Документ рассматривает подходы к улучшению безопасности пациентов в медицинских учреждениях, переходя от реактивного к проактивному управлению качеством. Основными задачами являются признание рисков, создание культуры открытости и сотрудничества для предотвращения ошибок, а также внедрение систем управления рисками и обучения сотрудников. Упоминаются данные о восприятии безопасности пациентами и сотрудниками, а также важность разборов ошибок и внедрения корректирующих действий.

1. Представитель руководства
по качеству
Галанина Е.В.

2. Обычный подход (реактивный):
Проблема – Разбор – Корректирующие
действия (как правило, наказание
виновных)
Задача: устранить последствия ошибки
Подход JCI (проактивный):
Изменение культуры безопасности
Задача: предотвратить ошибку
соломку подстелил

3.  Признание того, что деятельность больницы сопряжена
с высоким риском
 Формирование рабочей среды, в которой можно
сообщать об ошибках и инцидентах без боязни
наказания или ущемлений
 Поощрение коллективной работы сотрудников,
работающих на разных уровнях и в разных
подразделениях по поиску решений, связанных с
безопасностью пациентов
 GLD JCI

4.  Опрошено более 400 тысяч сотрудников из 653
госпиталей:
• 76% оценили безопасность пациентов в их рабочей зоне
или как отличное или очень хорошее
• 50% считали, что ошибки будут направлены против них
• 56% не представили каких-либо событий за предыдущий год
 Частота подачи сообщений об ошибках
Фармацевты 73%
Немедицинские сотрудники 14%
Сотрудники, имеющий прямой контакт с пациентом 48%
Сотрудники, не имеющие прямого контакта с пациентом 29%

5. Потенциальная ошибка
Небольшой инцидент
Большой инцидент
Смерть
Направления:
1. Система регистрации ошибок
Цель - Максимум (полнота) информации
2. Внедрение «Управления рисками»
Цель - Адекватность (оптимальность, эффективность) мер
реагирования (корректирующих действий)
Пирамида
безопасности:  Инцидент (ошибка, сторожевое событие):
Неожиданная ситуация, не типичная для
процесса лечения пациента
 Потенциальная ошибка (предошибка) -
событие, которое потенциально может
привести к серьезным физическим или
психологическим неудобствам,
повреждениям или даже смерти, но не
привело к этому по случайности или
вовремя предпринятым
предупреждающим мерам

6.  Только незначительная часть случаев
заканчивается причинением существенного вреда
или смерти
 Низкая частота тяжёлых исходов является основной
причиной того, что в отношении этих событий у
персонала отсутствует насторожённость, и они
продолжают совершать ошибки и допускать
дефекты в оказании медицинской помощи

7. Необходимо менять культуру безопасности от той, которая
обвиняет людей за ошибки на ту, где ошибки рассматриваются
не как личные неудачи, но как возможности для улучшения
системы и предотвращения причинения вреда.

8. Стыдно!
 И так сойдет!


 Страшно!

9.  Для любого сотрудника должно быть удобно и просто
сообщить об ошибке
 Необходимо обучение с разъяснением, зачем надо
сообщать об ошибке
 Сотруднику, сообщившему об ошибке, нужно
предоставлять обратную связь о корректирующих
действиях
 Должны быть предоставлены гарантии отсутствия
наказаний в отношении сотрудников

10.  В соответствии с 5-й версией стандарта JCI (раздел GLD
– культура безопасности) разработана Рабочая
инструкция по работе с медицинскими ошибками,
потенциальными ошибками и сторожевыми событиями
 Проведена первичная оценка культуры безопасности в
ОАО «Медицина»
 В стандарт внесено требование о ежегодном
проведении измерения культуры безопасности

11.  Функции Комитета:
 Ежемесячное рассмотрение поступивших сообщений об
ошибках
 Принятие решение о необходимости подготовки плана КД в
спорных ситуациях
 Анализ повторяемости ошибок
 Состав Комитета:
 директор медицинской службы
 представитель руководства по качеству
 главная медицинская сестра клиники
 главный врач стационара
 главная медсестра диагностического отделения
 медсестра 2 клинического отделения (ОСМ)

16. +35%

19. Система управления рисками позволяет выявить, оценить
последствия и выработать тактику противодействия,
направленную на ограничение случайных событий,
наносящих физический и моральный ущерб организации,
её персоналу и пациентам

20.  Провести причинно-следственный анализ (RCA-анализ)
возникновения ошибки и FMEA анализ случаемости по
модели 5М;
 Разработать план корректирующих действий
 Провести разбор ошибки с сотрудниками
 Провести мониторинг ситуации в дальнейшем

21.  Система регистрации ошибок
 Создание окружения, в котором трудно ошибиться
 Проведение «тайм-аута»
 Инструменты анализа произошедших инцидентов
 Метод FMEA для оценки «критичности» ошибки
 Требования к корректирующим действиям

22. Man (человеческий
фактор)
Психологические,
физиологические аспекты,
квалификация,
профессионализм и пр.
Media (окружающая
среда)
Погодные условия, освещение,
форс-мажорные обстоятельства
(пожар, наводнение и т.д.)
Machine
(оборудование)
Работоспособность,
исправность, обеспеченность
оборудованием,
программными средствами
Management
(управление)
Наличие прописанных правил,
процедур, инструкций,
стандартов и системы контроля
Mission (миссия)
Тип выполняемого сотрудником задания (простое, сложное
или не соответствующее квалификации и навыкам)

23.  Необходимость балльной оценки каждой ошибки по
категориям:
- случаемость
- последствия
- вероятность обнаружения
 Менее 60 – единичная ошибка
 Более 125 – критическая ошибка

24.  Корректирующие действия
 Обучение сотрудников
 Мониторирование «слабого» процесса (3-6 месяцев)
 Принятие решения о дальнейших действиях

27.  MISSION – N/A
 MAN – ошибка медицинской сестры
 MEDIA – N/A
 MACHINE – есть ли в больнице средства, позволяющие
упростить идентификацию?
 MANAGEMENT – как должна проводиться идентификация
пациентов? Получают ли сотрудники вводное и
регулярное обучение по этому поводу? Как проводится
идентификация пациентов с когнитивными
нарушениями и в бессознательном состоянии? Как
проводится идентификация однофамильцев?

28.  Использование идентификационных браслетов
 Цветная маркировка браслетов для пациентов
различных групп риска
 Введение обязательных признаков идентификации

29.  3,7% госпитализированных пациентов (Harvard Medical
Records Stuady, 30.000 историй болезни)
 Увеличение длительности госпитализации на 4.6 дней
 Увеличение стоимости случая госпитализации на 4.700 $
 Причинение вреда более 1.500.000 пациентам в год в США
58% ОШИБОК ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ТЕРАПИИ ЯВЛЯЮТСЯ
ПРЕДОТВРАТИМЫМИ СОБЫТИЯМИ

30.  Правильный препарат, правильная доза, правильная
частота, правильный способ введения
 Терапевтическое дублирование
 Аллергия и реакции чувствительности
 Критерии для назначения
 Взаимодействие лекарственных препаратов между собой
и с пищей
 Соответствие дозы весу пациента и другим
физиологическим состояниям
 Обязательная проверка ВСЕХ назначений вторым лицом
или программными средствами!

31. 0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
9,00%
До проверок фармацевта После проверок фармацевта
8,10%
4,10%

32. Преимущества Недостатки
Раннее распознавание ошибок Постоянные затраты больницы
Участие сертифицированного
специалиста в обучении врачей
Задержка между назначением и
выполнением назначения
Возможность консультаций
врачей по вопросам
полипрагмазии
Длительные временные
затраты для проверки
многокомпонентных листов
назначений
Необходимость
круглосуточного присутствия
пациента в стационаре при
наличии экстренных
госпитализаций
Человеческий фактор

33. 0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
9,00%
До проверок
фармацевта
После проверок
фармацевта
После внедрения
электронной системы
8,10%
4,10%
1,90%

34. Преимущества Недостатки
Короткое время проверки Единичные продукты на рынке
Единовременные затраты Высокая стоимость
Отсутствие задержки между
назначением и выполнением
назначения
Проблемы интеграции с
существующими медицинскими
информационными системами
Возможность блокировки
«критических ошибок»
Ложные предупреждения
Трудности внедрения

35. Спасибо за внимание!