看護過程とSOAPの基本

看護過程とSOAPの基本

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ver.

2009.1.7 Haru

看護過程と SOAP の基本

本日の目標

次のことがわかるようになる！
なる

 看護記録は何のために書くのか？なる
なる
 SOAPで記載するワケー AとPの重要性
 本来のSOAP記録とはーアセスメントの誤解を解く
 “看護が見えない記録” から ”看護が見える記録” へ
 記録時間を最小限にするには？

2


看護過程，看護診断は何のため？

 1人1人の患者にとって何が良い看護ケアなのか
考えるための道具

 チームの全員が解決策の方向性を共有し統一した
看護ケアを行う

 看護過程に基づく看護を行うことで
本当に必要なケアを継続して提供する

4


看護実践とは？
POS
看護過程

医学書院「基礎看護技術Ⅰ」藤崎郁〃P23 図1-1を改変
5


看護過程 6つのステップと3つのプロセス

中盤部分：問題解決のための後半部分：
実行のプロセス問題解決のための
振り返りのプロセス

前半部分：問題把握のプロセス

6 「基礎看護技術Ⅰ」藤崎郁


POS ; 問題志向型システム

Problem Oriented System
問題志向方式

意識をある目的へ向ける
こころざす

看護
問題解決を目指すためのシステム
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例) 日常で起こるPOS劇場 ①

旦那のスーツのポケットから「ホテル」
という怪しいレシートが出てきた。

もしかして浮気？

直接聞いてみる？
尾行する？探偵に依頼する？
情報収集(現状確認)
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例) 日常で起こるPOS劇場 ②

問題の明確化(診断)
帰りが浮気に関連した
遅くなった香水の香り家庭崩壊の危機

出張が
多くなった
アセスメント
(情報分析)

携帯電話を
離さないトイレに携帯を
持ち込む現場確認

現象(症状)・徴候
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例) 日常で起こるPOS劇場 ③

＜具体的な目標＞
浮気相手が3人
から1人に減る

計画立案実施

＜具体的な計画＞
× 若作りをする
○ 毎週木曜日にヒアルロン
酸の美肌パックを行う
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例) 日常で起こるPOS劇場 ④

評価

問題を解決するために目標が達成しなかった
さらに高い目標設定原因は？

情報を追加・確認しながら〃問題の見直しも含め〃
現状に応じた目標・介入計画の変更や追加を行う
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看護問題とは

 患者自身の問題
 看護師の援助によって改善を目指せる問題

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取り扱う看護問題 (1)

1. 医療処置や治療を要する身体的問題
2. 身体症状や身体的苦痛
3. 安全・危険に関する問題
4. ADLの問題
5. 介護や療養の担い手の確保の問題
6. 継続的な健康管理や療養行動に関する問題



取り扱う看護問題 (2)

7. 健康問題によって影響を受ける患者自身の
社会的役割や自己概念〃情動に関する問題
8. 患者の健康問題が周囲に引き起こす
二次的問題
9. 健康問題を契機とした自己実現に関する問題
10.生命の誕生や死や成長発達に関する問題



看護記録の役割

情報を共有
•医療チーム間での情報共有
•患者への情報提供 (カルテ開示)

看護実践の証明業務記録
•裁判での証拠 (書証)
•診療報酬要件の証明

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看護記録の法的証拠能力

重要な正確な
証拠記載

裁判時に必要な観察や処置は行っていたと証言しても〃
記録が残されていないと証拠として認められず
看護者が責任を問われる場合もある。

医療記録は患者の医療経過を証明する文書である
と同時に医療関係者の正当性を証明する重要な文書

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看護記録とは

看護実践の過程を記述したものであり〃
適正な看護を行ったことを証明するもの

看護実践の方法
専門的知識に基づく判断を行う
系統的アプローチを通して個別的な実践を行う
看護実践の一連の過程は記録される
( 日本看護協会「看護業務基準」 1995 )
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なぜ，SOAP記録なのか？

問題解決を目指すための過程や結果を記録に残すために
開発されたSOAP記録は看護実践の証明を行うのに適する

SOAPの特徴とメリット

 POSを生かした記録方式
 患者の問題が明確に理解でき〃経過がわかりやすい
 患者に起こっている事実をどのように解釈したのか〃
その考えが明確にわかる
 チーム医療におけるコミュニケーションの手段
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SOAPのルール

S ubjective : 主観的情報
患者が訴えていること

O bjective : 客観的情報
観察した事実〃検査データ

A ssessment : アセスメント (評価)
どう考えたのか－看護問題・目標に対しての評価

P lan : 計画・実施看護的A ≠ 医学的A
(Care) (Cure)
どうするのか〃どうしたのか
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A (アセスメント) と P (計画・実施)

看護問題の評価内容は特に
アセスメントと計画・実施の部分に反映される

看護して
S
AとPがないないの？
O
S

主観的情報(S)・客観的情報(O)だけでなく〃
アセスメント(A)と計画・実施(P)の記載が重要
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“看護が見えない” 看護記録の例

O) 創痛自制内、ドレーン黄色排液
腸蠕動音良好、排ガスあり、排便なし
バルン抜去後自尿なし

患者さんの観察だけ？
問題なに？
看護は
目標なに？どこ？

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日々の看護実践とSOAPの関係
P

S’

P O’
A S
A
O
A

S・Oだけの記録では〃
看護実践を証明できない
医学書院「基礎看護技術Ⅰ」藤崎郁〃P23 図1-1を改変
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記録で証明しよう

S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。
O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく
ドレーン淡々血性少量ずつ〃腹部緊満認めず
腸蠕動音良好。

“離床できない痛み” 苦痛緩和・離床の援助は？

A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。
P) 指示のボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。

証明
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SOAPのポイント

 患者が持っている問題に焦点をあてる ⇒ 看護計画参照
 問題ナンバーと看護問題(看護診断名)〃目標を簡潔に記載
例「#1 急性疼痛目標：創部痛軽減し歩行まで離床できる」

 A(アセスメント)の記載は看護目標・問題の評価を記載
 P(計画)は立案した計画の追加・修正がある場合に記載
 リスク状態の記載はリスク状態が回避できているか記載

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看護問題を意識する
宣言
＃2 急性疼痛(目標：創部痛軽減し歩行まで離床できる)
＃3 非効果的気道浄化(目標：有効な咳嗽ができ〃痰喀出できる)
O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく〃ドレーン淡々
血性少量ずつ〃腹部緊満認めず〃腸蠕動音良好。
A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。複数の問題を
まとめて記載する
P) 指示のボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。
(内容も追加する)

原則的に看護問題ごとに記載するSOAPでは〃問題が多
くなると〃そのぶんだけSOAPが多くなってしまい現実
的ではない。

複数の問題を1つのSOAPでまとめ書き
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看護問題・目標を引用する

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SOAPが書けない理由その1

 記録に時間をかけられない
 SOAP記録の指導がなかった
 皆が書いていない
⇒ 書かなくていいだろう。書くのは変？
 書いていることを先輩から突っ込まれると嫌だ
 アセスメントに自信がない
 アセスメントがわからない

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アセスメントの禁句

医師が診断名として挙げていない病名の記載や
根拠のない解釈〃治療方針の決定

医師法 17条：医師でなければ医業をなしてはならない

S) 息が苦しい
O) SpO2 86%に低下。努力呼吸を呈している。

例
A) 無気肺か？心不全か？ O) ○○医師に報告〃気管支鏡にて
P) 呼吸状態に注意多量の黄白色粘稠痰回収。
その後〃SpO2 98%に改善。
A) 痰貯留による呼吸状態悪化。
P) #2 非効果的気道浄化立案。
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SOAPが書けない理由その2

 看護問題・看護目標に妥当性がない
 看護問題・看護目標と大きくズレている

アセスメント(問題や目標に対する評価)
できるわけない！

「とりあえず〃この疾患の患者さんには〃

この問題を立案しておけば」から脱却しよう

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看護実践の展開をSOAPで証明例 1
S) 体がだるい。トイレに行く時もフラフラします。
O) BT 39℃〃熱感著明〃顔面紅潮〃倦怠感強い。ふらつきあり。
A) 体力消耗しており転倒スコア高まっている。解熱図り〃体力消
耗を最小限にする。
P) #1 高体温〃＃2 転倒リスク状態立案。
クーリング施行〃指示のボルタレン座薬25mg投与。
ベッドサイドにポータブルトイレを設置〃移乗時介助する。

#1 高体温 (目標：BT38.5℃以上にならない)
#2 転倒リスク状態 (目標：転倒しない)
O) BT37℃台以下で経過〃倦怠感軽度〃歩行時ふらつきなし。
A) 1日以上高熱になることなく転倒スコア低下。
P) #1〃#2 目標達成〃問題解決。

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看護実践の展開をSOAPで証明例 2
O) 明日より化学療法開始予定
A/P)
化学療法開始後〃免疫力低下により易感染状態となるため〃
#1 感染リスク状態立案し〃感染予防行動を指導する。

#1 感染リスク状態(目標：感染予防行動がとれる)
S) 感染しやすい時だから自分でも守らないとね
O) 本日より化学療法開始。
手洗い〃マスクの着用など実施できている
A/P)
感染予防対策の必要性を理解し行動とれている。＃1 目標達
成したが〃易感染状態であるため〃問題続行し目標変更
(⇒感染徴候を示さない)

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記録に時間をかけないコツ
ただし〃問題になりそうな事項は記載

無駄をなくす
•重複する記載をしない
•看護問題に関連する事項のみ記載

アセスメント力を鍛える
•看護問題に関連する事項を整理
•気がかりな情報を判断する能力

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記録の無駄をなくす

＃2 急性疼痛 (目標：創部痛軽減し歩行まで離床できる)
O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく〃ドレーン
淡々血性少量ずつ〃腹部緊満認めず〃腸蠕動音良好。
A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。
P) ボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。

フローシートで
記載する情報は
原則不要
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“看護が見えない記録”から脱却しよう

O) 創部痛自制内、ドレーン排液黄色
放置？
腸蠕動音良好、排ガスあり、排便なし
バルンカテーテル抜去後自尿なし

看護が見える
O) バルンカテーテル抜去6時間後自尿なし〃下腹部膨満なし
A) 尿貯留の徴候はみられない
P) 水分摂取促し〃2時間様子をみる。尿意・自尿ない場合は医
師に報告し対応を確認する。

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本来のSOAPを定着させるには

1. 意識改革。”当たり前”をぶっ潰せ。
2. まずは自分から実践。協力者(指導者)を作る。
3. 期待できる者に指導を行い〃1人ずつ増やす。
4. “みんながやらないから〃やらない” 人には〃
“みんながやるから〃やるしかない” 環境に。
5. 根気強く〃諦めず〃広い視野を持つ。
外部セミナーなどでモチベーション維持。

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病院・検討会で検討すべきこと

 標準看護計画の活用〃クリニカルパスとの連動
⇒ 標準看護計画から逸脱する患者にのみ〃
個別の看護診断・看護計画を行うシステム

 個人の評価査定に看護記録を含める
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独自の略語(隠語・造語)はNG

D ドレーン

SAT Saturday?(土曜日)
Special Assault Team?
ED(+) (特殊急襲部隊)
SpO2
Erectile
Dysfunctionz? SP
Special?(特別)
(勃起障害) ServicePack?
浮腫 (サービスパック)
痰
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急変時および事故発生時の記録

経時的に事実のみを記載する

SOAPは中止
1H5W で記載
- 1H：いつ
- 5W：どこで・誰が・なぜ・何を・どのように

リスクマネージメントマニュアル作成指針検索
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オーディット・システム

 オーディット(Audit)とは〃「事の正否を監督し検査す
ること」で〃監査・自己評価を指す
 看護記録を改善し〃より良くするために自己監査を行う
 監査を行ってもフィードバックしなければ改善には繋が
らない

• 詳細な運用方法・監査基準を定める
• 各部署・検討会で問題や改善すべき点を抽出
• アプローチ方法を検討しフィードバックする
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参考資料 ( 一読して欲しい資料 )

 看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針
出版社名日本看護協会出版会 (ISBN：4-8180-1147-9)
著者/訳者名日本看護協会編価格 630 円
日本看護協会のサイトからもダウンロード可
(「会員の皆様へ」 ⇒ ログオン後「ガイドライン」)

 これからの看護記録・新しく変転するＰＯＳ
－診療情報開示とリスクマネージメントを視野にいれて－

看護記録検索
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改めて… 本日の目標

明日からできそうですか？
できる

できるできる
 看護記録は何のために書くのか？
 SOAPで記載するワケー AとPの重要性
 本来のSOAP記録とはーアセスメントの誤解を解く
 “看護が見えない記録” から ”看護が見える記録” へ
 記録時間を最小限にするには？

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スライド作成・配布元

はる (Handle Name)

RST@BLOG

http://icuweb.biz/blog/

※病院非公式のホームページ

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