hồi sức

1. TS D NG ĐỨC HÙNG
Th.S NGÔ PHI LONG
VÀ CÁC BS Đ N VỊ ẫH U THU T TIM M CH-
VIỆN TIM B CH MAI

2. ECMO ?
 ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) TRAO
Đ I O2 QUA MÀNG NGOÀI C TH , ki u hỗ trợ sự
s ng ngoài c th , đưa máu tƿnh mạch của bệnh nhân ra
ngoài qua tuần hoàn nhân tạo tới hệ th ng trao đ i khí
(oxygennator), máu giàu O2 và thải CO2 được b m lại
(b m ly tâm) vào tuần hoàn c th . Lưu lượng máu tuần
hoàn ECMO đảm bảo hỗ trợ đủ cho c th s ng trong khi
chức năng tim ho c ph i bệnh nhân suy giảm.
 Partial Extra Corporeal Life Support (PECLS): hỗ trợ
THNCT một phần, trao đ i oxy qua màng, thải khí CO2 ra
ngoài.

3. Water out
Water in
ECMO
oxygenator
I4500
Venous line
Arterial
line
TX50 flow
transducer
Sechrist
blender
Bioconsole
560
BioCal 370
Arterial and venous cannula
ACT Plus
Oxygen in
ECMO SET-UP
SVO2
monitor
BPX80

4. NG THÔNG (cannula, catheter)
1. ng thông d n máu ra (access cannulae):
Đ a máu từ hệ th ng TM bệnh nhân ra tuần hoàn
ECMO.
- Loại ng một tầng (single- stage, ít lỗ bên): dẫn
máu ở vùng ngắn hẹp, lỗ bên ngay phía đầu
ng thông.
- Loại ng đa tầng (multi-stage): nhiều lỗ bên tới
tận đầu ng thông.

6. NG THÔNG (cannula, catheter)
2. ng thông đ a máu ốề c thể (return
cannulae): Đ a máu trở về cơ thể từ Tuần hoàn
ECMO sau khi đư trao đổi khí (Single stage), nhờ
bơm ly tâm

7. NG THÔNG (cannula, catheter)
3. ng thông t ới máu phía h l Ố (backflow
cannula): Lấy máu từ cổng bên của ng thông
bơm máu vào cơ thể từ tuần hoàn ECMO, t ới
máu xuôi dòng vào đm đùi chung tránh thiếu
máu chi d ới.

8. NG THÔNG (cannula, catheter)
4. ng thông hai nòng (Double-lumen Cannulae)
Thực chất là một loại ng đơn đ ợc cấu tạo
hai nòng bên trong, vừa đảm bảo l u l ợng máu ra
và vào cơ thể từ ECMO (t ơng tự loại ng dùng
trong lọc máu thay thận)

9. NG THÔNG (cannula, catheter)
5. Chi u dài các ng thông:
- Loại dài ( 55 cm, venous): đ ợc thiết kế cho tuần
hoàn TM của ECMO
- Loại ngắn (15- 25 cm, arterial): Th ờng dùng đ a
máu trở về cơ thể ở V-A ECMO trong vài mode
V-V ECMO (femoro-jugular) hoặc lấy máu từ
TM cảnh trong (VV, VA ECMO) l u l ợng cao.
Có cổng bên để n i với ng t ới máu cho chi.

10. Lưu lượng ng thông
(cannulae flow)
Biomedicus
Arterial Cannula
Max Flow Venous Cannula Max Flow Augmented
Flow
8Fr 650 8Fr 300
10Fr 1100 10Fr 600
12Fr 2200 12Fr 900
14Fr 2900 14Fr 1200
15Fr 3000 15Fr 750 2000
17Fr 4000 17Fr 1100 2600
19Fr 5500 19Fr 1500 3500
21Fr 6500 21Fr 2000 4500
23Fr 8000 23Fr 2500
25Fr 3000
27Fr 3500
29Fr 4500

11. CÁC MODE ECMO
 Các cánh thức chạy ECMO được tiến hành tùy
theo chỉ định và ki u đ t ng thông (loại, đường
vào, vị trí đầu ng thông, kích cỡ ng thông)
3 mode hiện nay được áp dụng:
- Veno-venous ECMO (TM-TM): hỗ trợ suy hô hấp
- Veno-Arterial ECMO (TM-ĐM): hỗ trợ suy tim
- Veno-Pulmonary Artery ECMO (TM-ĐM phổi): hỗ
trợ thất phải, hỗ trợ thất trái (LVAD) hoặc đồng thời.

12. Veno-Venous ECMO (VV ECMO)
Máu đ ợc đ a ra từ các TM trung ơng lớn qua
bộ trao đổi khí (oxygenator) rồi bơm vào hệ th ng TM
gần nhĩ phải. Hỗ trợ suy hô hấp nặng, trong khi chức
năng tim bệnh nhân vẫn đảm bảo cung l ợng.
- Femoro-Femoral: TM Đùi- TM đùi
- High-Flow: l Ố l ợng cao (V-PA ECMO)
- Femoro-Jugular: TM đùi-TM cảnh
- Dual -lumen: ng thông hai nòng
Trong các mode trên, l u l ợng máu ECMO
đ ợc tuần hoàn từ các TM chủ rồi trở về nhĩ nhằm t i
thiểu tuần hoàn lặp lại. (Cavo-Atrial Flow)

13. * Femoro-Femoral: TM Đùi- TM đùi
- Hai ng thông TM (loại dài)
- H ớng l u l ợng: TM chủ -Nhĩ phải
- ng thông lấy máu ra một hoặc đa tầng (21-25 F):
đ ờng vào từ TM đùi một bên, đầu ng ở vị trí TM
chủ d ới trên TM gan.
- ng thông bơm máu vào từ TM đùi đ i bên (một
tầng, 21-25 F), đầu ng ở giữa nhĩ phải. Cho phép
kết n i CRRT (lọc máu liên tục: LMLT)
- u: Thao tác nhanh, dễ, an toàn. Bất lợi: hạn chế
t i đa l u l ợng đôi khi chuyển sang mode l u
l ợng cao. Nằm tại gi ờng.

14. Femoro-Femoral: Đùi- đùi

15. * High-Flow: lưu lượng cao (V-PA ECMO)
- Chuyển từ kiểu Femoro-femoral, thêm một ng
thông (17-19F, loại ngắn) lấy máu ra qua đ ờng vào
TM cảnh trong phải, vị trí đầu ng ở TM chủ trên.
L u l ợng tuần hoàn gần đầy đủ (full flow).
- Hạn chế tuần hoàn máu lặp lại (bi-cavo-atrial)
- u điểm: cho phép tuần hoàn máu l u l ơng cao
hơn, trao đổi và vận chuyển oxy tổ chức t i đa trong
khi cung l ợng tim đáp ứng đủ. Kết n i LMLT.
- Nh ợc điểm: Chiếm 3 vị trí TM quan trọng, khí vào
hệ tuần hoàn, tổn th ơng do áp lực dòng cao.

16. High-Flow: lưu lượng cao (V-PA ECMO)

17. * Femoro-Jugular: TM đùi-TM cảnh
- H ớng của dòng TM chủ- nhĩ phải nhằm hạn chế
tuần hoàn lặp lại
- ng thông lấy máu ra (đa tầng, 21F-25F), đ ờng
vào từ TM đùi, đầu ng thông ngay d ới chỗ n i
tiếp TM chủ d ới -nhĩ phải.
- ng thông bơm máu vào (loại cho ĐM, ngắn, 19-
23F), đ ờng vào qua TM ảnh trong phải đầu ng
d ới TM chủ trên dòng máu h ớng vào van ba lá
và thất phải.
- u: L u l ợng lớn 5-7l/phút, hạn chế TH lặp lại.
Áp lực TH cho phép kết n i lọc máu.
- Nh ợc điểm: Khó chăm sóc, thay đổi vị trí dòng,
bệnh nhân nằm tại gi ờng.

18. Femoro-Jugular: TM đùi-TM cảnh

19. * Dual lumen: ng thông hai nòng
•H ớng dòng (bi-cavo-atrial) hai TM chủ về Nhĩ
phải.
• Loại ng thông có hai nòng (lấy máu ra và bơm
vào), một đ ờng vào từ TM cảnh trong phải.
• Với hai tầng: lỗ lấy máu ra vị trí TMC trên và d ới,
giữa hai tầng là vị trí lỗ bơm máu vào dòng h ớng
vào van ba lá.
• u: Một vị trí đ ờng vào, cho phép vận chuyển
bệnh nhân dễ.
• Nh ợc: Khó đặt h ớng dòng vào van ba lá (hỗ trợ
máy X-quang), thủng tim, cỡ ng thông to (27F-31F),
khó LMLT. Dễ thay đổi vị trí ng và tổn th ơng áp
lực dòng cao.

20. Bi-Caval - Dual Lumen Catheter

21. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)
Máu tĩnh mạch đ ợc lấy ra từ các TM trung
tâm lớn, đ ợc bơm qua bộ trao đổi khí oxy trở về
hệ th ng đm qua đm chủ, tuần hoàn lặp lại không
xảy ra ở VA ECMO, hỗ trợ trong suy tim nặng (có
hoặc không kèm suy hô hấp), 5 kiểu VA ECMO:
- Standard Femoro-Femoral
- Emergency Femoro-Femoral
- High-Flow
- Central: Specialised cannula
- Central: Bypass cannula

22. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)
 Standard femoro-femoral: TM đùi- ĐM đùi tiêu chuẩn
- ng thông lấy máu ra (nhiều lỗ bên, 21-25 F), đ ờng vào
từ TM đùi, đầu ng thông trong nhĩ phải.
- ng thông bơm máu trở về (loại ngắn cho ĐM, 17-21F),
đ ờng vào từ ĐM đùi chung, đầu ng nằm trong đm chậu
chung hoặc trên chỗ chia đmc chủ bụng.
- Thêm một ng thông t ới máu chi (9F, backflow cannula),
đ a xuôi dòng vào đm đùi chung tới đm đùi nông, n i với
cổng bên của ng thông bơm máu về.
- u: Hỗ trợ tim một phần hoặc đủ l u l ợng (full flow),
n i với hệ LMLT.
- Nh ợc: Nguy cơ thiếu oxy máu, chuyển sang kiểu “ high-
flow”, chức năng tim cải thiện trong khi suy hô hấp tiến
triển.

23. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)

24. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)
Emergency Femoro-Femoral: khẩn cấp
- T ng tự đ ờng vào đùi - đùi tiêu chuẩn nh ng các ng
thông nh hơn nhằm thao tác nhanh lúc cấp cứu ( ng TM
19-21F, ng ĐM 15F), kĩ thuật seldinger.
- ng thông t ới máu ng ợc đ ợc đặt sau khi chạy
ECMO.
- u: đặt vào nhanh, ECMO hồi sức ngừng tim phổi.
- Nh ợc: Áp lực dòng cao ( ng nh ), không hỗ trợ
LMLT, nguy cơ thiếu oxy máu khác vùng phải chuyển
sang kiểu “high-flow” khi có suy hô hấp tiến triển.

25. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)
High-Flow: lưu lượng dòng cao
- Sử dụng hai ng thông ĐM- TM đùi tiêu chuẩn
“bi-femoral” thêm một ng thông loại ngắn
kiểu ĐM (17-19F) cho đ ờng máu ra vị trí vào
từ TM cảnh trong phải, vị trí đầu ng ở TM
chủ trên.
- u: full flow, hạn chế thiếu oxy máu vùng khi
chức năng tim cải thiện và có ph i hợp suy hô
hấp.

26. • High-Flow: lưu lượng dòng cao

27. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)
 Central: Specialised cannulae, tuần hoàn trung tâm
- Bệnh nhân đ ợc mở x ơng ức, dùng ng thông hai tầng
(>30F) cho mổ tim hở, vào từ tiểu nhĩ phải qua giữa nhĩ
phải xu ng TM chủ d ới, qua thành ngực n i ECMO,
đóng lại x ơng ức.
- ng bơm máu vào là graft (30F) n i với đmc lên, đ a
ra ngoài qua thành ngực, đóng lại x ơng ức.
- u: hỗ trợ tim phổi toàn bộ, lựu cho suy tim phổi nặng
ph i hợp, ngay sau mổ tim hở, chăm sóc tr ờng mổ dễ,
kết n i dễ với LMLT, thời gian hỗ trợ tới 2 tuần.
- Nh ợc: đòi h i mở và đóng x ơng ức trong phòng mổ
khi cai ECMO, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng x ơng
ức.

28. Central: Specialised cannulae, ECMO trung tâm

29. Veno-Arterial ECMO (VA ECMO)
Central: Bypass cannulae, cầu n i chủ ph i
trung tâm
- Cầu n i đư đặt cannula ĐMC- TMC sẵn có trong
lúc mở ức (mổ tim hở)
- Bất lợi: Nguy cơ chảy máu cao, hỗ trợ ngắn
(tr ớc 5 ngày), chăm sóc vết mổ khó, nguy cơ
nhiễm trùng ức.

30. Veno-Pulmonary Artery ECMO
Máu TM đ ợc đ a ra từ TM trung ơng lớn,
bơm qua màng trao đổi oxy trở về hệ th ng đm
phổi. Hỗ trợ phổi và thất phải trong thời gian ngắn
sau khi đặt thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD), có thể
màng trao đổi oxy không cần thiết trong hệ tuần
hoàn ngoài cơ thể trong khi chức năng phổi vẫn
đảm bảo, gi ng thiết bị hỗ trợ thất phải tạm thời
(RVAD).

31. • Veno-Pulmonary Artery ECMO

32. Kƾ THU T Đ T NG THÔNG ECMO
 Kƿ thu t cut-down:
- Tiến hành trong phòng tiểu phẫu hoặc phòng mổ
- Bộ dụng cụ PT mạch máu.
- PTV tim –mạch
- Bộc lộ mạch đùi vùng bẹn hoặc mạch cảnh vùng cổ
- Đặt ng thông
 Kƿ thu t seldinger:
- Chọc ng thông qua da: Hỗ trợ của SÂ mạch
Doppler
- PTV tim mạch, BS hồi sức

33. Kĩ thuật Cut-Down luồn ng thông vị trí đùi

34. Kĩ thuật ng thông qua da (seldinger)

35. • Vị trí đầu ng thông TM trong nhƿ phải
(X-quang tại giường)

36. Vị trí đầu ng thông tại TM chủ trên
(X-quang tại giường)

37. Bi-Caval - Dual Lumen Catheter
(vị trí ng thông hai nòng)

38. Biến chứng ECMO
Biến chứng liên quan bệnh nhân:
- Chảy máu, nhiễm trùng, giãn thất trái và nhĩ
trái, thiếu máu chi, chèn ép tim, phù mô…
Biến chứng liên quan đến tuần hoàn:
- Không đủ dòng do vị trí ng thông, h ng màng
trao đổi khí hoặc dò plasma, h ng thiết bị, máu
đông, tan máu, bẫy khí, dò…

39. Cơn bằng ch ng đông máu
Bleeding
Anticoagulation Anticoagulation
Thrombus

40. Tài liệu tham khảo
• Guideline from The Alfred ICU Hospital,
Australia. 2012

41. Xin cảm ơn !