Pasien wanita berusia 32 tahun dirujuk ke IGD dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan bermotor. Pemeriksaan menemukan luka di kepala dan ekstremitas serta hematoma intrakranial. Diagnosisnya adalah penurunan kesadaran akibat cedera kepala berat dan fraktur basis cranii serta luka gores di tubuh. Pasien mendapat perawatan luka dan terapi serta dilakukan operasi untuk mengangkat hematoma dan t

1. HCU IGD Lt. 3
Identitas : Susri Paputungan/ Perempuan / 32 tahun
RM : 00772344
DPJP : Dr. dr. Eko Prasetyo, Sp.BS(K)-Onk

2. Pasien dirujuk dari Puskesmas Sangkub Bolmong Utara
dengan penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS akibat
KLL. Awalnya pasien mengendarai motor sendirian tanpa
menggunakan helm kemudian menabrak sepeda motor di
depannya. Mekanisme kejadian tidak diketahui. Muntah (+)
1x, kejang (-).
Anamnesis

3. S : A : Clear + C Spine Control
B : 28x/menit on NRM 12 lpm
C : 110x/menit, kuat angkat,
reguler, isi cukup, CRT <2
D : Dengan rangsang nyeri
E : Kepala, tangan kanan, kaki
kanan
A : -
M: -
P : -
L : 7 jam SMRS
E : Jalan raya
Pemeriksaan Fisik

4. Pemeriksaan Fisik
KU : Berat
Kesadaran : GCS E2V2M5
TD : 129/77 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 28 x/menit
SB : 36.2 ℃
SpO2 : 98% on NRM 12 lpm

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Multipel VE, halo sign (+) AD, hematom ukuran 5x4
cm regio parietal
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax & Abdomen : Tidak ada kelainan
Eksremitas Superior: Tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : Terdapat VE regio genu dextra
N. Kranialis : Tidak ada kelainan
St. Motorik :KO ekstremitas atas tidak ada kelaninan, KO
ekstremitas bawah tidak ada kelainan.
St. Sensorik : N/T
St. Otonom : Inkontinensia u ri et alvi -/-
St. Lokalis : Racoon eyes (+) Rhinorhea +/+, Halo test (+)
Otorrhea (-/-) Battle sign (-/-)

6. Kesimpulan :
Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung dan
paru
Foto Thorax AP (24-10-2022)

7. Foto Cervical AP/Lat (24-10-2022)
Kesimpulan :
Straight cervical e.c suspek
paravertebral muscle spasm

8. CT-Scan Kepala Tanpa Kontras (24-10-2022)
Kesimpulan :

9. CT-scan Kepala Irisan Axial tanpa kontras (24-10-2022)

10. Laboratorium (18-10-2022)
• Leukosit 12.3
• Eritrosit 2.81
• Hb 8.7
• Ht 24.1
• Trombosit 109.000
• MCHC 36.1
• MCV 85.8
• MCH 31.0
• GDS 147
• SGOT 61
• Ur 26
• Cr 0.8
• Na 150
• K 3.8
• Cl 117

11. Diagnosis
Penurunan kesadaran ec. CKB ec. Susp perdarahan intracranial
+
Susp fraktur basis cranii media
+
Multipel Vulnus Ekskoriatum

12. Plan:
• Oksigenasi adekuat
• Elevasi head of bed 30
derajat
• Rawat luka
Terapi
Medikametosa:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Asam traneksmat 3x500 mg IV
Vit. K 1x1 amp IV
Penitoin 3x1 amp IV
Antitetanus

13. Foto klinis

14. Laporan Operasi
1. Pasien tidur terlentang diatas meja operasidesign insisi
2. Cuci dengan sabun
3. Cuci dengan alcohol
4. Cuci dengan betadine
5. Marking dengan bisturi
6. Infiltrasi dengan lidokain dan epineprin
7. Lidokain 2 ampul epi 1 cc nacl
8. Disinfeksi dengan betadine
9. Draping mulai dari punggung anterior kanan kiri duk panjang ke kaki
duk panjang melingkar baru pasang duk kaki
10.Jahit linen dengan kulit
11.Insisi sesuai dengan marking sampai aponeurosis galea sambil
kontrol perdarahan

15. 12. Buat flab ke anterior pada loose areola tisue secara tajam atau
tumpul
13. Buka fascia muskulus temporal superficial kemudian m. temporal
dan sampai fascia m. temporal profunda kemudian di buat flab
Kemudian periosteum di sisikan dengan raspa kemudian di buat flab
14. Di buat 3 hole
15. Tulang di diseksi dengan alat
16. Tulang di angkat
17. Dura di gantung
18. Evakuasi hematom
19. Kontrol perdrahan
20. Tutup lapis demi lapis
21. Operasi selesai

16. Foto Intra Op

17. Video Intra Op