Patophysiology and treatment of cerebral vasospazm, reviev.

1. Skurcz naczyń mózgowych po
krwawieniu podpajęczynówkowym –
przegląd literatury
Anna Pruszyńska

2. Skurcz naczyniowy
Jest to stan późnego uszkodzenia, do którego dochodzi
po krwawieniu podpajęczynówkowym (SAH)
związanym z pęknięciem ściany tętnicy osłabionej
przez tętniaka lub malformację naczyniową.
Ze względu na częstą lokalizację tętniaków w obrębie
koła Willisa, odchodzące od niego duże naczynia są
narażone na skurcz, prowadzący do udaru
niedokrwiennego znacznych obszarów tkanki
mózgowej.

3. Zjawisko skurczu naczyniowego opisali Ecker i
Riemenschneider w 1951 roku – od tamtego
czasu dokładna patofizjologia pozostaje
nieznana!

4. Skurcz naczyniowy
Okres zwiększonego ryzyka wystąpienia skurczu
naczyniowego:
• 3/4 – 14 dzień po SAH
• Największe zagrożenie 6-10 dzień
Obserwacje kliniczne wskazują na związek
między ilością krwi wynaczynionej, rozmiarem
skrzepu i okresem jego obecności a ryzykiem
wystąpienia skurczu.

5. Skurcz naczyniowy
Zaburzenia w
ścianie naczyń
Zwężenie lub
zamknięcie światła
Niedokrwienie
tkanki mózgowej
Udar
niedokrwienny
Zgon lub
niepełnosprawność
Ze względu na
niejasną patofizjologię
metody leczenia
skurczu są oparte na
doświadczeniu
empirycznym.

6. Patofizjologia skurczu naczyniowego

7. Zaburzenia metaboliczne w ścianie
naczyń
SAH powoduje nie tylko zaburzenia
hemodynamiczne i uszkodzenia autoregulacji
przepływu mózgowego, ale też, przez
naruszenie ciągłości ściany naczyń, uruchamia
kaskadowe procesy metaboliczne.
Produkty ściany naczynia skurcz
???

8. Tlenek
azotu
(NO)
Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of

9. Produkty utleniania bilirubiny
Cerebral vasospasm following subarachnoid
hemorrhage: time for a new world of thought;
Ryszard M. Pluta i in.

10. Proces zapalny
Uszkodzony
śródbłonek
Adhezja
leukocytów
Reakcja
zapalna
Leukotrieny,
tromboksany
Wolne
rodniki

11. Terapia skurczu naczyniowego

12. Leczenie pacjenta zagrożonego
skurczem naczyniowym
Ogólne cele terapii:
• Zapobieganie ponownemu krwawieniu
• Utrzymanie przepływu mózgowego
• Ochrona przed wzrostem ciśnienia
śródczaszkowego
• Kontrola hemodynamiki, ciśnienia w
naczyniach oraz częstości i miarowości akcji
serca.

13. Zapobieganie krwawieniu
Wczesne zaopatrzenie przerwanego naczynia –
mniejsze ryzyko wystąpienia skurczu
naczyniowego.

14. Utrzymanie przepływu mózgowego:
terapia 3xH
Hypervolemia
Leki wazopresyjne
(dopamina,
fenylefryna)
Hypertension
Wzrost ciśnienia =
Większe opory
naczyniowe
Hemodilution
Preferowana
wartość HTC ok.
30%

15. Kontrola ciśnienia tętniczego – blokery
kanałów wapniowych
NIMODYPINA
Selektywne
blokowanie
kanałów L
NIKARDYPINA
Blokowanie
receptorów
DHP
FASUDIL
Rozkurcz
naczyń – szlak
kinazy Rho

16. Erytropoetyna
• Hamowanie apoptozy komórek śódbłonka
• Ograniczenie procesu zapalnego
• Działanie neuroprotekcyjne
MECHANIZM NIE ZOSTAŁ DO KOŃCA
WYJAŚNIONY!

17. Inhibitory ET - 1
Uszkodzenie
śródbłonka
Spadek
poziomu NO
Wydzielanie
ET - 1
Receptory
ET - 1
Skurcz
naczyń
Clazosentan
•Próby kliniczne CONCIOUS
1-3
•Obniżenie ryzyka skurczu
naczyniowego
•Znaczne skutki uboczne:
anemia, spadek ciśnienia,
uszkodzenie płuc

18. Metody eksperymentalne
Sildenafil
Podniesienie
poziomu
cGMP
Rozkurcz
naczyń
Promotory
NO
Substrat dla
NOS
Bezpośrednie
działanie
produktu na
ścianę naczynia

19. Markery skurczu naczyniowego
Poziom metabolitów ściany naczynia zmienia się
w miarę spadku lub wzrostu ryzyka skurczu
naczyniowego:
• NO
• ET -1

20. PODSUMOWANIE
• Skurcz naczyniowy – opóźnione uszkodzenie mózgu o
nieznanej patofizjologii
• Prawdopodobnie – zaburzenia metabolizmu i sygnalizacji
• Metody leczenia oparte na doświadczeniu – brak wyraźnego
punktu uchwytu dla leków
• Aktualny temat wielu badań

21. Literatura
• • Simultaneous Endovascular Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms and Vasospasm
• Young Dae Cho, MD,1 Moon Hee Han, MD, PhD,1,2 Jun Hyong Ahn, MD,3 Seung Chai Jung, MD,4 Chang Hun Kim, MD,5
Hyun-Seung Kang, MD, PhD,2 Jeong Eun Kim, MD, PhD,2 and Jeong Wook Lim, MD6
• • Anesthetic management of patients with intracranial aneurysms. Abd-Elsayed AA1, Wehby AS2, Farag E3.
• • Medical Management of Cerebral Vasospasm following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Review of
Current and Emerging Therapeutic Interventions Peter Adamczyk,* Shuhan He, Arun Paul Amar, and William J. Mack
• • Effect of different components of triple-H therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid
haemorrhage: a systematic review Jan W Dankbaar,1 Arjen JC Slooter,2 Gabriel JE Rinkel,3 and Irene C van der Schaaf1
• • Cerebral Vasospasm Pharmacological Treatment: An Update Ioannis Siasios, 1 Eftychia Z. Kapsalaki, 2 and Kostas N.
Fountas 1 , 3 ,*
• • Cerebral Vasospasm after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Mechanism and Therapies Chih-Lung Lin, 1 , 2 ,*
Aaron S. Dumont, 3 John H. Zhang, 4 Mario Zuccarello, 5 and Carl Muroi 6 , 7
• • Anesthetic Management of Patients with Intracranial Aneurysms Alaa A. Abd-Elsayed, MD, MPH,1,* Anthony S.
Wehby, RN, MSN,2 and Ehab Farag, MD, FRCA3
• • Current Options for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage-Induced Cerebral Vasospasm: A
Comprehensive Review of the Literature Guilherme Dabusa and Raul G. Nogueirab*
• • Correlation between plasma total nitric oxide levels and cerebral vasospasm and clinical outcome in patients with
aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Indian population Shruthi Shimoga Ramesh, Aripirala Prasanthi,1 Dhananjaya
Ishwar Bhat,1 Bhagavatula Indira Devi,1 Rita Cristopher,and Mariamma Philip2
•