Download to read offline
Uploaded byhivlifeinfo
Симптомы заболеваний почек (краткий клинический анализ)
Документ содержит анализ симптомов заболеваний почек и мочевыводящих путей, включая боли в пояснице, дизурию и изменения в моче. Обсуждаются причины боли при различных патологиях, диагностика и интерпретация симптомов, таких как протеинурия и гематурия. Также приводятся рекомендации по оценке функции почек и определению различных форм дисфункции.
More Related Content
Similar to Симптомы заболеваний почек (краткий клинический анализ)
Симптомы заболеваний почек (краткий клинический анализ)
- 1. Симптомы заболеваний почек имочевыводящих путей (краткий клинический анализ) В.А. Добронравов НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург 23 марта 2017
- 2. Основные симптомы заболеваний почек •Боли в поясничной области • Дизурия • Отеки • Изменение суточного количества и ритма отделения мочи • Визуальные изменения внешних свойств мочи • Протеинурия/альбуминурия • Микроскопические изменения осадка мочи • Бактериурия • Повышение креатинина крови/снижение СКФ • ……..
- 3. Варианты боли припатологии МВС • Растяжение/повреждение почечной капсулы • Воспаление/ирритация паранефрия • Изменение тонуса МВП, спазм/дистензия (мочеточник, лоханка, м.пузырь) • Воспаление/раздражение нижних отделов МВП (м.пузыря, уретры)
- 4. Растяжение почечной капсулы Возникаетв результате локального/диффузного и быстрого увеличения объема органа при острых процессах – Воспалительный отек почки/ее части – Нарушение оттока мочи – Нарушение венозного оттока
- 5. Боль при растяжениикапсулы T12 L1 • Постоянная • Интенсивность ― от малоинтенсивных до выраженных • Локализация ― поясница/костовертебральный угол • Иррадиация ― нет • Усиливается при глубоком дыхании • Спазмолитики не дают эффекта
- 6. Определение зон болезненности впоясничной области • Поколачивание по пояснице – несильные удары в области проекции почек • Надавливание в области костовертебрального угла • Появление данных симптомов, как правило, бывает следствием растяжения капсулы почки с перинефральным воспалением
- 7. Боль в поясницепри паранефральных процессах • Ирритация/воспаление паранефрия возникает в случаях перехода патологического процесса из почки за пределы ее капсулы, обычно вследствие локального нарушения ее целостности ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ Инфаркт почки Гнойная инфекция почек (карбункул/абсцесс/апостематоз) Разрывы кист почки Травма почки Клинические особенности боли • четко локализованы • интенсивные • резко усиливаются • при сотрясении поясницы (поколачивании) • или надавливании в области фланка (костовертебрального угла) • дыхании • пациенты предпочитают лежать на животе, стараясь не двигаться • локальное увеличение объема в поясничной области
- 8. Боль при приступепочечной колики • при внезапной обструкции мочеточника (конкрементом, сгустком крови, тканевым детритом) • последующим развитием спазма гладкой мускулатуры в месте обструкции • увеличением давления мочи в вышележащих отделах МВП, растяжением мочеточника и лоханки • увеличением объема почки • Обычно односторонняя • Внезапное начало • Тяжелая • Иррадиация вниз * • Сочетается с выраженным беспокойством • Спазмолитики дают временный эффект
- 9. Боли при поражениинижних отделов МВС • Надлобковая область и/или уретра • Возникают при мочеиспускании ― stranguria • Сочетаются с частыми позывами • И частым мочеиспусканием небольшими порциями ― рollakiuria Клиническое значение = воспаление/ирритация слизистой нижних мочевыводящих путей Stranguria + рollakiuria = дизурия
- 10. Причины увеличения почек ДИФФУЗНОЕДВУСТОРОННЕЕ • Воспаление (инфекционное/аутоиммунное) • Нарушение оттока мочи • Нарушение венозного оттока • Накопление (диабет, амилоид) • Множественные кисты/опухоли 1. ОДНОСТОРОННЕЕ ЛОКАЛЬНОЕ Кисты Опухоли ДИФФУЗНОЕ ОДНОСТОРОНЕЕ • Викарная гипертрофия • Воспаление (инфекционное) • Нарушение оттока мочи • Нарушение венозного оттока • Множественные кисты/опухоли
- 11. Summary: Симптомы привизуализации почек Симптом Значение Увеличение размеров 1х 2х Уменьшение размеров ↑плотности паренхимы Расширение ЧЛК Локальные образования Снижение кровотока в почке Дефекты накопления (контраст/РФП) .. Компенс. гипертрофия/Лок. образования инфильтрация/венозный отток Фиброз/склероз/гипоплазия Фиброз/инфильтрация Обструкция оттока мочи Кисты/опухоли Нарушение проходимости a.renalis/внутрипочечных сосудов Нарушение перфузии/склероз/опухоль/киста
- 12. Олигурия • Выделение мочиза сутки в количестве менее 400 мл или < ~20 мл/час в случае установки мочевого катетера (при отсутствии инфравезикальной обструкции) • Анурия ― 0-100 мл в сутки
- 13. Предварительная диагностика ↓диуреза Контрольдиуреза Сбор мочи, катетеризация Ишурия ? Объем пузырной мочи Осмотр, перкуссия, сонография <400 мл/сутки <20 мл/час >400 мл/сутки >20 мл/час Олигурии нетОлигурия Контроль водного баланса Диагностическое значение – резкое снижение процессов клубочковой фильтрации, большинство нефронов не функционирует Водная депривация Потери жидкости Преренальная Олигурия Ренальная/постренальная олигурия да нет
- 14. • Поражение любыхкомпартментов почки может быть причиной олигурии, как проявления (острой) дисфункции почек • Требует срочной диффдиагностики ее причин – Преренальные – Ренальные – Постренальные
- 15. Клинические стадии острогоповреждения почек KDIGO-2012 > 26,4 мкмоль/л за 48 часов или ↑на 50 - 99% от базального < 0.5 мл/кг/ч в течение > 6 ч < 0.5 мл/кг/ч в течение > 12 ч Scr > 200% Scr > 354 мкмоль/л ↑ на 100 – 199 % 1 2 3 (ОПН) ИЛИ Креатинин крови Диурез Стадия ИЛИ ИЛИ Олигурия Анурия < 0.3 мл/кг/ч в течение 24 ч <50 мл в течение 12 ч
- 16. СКФ vs креатининкрови • Симптом повышения креатинина становится очевидным при снижении СКФ (МДН) ~ на 40-50%
- 18. Рекомендация 2.3.1 • Убольных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек • каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ
- 19. Формула MDRD СКФ, мл/мин/1,73м2 = 186×(Scr) -1,154 ×(Вз) -0,203 ×(0,742ж) ×(1,210аа), www.mdrd.com Формула CKD-EPI СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × Sсr/0,9-0,411 × 0,993возраст Как оценить СКФ на практике? Требует стандартизации определения креатинина по IDMS (isotope dilution mass spectrometry ) Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, 3rd, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12
- 20. Основные случаи, когданельзя использовать расчетную СКФ • Нестандартные размеры тела (ампутация, бодибилдеры) • ИМТ<15 и >40 кг/м2 • Беременность • Снижение мышечной массы (миодистрофии, крупные парезы) • ОПП • Потенциальный донор трансплантата почки
- 21. Первичная диагностика полиурии (диурез> 3 л/сутки) >300 (>1.010) ↑ Осмотический диурез - Глюкоза (сахарный диабет) - Введение контраста, салуретик/NaCl, NaHCO3 - Cнижение реабсорбции осмотически активных веществ в канальцах <300 (<1.010) ↓ Водный диурез - Полидипсия - Несахарный диабет (центральный, ↓АДГ) - Нефрогенный (почечный) несахарный диабет Осмоляльность мочи (Относительная плотность)
- 22. Никтурия • В нормедневной диурез составляет 2/3 от общего суточного количества мочи • Увеличение отделения мочи ночью (>30- 40%) = никтурия • В сочетании с – Гипостенурией – Изогипостенурией Может указывать на нарушение концентрации мочи (дистрофия/атрофия канальцев) Проба Зимницкого
- 23. Причины никтурии - Снижениеконцентрационной способности почек (клинический признак поражения канальцев) - Отечный синдром - Сердечная недостаточность - Нефротический синдром - Цирроз печени - Нарушение суточного ритма экскреции АДГ - Детский энурез - Старческий возраст (>80 лет) - Алкоголь - Урологическая патология (мочевой пузырь, простата) У в е л и ч е н и е в е н о з н о г о в о з в р а т а У в е л и ч е н и е д а в л е н и я в л е в ы х о т д е л а х Перераспределение Жидкости в легких Увеличение венозного возврата Увеличение ОЦК
- 24. Системные отеки Скрытые (3-4 литра) Диагностика: -Контроль массы тела - Учет выпитой и выделенной жидкости Явные - Пастозность - Периферический отек - Полостные - Асцит - Гидроторакс - Гидроперикард - Анасарка
- 25. Основные моменты патогенезапочечных отеков Поражение почек Потеря белка с мочой >3.5 г/сутки ↓фильтрации ↑ретенции/реабсорбции Na Увеличение пула Na и воды в организме ОТЕКИ >> альбумина Гипоальбуминемия ↓ Pонк в капиллярах Перемещение жидкости в интерстициальное пространство ↑ОЦП ↑ P гидро в капиллярах Нефритические отекиНефротические отеки
- 26. Цвет мочи • Розовый/красный― эритроциты • Оранжевый ― уробилиногенурия • Желтый ― конъюгированный БР • Черный ― миоглобин (при стоянии), • Коричневый ― свободный Hb • Синий/зеленый ― pseudomonas
- 27. Помутнение мочи • Молочная/мутная –Кристаллурия • кристаллы уратов (в кислой моче) • нерастворимые фосфаты (щелочная моча) – Инфекция (пиурия - лейкоцитурия) – Хилурия (липидурия)
- 28. Белки нормальной мочи •Нормальный уровень белка в моче (<150 мг/сутки) • Плазменные протеины (50%) – Альбумин <30 мг/сут – Низкомолекулярные белки • Легкие цепи • Лизоцим • Альфа1-МГ • Бета-2 МГ (неоплазмы) • …… • Неплазменные (50%) • Белок Тамма-Хорсфала • ……..
- 29. Значения протеинурии внорме Метод оценки Значение Общий анализ мочи Отсутствует Dipstick <1+ СПБ (>> точно) Белок/креатинин мочи (>> точно) <150 мг/сут <150 мг/г следы (0.05-0.2 g/l) + (0.3 g/l) ++ (1 g/l) +++ (3 g/l) ++++ (>20 g/l)
- 30. Характеристики протеинурии при разныхее вариантах Электрофорез белка мочи альбумин –+ Альфа, бета, гамма -глобулины Протеинурия мг/сутки Состав белка мочи Клубочковая 150-30000 альбумин >50% Канальцевая 150-1000 α,β-глобулины> альбумина Перегрузочная протеинурия следы-4000 Hb,Mb, легкие цепи Ig (+/-) альбумин Смешанные варианты протеинурии Сыворотка крови (норма) Моча (норма)
- 31. Предварительная диагностика протеинурии Протеинурия Альбумин мочи Альбумин>50%Альбумин<50% Черно-коричневая моча Hb,Mb Клубочковая Перегрузочная Гемолиз рабдомиолиз Прозрачная моча легкие цепи Ig/BJ Плазмаклеточные опухоли Тубулярная (ds исключения)
- 32. Альбуминурия vs протеинурия Journalof Clinical Laboratory Analysis 26: 82–92 (2012) При нормальной протеинурии < 150 мг/сутки (мг/г креатинина) Уровень альбумина мочи часто бывает повышен, указывая на ранние стадии хр. дисфункции почек Альбумин О. белок протеинурия < 150 мг/сутки (мг/г креатинина) Альбумин>нормы
- 33. Альбуминурия vs протеинурия (отсутствиебелка в общих анализах также не исключает поражение почек) Протеинурия в разовых порциях (полоски, общий анализ) Альбуминурия мг/г ≈ мг/24 СС-Риск Риск ТПН +++ 2000> нефротическая ++++ +++ +/++ 300-1999 очень высокая +++ ++ нет/следы 30-299 высокая ++ + нет/следы 10-29 повышение + - нет/следы <10 норма - -
- 34. • Для оценкиальбуминурии……….. следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин ……….в разовой, предпочтительно утренней порции мочи. • Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0.5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин) Рекомендация 2.4 Альбумин мочи мг/л __________________ = ACR мг/г ≈ альбумин мг/сутки Креатинин мочи г/л
- 35. Методы определения альбуминав моче Иммунотурбидиметрия – точный, количественный метод Тест-полоски Полуколичественный метод
- 36. Гематурия def: > 2эритроцитов в п/з (x400) • microhematuria ― эритроциты в моче без изменения ее окраски • macrohematuria ― эритроциты в моче + типичные изменения ее окраски – Инициальная (уретра, простата) – Терминальная (мочевой пузырь) – Тотальная (почки, лоханка, мочеточники) • Внепочечная • Почечная – Клубочковая – Экстрагломерулярная
- 37. Механизмы почечной гематурии Нарушениецелостности стенки микрососудов (очаговая деструкция)
- 38. Дисморфия и нормоморфия эритроцитовв моче Выраженное нарушение Проницаемости/деструкция БМ Клубочковая гематурия: Дисморфия>50% Акантоциты>5% Эритроцтарные цилиндры
- 39. Пиурия-лейкоцитурия (Pyuria / leucocyturia) •>5 лейкоцитов в п/з (X400) • Причины – Инфекционное воспаление МВП (верхние, нижние) – обычно сопровождается дизурией/бактериурией – «Стерильная» лейкоцитурия (+протеинурия/гематурия) может отражать аутоиммунное воспаление почек
- 40. Бактериурия • >100000 микробных колоний •> 100 достаточно при наличии симптоматики Указывает на микробную контаминацию мочи
- 41. Эпителиальные клетки вмоче Тубулярные эпителиоциты Повреждение канальцев Клетки глубоких слоев уротелия МКБ, опухоли МП, гидронефроз, катетер Аггрегат уротелия поверхностных слоев Инфекция нижних МВП Сквамозные клетки Контаминация мочи вагинальными выделениями
- 42. Цилиндрурия Мочевые цилиндры состоятиз белкового матрикса (Tamm-Horsfall mucoprotein) в форме дистального канальца, где они и образуются • Гиалиновые • Зернистые (гранулярные) • Восковидные • Эритроцитарные • Лейкоцитарные • Из клеток канальцевого эпителия Симптом поражения нефрона
- 43. Гиалиновый цилиндр (толькоmucoprotein) может быть у здоровых (водная депривация) и при различной патологии почек (>канальцев)
- 44. Зернистый/гранулярный (гранулы м.б. образованыплазменными белками (мелкие) и вставленными в этот матрикс клетками с дегенерацией (крупные) Поражение клубочков с протеинурией, дистрофия канальцев
- 45. Восковидные (широкие) цилиндры― образуются в дилатированных канальцах Атрофические тубулярные изменения (поздние стадии дисфункции почек)
- 46. Клеточные Цилиндры • (a) Эритроцитарный (Hb) •(b) Лейкоцитарный • (c) Эпителиальный • (d) Жировой (липидные капли) (phase-contrast microscopy, original magnification 400×). •Лейкоцитарные цилиндры восходящая инфекция МВП Концентрированная моча ОТН/другие острые заб почек Выраженное нарушение Проницаемости/деструкция БМ •Нефротический синдром