Tractament farmacològic del dolor crònic no oncològic
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Dolor crònic no oncològic, analgèsics, opioides
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Tractament farmacològic del dolor crònic no oncològic
- 1. Evidència científica dels tractaments farmacològics del dolor crònic no oncològic Laura Diego Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya COFB, 2 de desembre de 2015.
- 2. A Catalunya el 30% dels >15 anys pateixen algun tipus de dolor. 1 Dolor crònic > 3mesos. 90% del dolor crònic és d’origen no oncològic. (1) Enquesta Salut, 2013
- 3. Els ECA en el DCNO mostren una gran variabilitat en la resposta, reducció mitjana del dolor del 30%, limitació per efectes adversos i un important efecte placebo Tuttle et al. Pain. 2015
- 4. Millorar la qualitat de vida Millorar funcionalitat Reduir el dolor Tractament farmacològic L’objectiu ha de ser realista
- 6. El tractament farmacològic no és una solució única i senzilla a un problema complex.
- 7. Vídeo explicatiu del dolor crònic Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=JYA_mrNuLz0
- 8. Escala analgèsica de l’OMS... Font: Abordatge del Dolor Crònic No Oncològic - Farmàcia Àmbit Metropolità de l’RSB- CatSalut
- 9. ... o ascensor analgèsic Font: Abordatge del Dolor Crònic No Oncològic - Farmàcia Àmbit Metropolità de l’RSB- CatSalut
- 11. Dolor crònic Mixt Neuropàtic Central Perifèric Nociceptiu Somàtic Visceral Tractament farmacològic Antidepressius: amitriptilina i duloxetina Anticomicials: gabapentinoides Tractament tòpic
- 12. Finnerup et al. Lancet, 2015 NNT = 6,4 (4-10) 50% alleugeriment del dolor 12 setmanes
- 13. Finnerup et al. Lancet, 2015
- 14. Finnerup et al. Lancet, 2015
- 16. Dolor crònic Mixt Neuropàtic Central Perifèric Nociceptiu Somàtic Visceral Tractament farmacològic Analgèsics no opioides AINE Analgèsics opioides
- 17. i els AINE tòpics? Topical NSAIDs can provide good levels of pain relief; topical diclofenac solution is equivalent to that of oral NSAIDs in knee and hand osteoarthritis, but there is no evidence for other chronic painful conditions. Formulation can influence efficacy. The incidence of local adverse events is increased with topical NSAIDs, but gastrointestinal adverse events are reduced compared with oral NSAIDs. ↓16,7% Opioides ↑24% Madridejos R et al. Bit, 2015
- 19. Paracetamol No tan eficaç i segur com pensàvem? Machado, BMJ 2015; Roberts, Ann Rheum Dis, 2015; Dear, BMJ 2015
- 20. Paracetamol: Eficàcia qüestionada? Machado et al. BMJ, 2015
- 21. Paracetamol: No tan segur? • Hepatoxicitat • Sobredosi accidental (dins dosi terapèutica) • US: OTC 325mg màx. • Dosis màxima 4g/dia (3g/dia???) • IR 2g/dia • IR greu 1,5g/dia • IH, alcohòlics i >65 anys 2g/dia • Estudis observacionals: Efectes adversos CV, renals i GI Roberts et al. Ann Rheum Dis, 2015; Dear et al. BMJ 2015
- 22. • Eficàcia – Benefici modest – Més eficaç que paracetamol – Alta variabilitat individual • Seguretat – GI, CV i Nefrotoxicitat AINE Roelofs et al. Cochrane Review, 2008
- 23. AINE
- 24. Risc CV • Naproxè Risc GI • Ibuprofèn fins 1200 mg/dia • Valorar ús d’IBP Risc IR No diclofenac ni COX2 No piroxicam ni tenoxicam No diürètics + IECA o ARA II
- 25. Què cal fer quan el parecetamol no funciona i els AINE no es consideren apropiats?
- 26. Font: Sala de Lectura La Guia SIGN recomana AINE tòpics en pacients que no toleren AINE orals.
- 27. AINE tòpics • Eficàcia • AINE tòpics són eficaços en dolor musculoesquelètic • Diclofenac tòpic presenta eficàcia similar a l’oral en osteoartritis de genoll i ma • Diclofenac gel NNT=11 • Efectes adversos • Reducció dels GI i augment locals vs oral • Absorció sistèmica 6% Derry et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Review 2012
- 28. Mesures no farmacològiquesPegats lidocaïna Només recomanat de segona línia en neuràlgia postherpètica. Metamizol No es recomana un ús crònic, només de rescat. Capsaïcina Alguns estudis + en osteoartritis a dosis baixes. No es recomana el seu ús.
- 34. Crisi dels opioides a EEUU Volkow. NEJM, 2014
- 36. Madridejos et al. Bit, 2015 Consum d’opioides a Catalunya
- 37. Freyhagen et al. BMJ, 2015 Com d’efectius són els opioides?
- 38. No hi ha dades d’eficàcia dels opioides en el DCNO > 12 mesos… però si evidència dels efectes adversos i del risc d'abús i addicció. Chou et al. Ann Int Med, 2015
- 39. Ús (i mal ús) dels opioides Canadian Guideline, 2011 SIGN, 2013 En revisió externa (2016)
- 40. Quan és apropiat iniciar el tractament? • Segona línia en pacients amb dolor persistent amb dosis optimitzades de paracetamol i AINE • Indicacions amb benefici demostrat • Dolor somàtic (lumbàlgia i osteoartritis) o neuropàtic • NO es recomana opioides majors en fibromiàlgia Kahan et al. CMAJ, 2011
- 42. Abans d’iniciar el tractament... Medicació concomitant Reduir retirar BZD si es possible Risc d'abús Comorbiditats
- 43. Park et al. BMJ, 2015
- 44. Opioid Risk Tool Celaya. Bit Navarra, 2014
- 46. Pactar amb el pacient
- 47. 1. Objectiu realista • Millorar qualitat de vida, funcionalitat i dolor • Iniciar tractament com una prova (4 setmanes) • Adequar 2. Adequar expectatives • Beneficis (reducció del 30% del dolor) • Efectes adversos esperables • Risc d’addicció, sobredosi i dependència 3. Situacions de retirada
- 48. Selecció Tramadol Morfina Morfina Dolor lleu-moderat Dolor moderat-intens Fentanil Metadona 1a línia 2a línia 3a línia Fentanil Fentanil Via admin. no invasiva Via oral Via transdèrmica
- 49. No hi ha evidència de que un opioide en particular, incloent la morfina, sigui superior en termes d’eficàcia. SIGN, 2013
- 50. Poblacions especials Gent gran • Tramadol d’inici • Dosi d’inici 50% de l’adult i titulació més lenta Insuficiència renal Evitar morfina, IR moderada-grave buprenorfina Història de mal ús i addicció Tramadol i buprenorfina millor perfil Oxicodona i hidromorfona major risc d’addicció que morfina Kahan. CMAJ, 2011 i INFAC, 2015
- 51. Inici i titulació 5-10 mg DEM cada 6h 5-10 mg DEM setm. Celaya. Bit Navarra, 2014 Dosi òptima • Millora funcionalitat • Reducció del dolor >30% (2 punts EVA ) Mantenir si resposta sostinguda
- 52. I si no es controla el dolor? • Dosi • >100 mg DEM increment risc sobredosi • >180 mg MED derivar a unitat del dolor • Rotació a altre opioid • No ha de superar 50-75% de la dosi prèvia • No associar dos opioides • Exacerbacions del dolor • Dosi de rescat no ha de excedir 10-20% • Fentanil (nasal o bucal) només en dolor oncològic Madridejos et al. Bit, 2015 i Diego et al. Bit, 2012
- 53. Roda de conversió d’opioides Font: Junta de Andalucía
- 55. Són segurs en el DCNO? • Efectes adversos – GI: Restrenyiment, nàusees i vòmits – SNC: somnolència, sedació – Caigudes i fractures – Dependència i addicció • Llarg termini – Immunològics – Endocrins: hipogonadisme, deficiència androgènica – Hiperalgèsia Madridejos et al. Bit, 2015 i Diego et al. Bit, 2012
- 57. Maneig dels efectes adversos • Estratègies – Reducció de dosi, rotació, canvi via, tractament simptomàtic • Restrenyiment (20%) – Laxants en persones amb predisposició – No és clar quin és superior – NO utilitzar sistemàticament antagonistes opioides • Nàusees i vòmits (17%) – Antiemètics en persones amb predisposició Madridejos et al. Bit, 2015 i Diego et al. Bit, 2012
- 58. Monitorització • Avaluar i documentar les 4 “A” – Analgèsia – Activitat – Efectes Adversos – Conductes d’Abús • Tractament crònic – Visites almenys cada 6 mesos Freynhagen. BMJ, 2013
- 60. Quan? • Resolució causa dolor • Efectes adversos intolerables • Manca d’efectivitat Com? • Actitud positiva • Reducció setmanal 10% quan 1/3 dosi inicial reduir al 5% • Ajustar individualment • Fer servir adjuvants , NO BZP Kahan et al. CMAJ, 2011
- 61. Deyo et al. BMJ, 2015
- 62. • En el DCNO la farmacoteràpia ha de ser entesa com una part de l’estratègia global. • El medicaments pel DCNO han mostrat un benefici modest. • Els opioides en el DCNO són de segona línia quan altres alternatives han fracassat. • El tractament s’ha d’iniciar com una prova i la qualitat de vida del pacient hauria de guiar el tractament. Conclusions
Editor's Notes
- Qué sabemos de los tratamientos del DCNO, visto desde la perspectiva de la AP desde una persona que como yo trabaja en un CIM He querido hacer especial ènfasis en el el papel de los opioides que creo que es un tema que actualmente preocupa He intentado recoger algunas de las reflexiones de las preguntas que Ester Limón y de las reflexiones que he tenido en inumerable conversaciones con Rosa Madridejos y Àngels Pellicer sobre este tema
- El dolor es un problema imp afecta al 30% de los amyores de 15 y empeora con la edad Se define como dolor crónico aquel que dura más de 3 meses de la resolcuión del tejido Es un fenómeno que depende de una compleja interacción de factores, psicológicos, socioculturales , cognitivos y ambientales El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Se trata de un fenómeno complejo y multifactorial que depende de la interacción de factores farmacológicos, psicológicos y socioculturales y, por tanto, se tendría que abordar con diversas estrategias simultáneamente.
- Sabemos de los ECA que Variabilidad en la repsuesta a la analgesia en términos de eficacia y seguridad que podría ser debida a factores genéticos. En dolor neuropático si una vez titulado a las 2-4 seanas no hay respuesta... No funciona y puede merecer la pena probar otro
- De entre todos los tratamientos disponibles parece que la reducción media es del 30% Con un importante efecto placebo que aumenta hasta el 21% en los estudios en los que se mimetizan los efectos adversos De forma que no teniendo una “cura” lo idea es mejorar y si no se obsrva una mejora en el dolor y en la funcionalidad fisica y emocional ser débería intentar otra alternativa Desaparició del dolor improbable Reducció mitja del dolor d’un 30% Cal adequar expectatives del pacients
- Dado que los datos són insuficiente para resolver el dolor por si mismo... Esto sugiere los tratamientos disponibles son por si mismos insuficientes para eliminar el dolor de forma completa Difícil comparació entre tractaments i impossible entre diferents modalitats Prevenció evitar sedenterisme i obesitat
- https://www.youtube.com/watch?v=1UyH-Yq-26o
- Buena parte del manejo del dolor crónico viene de nuestra experiencia en el dolor del cáncer Nace en 1986 para el control del dolor oncológico como aproximación al tratamiento en función de la intensidad teniendo en cuenta oral, pautado del dolor pero fue muy criticada porque no se adapta a los difrentes tipos de dolor Ahora en muchos casos se prefire hablar de ascensor analgèsico en el que cada uno va directamente en la entrada y otros consideran que ni escalera ni ascensor... Que el tractamiento se debe hacer en función de tipus de dolor
- Para la selección inicial del tratamiento depende de una evaluación de la causa del dolor y el tipo de dolor La decisión del tratamiento se basa en el origen del dolor y hay que distinguir nociceptivo en el que existe una lesión tisular (musculo esquelético, cutaneo o visceral) o neuropàtico en el que existe una disfunción del SNC o perférico Es importante hacer esta distinción porque mientras que el abordaje en el dolor nociceptivo es con analgésicos (opioides y no opioides) estos juegan un papel minoritario en el manejo del dolor neuropàtico que se hace fundamentalmente con antidepresivos y anticomiciales
- En el tratamiento del dolor neuropático los AINE no juegan un gran papel Tractament inicial Antidepressius: amitriptilina, duloxetina Anticomicials: Gabapentina, pregabalina i carbamazepina (neuràlgia del trigemin) Tractament de segona (o tercera) línia Tractament tòpic si dolor es localitzat Capsaïcina Lidocaïna Opioides El dolor neuropático es dificil de tratar ya que es resistente a muchos tratamientos y los que son efectivos en ocasiones tienen importantes efectos adversos. Dadas las limitaciones de la evidencia disponible , las recomendaciones del tratamiento del dolor neuropático pueden variar ligeramente,. No hay datos comparativos que permitan establecer la superioridad de unos entre otros en todo caso hay consenso de que una serie de grupos terapeuticos deben cosntituir el tratamiento incial de dolro neuropático.
- ¿como de bien funcionan estos medicamentos? 229 ECA de orales para el dolor neuropático Estudios desde 1966 que incluia los publicados y no publicados (encontrados a través clinical trial gov) Una vez obtuvieron los resultados emitieron recomendaciones via GRADE La efectividad del tratamiento no tiene que ver con la patologia de base pero si los efectos adversos por eejmplo los medicamentos con efectos adversos centrales puedes ser peor tolerados en pacientes con problemas centrales Los resultdos son modestos y recalcan el gran problema del efecto placebo que podria estar haciendo que estos resultados sean peor de lo que parecen. La mayoría de los pacientes no responden y la distribución es típicamente bimodal. Los mejores resultados son para los antidepesivos tricicilicos, toxina botulinica y los opioides mayores. En realidad lo que se observa es una
- Los antidepresivos tricíclicos tienen todos una eficàcia similar que no depende de la patologia de base pero si de los efectos de base, la amitriptilina es la más estudiada y lleva asterisco porque no se recomienda superar la dosis de 75mg en en mayores de 65 años por efectos adversos colínergicos Opides majores sólo por especialista y tramadol mientras se espera a
- Al contrario que en el dolor neuropático, el abordaje del dolor nociceptivo implica fundamentalmente Analgésicos no opioides, AINE y opioides
- Topical NSAIDs provided good levels of pain relief in acute conditions such as sprains, strains and overuse injuries, probably similar to that provided by oral NSAIDs. Gel formulations of diclofenac (as Emugel®), ibuprofen, and ketoprofen, and some diclofenac patches, provided the best effects. Adverse events were usually minimal.
- Esta indicado en dolor leve moderado que no resulve con tto no farmacológico. Siempre ha sido de elección por un buen perfil de efectos adversos dentro de ser utilizados de las dosis recomendadas Esta indicado en dolor leve moderado que no resulve con tto no farmacológico. La evidencia en lumbalgia no estaba clara pero si en osteoartritis de rodilla y cadera y ha sido de elección por un buen perfil de efectos adversos dentro de ser utilizados de las dosis recomendadas Actualmente nsayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Además existen dudas sobre su seguridad La hepatoxicidad es la reacción adversa más frequente y la causa más frecuente insuficienca hepatica aguda en US donde hay muchas sobre dosis no intencionadas. Habrá que revisar el argumento de que el paracetamol es de primera línia porque es el más seguro… porque si es ineficaz el argumento no se sostiene. De momento no queda otra que seguir utilizando paracetamol y monitorizar recomendaciones
- Sin embargo aunque es efectivo para las cefaleas, dolor dental parece que puede que no sea más efectivo que placebo para la lumbalgia Actualmente nsayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Cuestiona su papel como medicamento de primera línea Reabre el debate de la eficacia de paracetamol. La guia NICE de osteoartritis en su borrador ya lo incluía porque no había evidencia A costa de cuadruplicar los efectos adversos de de anomalias hepáticas Habrá que revisar el argumento de que el paracetamol es de primera línea porque es el más seguro… porque si es ineficaz el argumento no se sostiene. De momento no queda otra que seguir utilizando paracetamol y monitorizar recomendaciones
- Es un analgésico débil genralemnte recomendado porque buen perfil de efectos adversos la hepatoxicidad es bien conocida en dosis màximas pero se han casos de sobredosis accidentales fundamentalmente porque muchos pacientes no eran concientes de que los medicamentos que tomaban contenian paracetamol pero también de las dosis terapeuticas lo que ha levado a cambios en las a retirar los medicamentos con más de 325 mg OTC
- El consumo de AINE ha disminuido considerablemente Son más efectivos que placebo pero con mayores efectos adversos, y a pesar de que se recomiendan en las guías como de segunda línea, esta revisión no lo había demostrado Regular treatment with a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) has a modest beneficial effect in patients with non-specific low back pain compared with placebo, with an overall improvement of about 10%. 1++ No difference has been observed between different NSAIDs or between non-selective and cyclo-oxygenase (COX)-2 selective NSAIDs.58 A systematic review of six studies that compared various NSAIDs with paracetamol in low back pain found a trend in favour of NSAID (pooled SMD -0.21, 95% CI -0.43 to 0.02) but this was not significant.58 One high 1++ quality RCT within the review found NSAIDs to be superior to paracetamol. Adverse effects were more common with NSAIDs than paracetamol (RR 1.76, 95% CI 1.12 to 2.76). NSAID treatment is associated with a higher risk of adverse effects compared with placebo (relative risk (RR) 1.24, 95% CI 1.07 to 1.43).58 Side effects were varied and included abdominal pain, diarrhoea, oedema, 1++ dry mouth, rash, dizziness, headache, and tiredness.58-60 COX-2 selective NSAIDs had fewer side effects than traditional NSAIDs (RR 0.83, 95% CI 0.70 to 0.99).58 Gastrointestinal (GI) adverse effects are well established risks of long term regular NSAID treatment. This has been compounded by emerging evidence showing an increased risk of cardiovascular disease, stroke and heart failure. The risk of serious upper GI events differs significantly between NSAIDs.61 The greatest risk of 2+ upper GI bleeding/perforation is seen with non-selective NSAIDs; those with a long half-life and slow-release preparations. The highest risk is with piroxicam (RR 9.94, 95% CI 5.99 to16.50) followed by naproxen (RR 5.57, 95% CI 3.94 to 7.87) whereas COX-2 inhibitors such as celecoxib (RR 1.42, 95% CI 0.85 to 2.3) are associated with the lowest risk.61 Meta-analyses of RCTs have shown that long term regular use of ibuprofen, diclofenac, celecoxib and etorocoxib are all associated with an increased risk of myocardial infarction and coronary heart disease death 1++ whereas this has not been observed with naproxen. In the same meta-analysis, all NSAIDs were associated with an increased risk of heart failure, but there was no evidence of an increased risk of stroke.62
- Risc augmenta >70 edat, dosi i duració tractament
- Menor dosi i durant el menor temps possible Revaluar la prescripció periòdicament Especial precaució en gent gran Els AINE poden augmentar fins a 4 vegades el risc d’insuficiència renal aguda el primer mes de tractament sobretot en pacients amb antecedents d’alteració de la funció renal. Altres factors de risc per la insuficiència renal per AINE són l’edat, hipovolèmia, insuficiència cardíaca, cirrosi hepàtica, mieloma i també els que prenen tractament concomitant amb inhibidors de l’enzim conversor de l’angiotensina (IECA), antagonistes del receptor de l’angiotensina (ARA-II) o diurètics. En aquest sentit, un estudi de casos i controls niuat que va recollir informació de 487.372 usuaris d’antihipertensius del UK Clinical Practice Research Datalink, va identificar 2.215 casos d’insuficiència renal aguda després d’uns 5,9 anys de seguiment (incidència 7 casos/10.000 persones i any). L’ús o bé de diürètics o bé de inhibidors conversors de l’angiotensina (IECA) o antagonistes del receptor de l’angiotensina (ARA-II) amb AINE no es va associar a un increment de risc d’insuficiència renal, però sí que es va detectar aquesta associació quan es varen utilitzar concomitantment diürètics, un IECA o un ARA-II i un AINE (RR 1,31 i IC 95% 1,12-1,53). El risc fou superior els primers 30 dies d’utilització dels fàrmacs35.
- Las recomendaciones cambiaron en 2008 La mejor evidencia de diclofenaco en osteoartritis Information was available from 7688 participants in 34 studies from 32 publications; 23 studies compared a topical NSAID with placebo. Topical NSAIDs were significantly more effective than placebo for reducing pain due to chronic musculoskeletal conditions. The best data were for topical diclofenac in osteoarthritis, where the NNT for at least 50% pain relief over 8 to 12 weeks compared with placebo was 6.4 for the solution, and 11 for the gel formulation. There were too few data of good quality to calculate NNTs for other individual topical NSAIDs compared with placebo. Direct comparison of topical NSAID with an oral NSAID did not show any difference in efficacy. There was an increase in local adverse events (mostly mild skin reactions) with topical NSAIDs compared with placebo or oral NSAIDs, but no increase in serious adverse events. Gastrointestinal adverse events with topical NSAID did not differ from placebo, but were less frequent than with oral NSAIDs. Conclusión Topical NSAIDs can provide good levels of pain relief; topical diclofenac solution is equivalent to that of oral NSAIDs in knee and hand osteoarthritis, but there is no evidence for other chronic painful conditions. Formulation can influence efficacy. The incidence of local adverse events is increased with topical NSAIDs, but gastrointestinal adverse events are reduced compared with oral NSAIDs.
- Metamizol Es va retirar en USA x agranulocitosi i anèmia aplàsica. No hi ha dades ni estudis Su eficacia está ligada al dolor visceral y utilización aguda. El riesgo es pequeño (2 pacientes x million/dia) pero aumenta con la dosis y la duración del tratamiento. Ojo con la costumbre de beber la ampollas que cuadruplicamos la dosis En aquest sentit s’ha comentat que el metamizol és un analgèsic amb una eficàcia comparable als AINE i tramadol, però al qual s’han notificat casos de reaccions adverses greus com reaccions anafilàctiques i l’agranulocitosi que han fet que es retirés del mercat en un gran nombre de països. No obstant això, tot i que no és el tractament d’elecció pensem que pot ser una alternativa a valorar pel dolor agut en determinats pacients i situacions clíniques molt concretes. Es presenten a continuació algunes recomanacions per la prescripció prudent de metamizol: S’ha d’informar als pacients sobre els possibles signes i símptomes de l’anafilaxi i l’agranulocitosi abans de començar el tractament. Si es presenten alguns d’aquests símptomes el tractament s’hauria de suspendre. S’ha de tenir precaució en els pacients amb historia d’al·lèrgies medicamentoses, especialment als salicilats. S’ha de prescriure durant el menor temps possible. Topical capsaicin as low dose cream (0.025% or 0.075%) or as a high dose (8%) patch. Few studies of low dose cream were identified but it appears to have no benefit over placebo cream for patients with neuropathic pain.72 For patients with osteoarthritis three RCTs, ranging from four or twelve 1++ weeks in duration, found that low dose capsaicin cream is better than placebo.73 1+ In studies of patients with postherpetic neuralgia (PHN) and patients with human immunodeficiency virus (HIv) neuropathy, application of an 8% patch gives significant benefit over placebo.74 In patients with PHN the NNT was 7 (95% CI 4.6 to 15) for those who were better or very much better at 12 weeks. In patients 1++ with HIv neuropathy the NNT was 5.8 (95% CI 3.8 to 12) for those who were better or very much better at 12 weeks. Although of benefit, the cost and specialist application mean that it should be used when other therapies have failed. A Topical capsaicin patches (8%) should be considered in the treatment of patients with peripheral neuropathic pain when first line pharmacological therapies have been ineffective or not tolerated. No es recomana més de 3 amp diaries Butlletí Groc: Los analgésicos y antiinflamatorios asociados de manera significativa con la agranulocitosis en este estudio han sido la dipirona, la indometacina y las butilpirazolidinas («butazonas»). No obstante, para la primera se han registrado amplias diferencias geográficas del riesgo relativo: el valor combinado de este parámetro en Ulm, Berlín y Barcelona ha sido de 23,7, mientras que en lsrael y Budapest ha sido de 0,8; Milán y Sofía han presentado valores intermedios (véase la figura 2). Con los datos obtenidos en Ulm, Berlín y Barcelona se puede calcular que el «exceso de riesgo» de contraer una agranulocitosis después de tomar dipirona durante una semana es de 1,1 por millón
- El primer opioide semisintético es de finales 1895, contenia diamorfina y para la tos y en niños pero pronto se dieron cuenta que rapidamente se matabolizaba a morfina y que tenía los efectos adversos sedación y muerte
- Como conocíamos sus efectos y El consumo de este tipo de producto se restringió y se endurecieron la leyes. Durante la segunda mitad del sigo XX los profesionales se sintieron cómodos prescribiendo opioides para dolor agudo y cancer. Son unos analgésicos fantásticos y han conseguido mejorar la calidad de vida de los pacientes
- A finales de los 80 un par de artículos muy influenciables abrieron la puerta al tto del DCNO y subestimarn el riesgo de adicció, esto añadido a la promoción de una “epidemia de dolor no tratado” y la comercialización de algunos nuevos opioides llevaron a l
- De 1990 a 2010 en US se produjeron la muertes pos sobre dosis pasaron de 4.000 a 16.000. Esto llevo a poner en marcha una serie de medidas que parece que han estabilizado la situación 2 millones de americanos < 12 años dependientes en 2013 La mayoría de las muertes accidentales y en personas jóvenes El uso más liberal de opioides no ha conseguido sin embargo estabilizar el dolor. El consumo ha crecido pero sin estabilizar el dolor
- Aquí el consumo también ha aumentado, especialmente debido a la introducción del fentanil
- Aumenta el uso de fentanilo y se estabiliza el de morfina
- La mejor evidencia la tienen en dolor neuropático, la respuesta es mucho pero en dolorcentral y no La mejor evidencia la tienen en el dolor neuropàtico pero no se recomiendan, en osteoartritis és incluso peor… Cochrane compraró opioides orales (excepto tramadol) para el DCNO y llevó a la conclusión de beneficios moderados no compensaban los riesgos
- La mayoria de los estudios duración inferior a 16 setmanes
- En pacientes dolor intenso y continuo que no hayan respondido a otras terapias En dolor central y visceral es peor…
- La clave está en identificar a los pacientes que se puedan beneficiar de ello y en los que los riesgos sean mínimos
- Es imposoble predecir el riesgo pero es necesario conoccer la medicación concomitante y si existe riesgo de abuso Valorar el risc d’addicció s’incrementa en hombres, , altas dosis, patalogia mental grave e historia de abuso
- Las BZD reducen la dosi letal de los opioides Administradas conjuntamente aumentan la sedación y la depresió respiratòria
- Tener un antecedentes no significa no poder utilizar el tratameinto pero en alto riesgo puede tener sentido que le traten desde la unidad de dolor
- La decisión de iniciar el tratamiento debe ser compartida con los pacientes
- Idealmente con morfina d’alliberació immediata
- Estudios experimentales muestran que los opioides podrían empeorar el dolor crónico
- Quizás el mayor error
- Aunque no hay evidencia clínica consistente
- En general no hay constraindicacións absolutes pel tractament amb opioids Identificació de factors de risc no significa que no se puedan usar pero si que hay que intensificar
- Instrumentos esencilaes para evaluar evolución e impacto del cambio de dosis
- El tratamiento con opioides no se debería ver como un tratamiento para toda la vida Mucha gente piensa que es verdaderamente complicado si no imposible retirar o reducir la dosis de un opioide porque hay dolor pero puede mejorar por hiperalgesia y mejora del humor por evitar somnolencia La retirada se puede realzar 2 semasna a 4 meses pero depende Se pueden dejar en 2-3 setmanes i hasta 4 meses La retirada ha de ser más lenta en las personas con dependencia psicológica, ansiedad o problemas cardiorespiratoris Para en casos de
- El pacients requereixen una valoración global per tal d’analitzar la contribuició biomèdica, social i cultural al dolor