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トップダウン作業祭
- 2. トップダウンをご存じですか？
トップダウン
トップダウンの作業療法をご存知でしょうか？
トップダウンは，作業療法界に革命をもたらす
とか言われています！
誰でも聞いた事があるし，大事だと思っている
ですが・・・・
実はその実態を，誰も知らないｗ
2
- 3. パラダイムシフト
創発しつつある 危機
パラダイム （1970年代）
（1980～1990年代）
作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム
（1900～1940年代） （1950年代） （1960年代）
道徳療法
（18～19世紀） この辺の詳細は
愚痴本13にて
3
- 5. ICIDHが全盛で・・・
根本は病気や機能障害にある！って考えた！
そのため，問題点把握が主活動になる！
社会的
病気 不利
ＩＣＩ
ＤＨ
機能 能力
障害 障害
5
- 10. つまらない 行きたくない
回復や治るなど曖昧な目標で
具体性が低いため，動機付けが弱い
今日は具合悪いって
言っておいて～
行きたくない！
10
- 12. そもそも
回復しない，治せない
そんなことが多かった(> <)
12
- 14. 危機になりました
創発しつつある 危機
パラダイム （1970年代）
（1980～1990年代）
作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム
（1900～1940年代） （1950年代） （1960年代）
道徳療法
（18～19世紀）
14
- 17. 第二の課題
意味を理解し，意味を感じるには？
一緒に考え，一緒に作り
一緒に行うことかな？
「 協業 」という
言葉が生まれました
17
- 19. 第四の課題
治らないってどうすれば？
治らないものは，どうしても
治らないけど，作業は出来る！
治療・回復から
「適応・復権」へ
19
- 21. 次のパラダイム
創発しつつある 危機
パラダイム （1970年代）
（1980～1990年代）
作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム
（1900～1940年代） （1950年代） （1960年代）
道徳療法 トップダウンは，次パラダイムの
（18～19世紀）
一翼を担うはずです！
21
- 24. あるんだから使うだけ！
トップダウンを
使って狙い撃つ！！
トップダウンという
武器は，実はＯＴ界に
ゴロゴロしている
24
- 26. こんなパターンも
ひそひそ
あんなの
持ちだして
他部門や先輩の目が
否定的で，新しい事を
導入しづらい・・・
26
- 27. ① 環境整備
トップダウンを行うには環境整備から！
トップダウンを 良いんじゃない？
していきます！ やってやって＾＾
27
- 28. ① 環境整備
整備方法その１
信念対立を克服する方法
28
- 29. ① 環境整備
整備方法その２
仲間を増やして
集団で取り組み
突き進む方法
ド洗脳ｗ
29
- 31. ① 環境整備
整備方法その３
周りなんて関係ない！
俺の道を突き進むぜ！
ワイルドだろぅ？
自己完結！
もはや整備ではない（笑）
でも行動できればそれでＯＫ
31
- 32. ① 環境整備
整備方法その４
では，発表させて
いただきます！
文句の言えない地位まで
ささっと昇りつめて
上から物を言う（汗）
32
- 33. ちなみに・・・
４ １
３ ボバース
PT ＶＳ 私
超信念対立
超信念対立で成長 ２
33
- 35. ② 使用スキルの習得
トップダウンを使うにあたっての問題点
問題の特定 理論の選択
センス 知識
介入実行 遂行要素
センス 環境評価
経験
目標設定 センス 知識
制度を明確に
介入計画
35
- 36. ② 使用スキルの習得
センス
センス
経験
センス
知識
36
- 37. ② 使用スキルの習得
まいったな・・・
手順がわかっても，
その後は，臨床の
センスや経験が必要であり，
その習得方法は未確立である！
37
- 38. ② 使用スキル習得
トップダウン
面接や観察の
協業 OBP 適応・復権
評価法使用
人の全体をみるスキルが必要なんだが
機械論的パラダイム
（1960年代）
←これのおかげで，
ＯＴには問題指向型が
根付いていて，利点を
活かす発想は未成熟なんだよ
38
- 39. ② 使用スキル習得
トップダウンの扉は
身近にあるが，開けるには
センスと経験と知識が必要
それは我々ＯＴに
０からの再スタートを
求めているのかもしれない
39
- 40. これを開けるには・・・
臨床家によって
臨床知である
センスや知識を
形にする必要がある！
トップダウンの扉は
臨床家にしか開けられない
40
- 42. 次の学会で
トップダウン
面接や観察の
協業 OBP 適応・復権
評価法使用
発表演題を20演題以上，持っていきたい！
トップダウンチーム大募集中！
湘南ＯＴが発表の全面バックアップします
次は10月？11月？に演題登録ですよ
42
- 43. みなで
１ 作って
３
２ 発表して
おつかれ～♪って
43
- 44. では，そろそろ
トップダウン
湘南ＯＴが作り上げた
トップダウンを
見ていただきたいと思います＾＾
44
- 45. 早速ですが
ケース紹介
右被殻出血の70代男性
左片麻痺，高次脳機能障害，嚥下障害
BrsⅤレベル 若干左に失調＋
45
- 47. 案の定・・・
入院まもなくして
ベッド横に倒れている
ところを発見！
トイレに行こうと思った
普通のことでしょ？
47
- 48. しかし
体温を測ったら
37.0℃だったので伝えると
寝ていないといけないな
気分悪い気がする・・
急に病人になる
48
- 49. これが結構しつこく・・・
まだ37.0℃？
ご飯やめておくわ
毎日体温を気にして
平熱以上だと延食を希望した
これが続き
点滴対応となる！
49
- 51. 他患へは・・・
今日も1日が始まるね
頑張らなきゃ！
愛想良く，励ます姿が・・・
自分は動かないのに＾＾；
51
- 52. こんな状況で・・・
転倒はするし・・・
ご飯は食べないし・・・
ちょっと困った人ね！
抑制が必要かしら・・・？
病棟は，行動制限を
検討していた
52
- 53. 作業療法はお誘いが基本姿勢
具合悪いんですね
話はできる？寝ながらで良いですよ
大丈夫だよ，悪いね
熱があるって言うから
寝ておこうと思ってね
53
- 54. どんどん聞いていきます！
何時に起きるの～？
そのあと何している～？
ご飯は何時～？
午後何しているの～？
それって仕事と感じている？
それとも余暇？
54
- 55. 時間 作業名 作業分類
スケジュール評価
8:
00 起床
ぼんやり 過ごす 休息
8:
20 整容一般 セルフケア
8:
40 新聞を 読みながら朝食 セルフケア
9:
10 着替え セルフケア
9:
20 ゴミ捨て 仕事
9:
30 散歩 仕事
10:
30 帰宅
すると出てくる TVか読書 余暇
ＤＱＮ作業ｗ 12:
00 昼食 セルフケア
13:
00
近所のパトロール
仕事
ぱとろーる？？ 16: 帰宅
00
庭の手入れや日曜大工など 仕事
18: 帰宅
00
休憩 休息
19: 夕食
00 セルフケア
TVか読書 余暇
22: 入浴と
00 就寝準備 セルフケア
55
23: 就寝
00 休息
- 56. 突っ込まずにはいられない！！
ぱ・・・
パトロールって何？？
聞いてくれるのかい？
よし分かった！話をしよう
ちょっと起きるわ
56
- 57. 話をはじめた・・・
物騒な世の中だから
うんぬんかんぬん
高齢者が生活するには
不便な部分がいっぱいあって
改善しようと色々ね
近所の仲間の様子を
見に行ったりね
57
- 58. いまいち分からなかったけど
バリア
防犯活動 フリー活動 知人と交流
を自主的にしてるのね
聞きながら作業バランス
計算しちゃったｗ
58
- 59. 解釈
睡眠時間を除くと仕事と
規定する作業が多い！
人の役に立ちたい？
自己完結で行動するタイプ
人との交流が大好きかな？
この辺の詳細は
面接１・2にて 59
- 60. この会話で他にも
ついでに出来るコミュニケーション
能力評価っと
見たもの
聞いたもの
体験したもの
全てを踏まえて
効率的に評価
60
- 61. ＡＣＩＳでも良いですが
役割
上下関係
話し方
表現力
ジェスチャー
自己主張
反応
表情 13項目を多場面で
理解
評価します
気遣い
継続性
姿勢
他者尊重
61
- 64. 解釈
妻には，圧倒的上の立場
でも，仲良しである
医者には，従う姿勢である
他患とＴｈは同等の仲間
交流技能はものすごく高い
この辺の詳細は
ＣＯＭ１・2にて 64
- 65. ここから分析
即興的に現状を分析1
たぶん交流は
したいと思う！
熱＝寝る（自己完結）
人の役に立つ
エッセンスを
提供してみる
65
- 67. 大物ゲットｗ 大体ここまでで評価30分です
釣れたｗ
作業療法は色々な作業をしてもらい
ながら，回復を目指すんですよ．
主治医も熱は大丈夫って言ってまし
たし，大工道具や修理道具などもあ
るので見に来ませんか？
67
- 69. 学び作業
歩くこと？
大丈夫でしょ？全然平気！
でも思ったより
疲れるな～
でも問題ない！
すぐに帰る（退院）つもり
69
- 71. 集団作業，勝負作業 大体ここまでで評価60分超です
のこぎりが得意って事で
勝負を挑まれたり
ＡＤＬチェック
丸太切りタイムアタック
71
- 72. VQでも良いですが
経験 巧緻
予期
好み
粗大 学び
価値
作業中の工夫
作業の持続
作業中の気づき
集団 勝負
作業没頭度
作業の出来栄え
12項目を多場面で
終了後の満足度
評価します
終了後の予期
終了後の表情
72
- 73. まずは興味関心結果
歩行 病状 食事 集団活動
ねじ
巧緻作業 粗大作業 学び作業 集団活動
説明 鋸
（勝負なし） （勝負あり）
作業中の工夫 ◎ ○ ○ ◎ ◎
作業の持続 ○ ◎ ◎ ○ ◎
経験や予期等 作業中の気づき ○ ◎ ◎ ○ ◎
上の4項目は
評価×でした
作業没頭度 ◎ ○ ○ ○ ◎
作業の出来栄え ○ ○ ○ ○ ○
終了後の満足度 ○ ○ ◎ ○ ◎
終了後の予期 ◎ ◎ ○ ○ ◎
終了後の表情 ○ ○ ○ ○ ◎
合計
11 11 11 9 15
- 74. 解釈
以前行っている作業への
反応は良好で，興味関心高い
誰かと共に行えば，何でも良いのか？
勝負が好きなようだな～
しかも結構な自信家な様子
この辺の詳細は
興味関心１・2にて 74
- 75. この作業で他にも
ついでに出来る遂行能力評価っと
見た作業を
限定タスクに
捉われず，自由に
評価します
もちろん
ＡＭＰＳでもＯＫ
75
- 79. 出そろいました！
トップダウン
面接結果 ＣＯＭ結果 興味関心結果 遂行結果
防犯活動 妻へは上 何でも好き バランス↓
バリア
フリー活動 医者へは下 人が好き 自己認識↓
知人と交流 他は同等 勝負好き 効率↓
技能高い 自信家 危ない
荒削りですが，これが全体像
79
- 82. ただ合わせただけですが・・・ これがすごいｗ
何でも好き
人が好き
勝負好き
自信家
防犯活動 意
バリア 志
フリー活動
知人と交流
習慣 人間システム 行動
遂
行
バランス↓ 妻へは上
自己評価↓ 医者へは下
効率↓ 他は同等
危ない 技能高い
82
- 83. 行動を振り返ってみます
自
信
トイレに歩行で
動く 自己完結 行き，転倒
不
自
由
トイレに行こうと思った
普通のことでしょ？
83
- 85. 邪
魔
だ
な
体には 取ってしまえ
自己完結
何も付けない
能取
力れ
る
85
- 86. 自
信
日曜大工 ねじ熱中！
自己完結
手
足
動
く
86
- 87. こんな感じで
意
志
習慣 人間システム 行動
遂
行
習慣に裏付けられた強い自信が，課題への
効力感を生み出し，行動を止められない！
これがこの人の全体像であり，行動特性！
87
- 88. 変更するには
意
志
習慣 人間システム 行動
遂
行
誘導したい方向に
見合った課題提供
88
- 89. もしくは
意
志
習慣 人間システム 行動
遂
行
医師には従うという部分を利用する！
医師をどう認識している？その要素を
取り込み，従わせる方法！？
89
- 90. 実際
最初は課題誘導法を利用
10日くらい続けました
90
- 92. 奇跡的に
学習者 自己能力に
習慣 見合った行動
体験重視
遂
行
負け習慣が続き（笑）
高い自己評価の源だった意志が折れた！
92
- 93. 普通の人ならば・・・
意志が折れたら，即アウト！
他患とＴｈは同等の仲間
交流技能はものすごく高い
信頼関係を取れていれば，仲間との交流を
大事にするため，自己を捨ててでも継続するはず
93
- 94. 案の定・・・
学習者 自己能力に
習慣 見合った行動
体験重視
遂
行
遂行の原因を認め，ＯＴを頼れる環境と
認識し，課題を求めてきた
94
- 95. 自己認識の変化
問題ない！
すぐ帰るつもり
出力が大きく変わる！
これじゃ母ちゃんに迷惑！
一人じゃ危なくて外にも
行けないから，鍛えて帰る
95
- 98. トップダウンの考え方は諸説ありますが
トップダウン
湘南ＯＴのトップダウンでは，
まず全体像を捉えることに全力を注ぎます！
全体像を捉え，目標や課題を捉えることで
より強固な共有と協業が実践可能になる！
98
- 99. 創発しつつある 危機
パラダイム （1970年代）
（1980～1990年代）
作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム
（1900～1940年代） （1950年代） （1960年代）
道徳療法
（18～19世紀）
皆さんと一緒に
新しいパラダイムを創造したい！
99
