không tuân thủ
điều trị, thất bại điều trị, tái phát bệnh và ngay cả đưa đến kháng
thuốc.Các thuốc R,H,Z,Pto,Eto... gây độc tính gan. Thường xảy ra
trong hai tháng đầu nhưng cũng có thề xảy ra bất kỳ thời điểm
nào trong liệu trình điều trị. Các yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, các
bệnh đồng mắc như viêm gan B,C, nhiễn HIV, nghiện rượu....
35

36. CHẨN ĐOÁN LS
 Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc lao, mắc lao MDR... và đang điều
trị với các thuốc lao có ảnh hưởng đến gan như R,H,Z.Pto, Eto,....
 Bệnh nhân có các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn,
vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, ngứa, tăng nhạy cảm as, hạ
sườn phải, rối loạn dạ dày ruột, chảy máu, lú lẫn, hôn mê.
 Xét nghiệm men gan: ALT, AST, Các chỉ số Bilirubin, yếu tố đông
máu) trước khi điều trị lao bình thường, không có bệnh về gan mật.
36

37. XỬ TRÍ
- Ngưng Z, H, R,Pto... tùy theo mức độ ngộ độc gan.
- Điều trị triệu chứng cho đến khi các men gan
(ALT, AST, Bilirubin) trở về bình thường.
- Nếu nặng cần điều trị, có thể dùng S,E + Quinolone.
- Thử thuốc lao từng loại 1 với liều đủ trong thời gian một tuần
cho mỗi loại theo thứ tự R ->H->Z.
Z có thể dùng trong một vài trường hợp nhẹ, cân nhắc giữa lợi
và hại trong trường hợp ĐTG nặng.
- Sau một tuần có thể đánh giá lại ALT, AST, Bilirubin.
- Nếu thuốc nào làm tăng men gan sẽ kết luận thuốc này làm
độc tính gan. 37

38. 38
Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường:
- Cần phải ngừng toàn bộ thuốc lao, bệnh nhân được điều trị tích
cực tại bệnh viện, cần kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa. Nếu
bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh tăng kèm triệu chứng
lâm sàng nặng, cần xem xét mức độ can thiệp hoặc điều trị bằng
thuốc, sử dụng biện pháp thay huyết tương, điều trị hỗ trợ gan
tích cực ở bệnh nhân suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần >
250 µmol/l).
- Đánh giá lâm sàng chi tiết và toàn diện, xem xét các yếu tố tiên
lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (định
lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrombin

39. ĐIỀU TRỊ LAO CHO vg Mãn
39
Người bệnh lao có bệnh gan mạn tính
Nếu chức năng gan là bình thường Tiếp tục điều trị và không cần XN trừ khi
BN có triệu chứng của nhiễm độc gan
Nếu men gan cao ít hơn 2 lần giới hạn
trên của bình thường và không kèm triệu
chứng nhiễm độc gan
Có thể bắt đầu điều trị nhưng phải theo
dõi triệu chứng của nhiễm độc gan và các
chỉ số men gan bình thường
Nếu men gan cao >2 lần giới hạn trên của
mức bình thường
Ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản
lý điều trị tại bệnh viện
Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính 18-24 Am,E, FQs

40. ĐIỀU TRỊ LAO CHO vg Cấp
Người bệnh lao có viêm gan cấp tính
+ Bệnh nhân có bệnh lao và đồng thời bệnh viêm gan cấp tính (ví dụ
như viêm gan siêu vi cấp tính) không liên quan đến lao hoặc điều trị lao.
Đánh giá lâm sàng là cần thiết trong việc đưa ra quyết định điều trị.
Trong một số trường hợp có thể trì hoãn việc điều trị lao cho đến khi
bệnh viêm gan cấp tính đã điều trị ổn định.
+ Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp
tính, viêm gan không ổn định hoặc tiến triển (có men gan cao gấp 3 lần
mức ban đầu), có thể cân nhắc một trong các lựa chọn sau đây tùy thuộc
vào mức độ tiến triển. Mức độ tiến triển càng nặng thì phác đồ lựa chọn
cần sử dụng càng ít thuốc độc với gan.
40

41. PĐ ĐẶC BIỆT CHO LAO NHẠY CẢM vg
Các lựa chọn có thể như sau:
Giảm còn 2 thuốc (thay vì 3 thuốc độc với gan) :
▪ 9 HRE
▪ 2 HRSE/6 RH
▪ 6-9 RZE
- Chỉ sử dụng 1 thuốc độc với gan: 2 HES/10 HE
- Không sử dụng thuốc độc với gan: 18-24 SE FQs
41

42. 42