Azərbaycan Təbiblər Birliyi ( ATB )

1. SEPSİS, SEPTİK ŞOK
Azərbaycan Tibb
Universiteti
2-ci MPF
Yaşar Rəhimli

2. • Sistemli İnflammatuar Cavab Sindromu ;
- Temp>38.3,<36°C,N>90/dk,WBC>12000,<4000,Band>%10,SS>20/dk
• Sepsis
– İnfeksiya + yuxarıdakı əlamətlərin ən az 2 və daha çoxu
• Ciddi Sepsis
– Sepsis+ orqan çatışmazlığı və ya toxuma hipoperfuziyası
• Septik Şok
– Sepsis + infuzion terapiyaya cavab verməyən vazopressor
istifadəsi lazım olan hipotenziya.
2
SEPSİS TANIMLAR

3. SEPSİS SiNDROMLARI
3

4. 4
SEPSİSİN RİSK FAKTORLARI
• Reanimasionxəstələr
• Bakteriyemiya
• Yaş >65
• Immunosupressiya
• Diabet və ağırlaşmaları;
• Pnevmoniya
• Genetikfaktorlar

5. SEPSİS FİZİOPATOLOGİYASI
5

6. 6
SEPSİS: hər hansı və ya təsdiq olunmuş infeksiya ilə bərabər
aşağıdakı parametrlərdən birinə rast gəlinir
 Ümumi dəyişikliklər
 Temp >38,3 / < 36 °C
 Nəbz > 90 /dəq
 Taxipnoe > 20 /dəq
 Huş pozğunluğu
 Hiperglikemiya > 140 mg/ Dl
 Ödem

7. 7
 İnflammatuar dəyişikliklər
 WBC >12000 və ya < 4000
 WBC > % 10immaturhüceyrədəntəşkilolunması
 CRP artması (iki standart deviasiya)
 Prokalsitonin artımı (iki standart deviasiya)
 Toxuma perfuziyası göstəriciləri
o Hiperlaktatemiya ( > 1 mmol/L)
o Kapillyarlarda azqanlılıq

8. 10
 Hemodinamik dəyişikliklər
 Sistolik t< 90 mmHg,
 Diastolik t < 70 mmHg,
 Hipertoniklərdə Sistolik t> 40 mmHg ↓

9. 9
 Orqanlarda baş verən patologiyalarla bağlı olan
dəyişiklilər
 Arterial hipoksemiya (PaO2/FiO2< 300)
 Kəskin oliqouriya (< 0.5 ml/kg /saat olması).
 INR > 1.5, aPTT > 60 sn
 Kreatinin > 0.5
 İleus
 Hiperbilirubinemiya(TB > 4 mg/dl).
 Trombositopeniya ( < 100.000 )

10. • Ciddi Sepsis: Kriterilərdən hər hansısa birinin varlığı
• Sepsis ilə əlaqəli hipotenziya
• Laktat miqdarının artması
• Sidik ifrazının < 0.5 ml/kg/saat olması (2 saatlıq infuzion terapiyaya
baxmayaraq)
• Kəskin ağciyər zədələnməsi(PaO2/FiO2 < 250) Səbəb pnevmoniya
deyilsə
• Kəskin ağciyər zədələnməsi (PaO2/FiO2 < 200) Səbəb pnevmoniyadırsa
• Kreatinin > 2mg/Dl
• Bilirubin > 2 mg/Dl
• Trombosit < 100.000
• Koaqulopatiya (INR > 1.5)
• Septik Şok: 30 ml/kg kristalloid reinfuziyaya rəğmən davam edən sepsislə əlaqəli
hipotenziya vəziyyətinə deyilir
Update for Emergency Physicians, Ann Emrg Med. 201410
SEPSİS

11. ÜRƏK
BÖYRƏK
koaqulyasiya
sistemi
Qaraciyər,
GİS
Altered
Consciousness
Confusion
Psychosis
Ağciyər
MSS
SEPSİS ZAMANI ZƏRƏR GÖRƏN
ORQAN VƏ SİSTEMLƏR
İmmun
cavab
Sümük iliyi
SAVAŞ CERRAHİSİ KİLİS KASIM ϮϬϭϰ 11

12. SEPSİSİN ORQAN SPESİFİK TƏSİRLƏRİ
• Ürək-damar sistemi: Diffuz vazodilatasiyaya bağlı
hipotenziya,miokard depressiyası
• Tənəffüs sistemi:İnterstisial və alveolyar ödem; KTÇS
• QİS: Bağırsaq bariyerində pozulma, bakteriya və
endotoksinlərin qan dövranına keçməsi
• Qaraciyər funksiyasının pozulması; RES funksiyasının
pozulması və zərərli bakterial agentlərin ümumi dövrana
qoşulması
• Böyrək: Sistemik hipotenziyaya Kəskin Tubulyar Nekroz
qoşulur.
• MSS: Ensefalopatiya, mikroabseslər formalaşır
12

13. Şiddətli SEPSİSdə
infeksiya mənbəyi
0 5 10 15 20
SAVAŞ CERRAHİSİ KİLİS KASIM ϮϬϭϰ
Angus et al, Crit Care Med 2001; 29: 1303-10
25 30 35 40
Respirato
Primary Bacteremi
Genitourina
Abdomin
Device-relatCihaza bağlı
Wound/soft tiss
Central nervous syste
Endocardi
Other/Unknow
Endokardit
Mərkəzi sinir sistemi
Bilinməyən səbəblər
Yara/yumşaq toxuma
Cihaza bağlı
Abdominal
Genitourinar sistem
Birincili bakteremiya
Tənəffüs sistemi
15

14. SEPSİSƏ BƏNZƏR VƏZİYYƏTLƏR
• Kəskin miokard infarktı
• Kəskin pulmonar ödem
• Kəskin pankreatit
• Yağ emboliya sindromu
• Kəskin adrenal çatışmazlıq
• Kəskin qastrointestinal
hemorragiya
• Transfuzionreaksiya
• Dərmanların yan təsirləri
• Amniotik maye emboliyası
• Prosedurla əlaqəli keçici
bakteremiya Adapted fromCuhna, BA, Crit Care Clin 1998;14:1

15. ŞİDDƏTLİ SEPSİS
• A. Başlanğıc Rezistentlik
1. Sepsisin səbəb olduğu toxuma hipoperfuziyası (hipotenziya
və ya laktat> 4 mmol/L)il
İlk 6 saatdakı hədəf
-Mərkəzi venoz təzyiq 8-12 mmHg
-Arterial təzyiq >65 mmHg.
-Sidik ifrazı > 0,5ml/kg/saat.
-Mərkəzi venoz (superior vena kava) oksigen saturasiyası %70;
-Miks venoz oksigen saturasiyası % 65.
2. Yüksək olan laktat səviyyəsini normaya qaytarmaq.
15

16. 16
ŞİDDƏTLİ SEPSİS
B. Sepsis taraması
• Ciddi infeksiya olanda sepsis nəzərdə tutulmalıdır
C. Diaqnoz:
• Antimikrobial müalicə öncəsi; (< 45 dəq içində: Antibiotik
başlanmalı və iki fərqli yerdən kultura alınmalıdır).
Vaskulyar kateter >48 saat olarsa kultura
göndərilməlidir).
• İnfeksiya qaynağının təyini üçün radioloji müayinə
olunmalıdır

17. 17
• D. Antibiotikoterapiya
• Septik şok diaqnozu qoyulduqdan sonrakı ϭ saat içində
başlanmalıdır
• Empirik müalicə mövcud patogen mikrofloraya təsir
göstərməlidir
• Antimikrobial təsir gündəlik olaraq təqib olunmalıdır.

18. • D. Antibiotikoterapiya
• Böyüklərdə; Neytropeniya və aşkar infeksiya qapısı yoxdursa:
• a.İmipenem/Meropenem veya b. Piperasilin- Tazobaktam +
Cefotaksim.
• Neytropeniya varsa: Seftazidim + Amikasin
• Anamnezdə daha öncədən inyeksiya istifadəsi varsa: Vankomisin
yada Nafsilin əlave edilir (a/b’yə).
• Anaerob qaynaq (intraabdominal/genital/odontoloji/yumşaq
toxuma): Flagyl /Klindamisin əlavə edilməli (a/b’yə).
• Vaskulyar bir tibbi cihaza bağlıdırsa: Vankomisin əlavə edilir (a/b’yə).
Asplenik xəstə: Cefotaksim/ Seftriakson
• Legionella mənşəlidirsə: Azitromisin/ Eritromisin əlavə edilir
(a/b’yə).
20

19. Septik şokun müalicəsində effektiv
antibiotikoterapiya zamanı hər saat
gecikmə; "mortality" də ölçüləbiləcək
artıma səbəb ola bilər.
International Guidelines for Management of Severe
Sepsisand Septic Shock: 2012
19

20. • D. Antibiotikoterapiya
• Empirik antibitikoterapiya 3-5 gündən artıq
verilməməlidir. Antibyogram nəticəsi öyrənilən kimi təkli
terapiyayakeçilməlidir.
• Müalicəmüddəti7-10 gündür. Neytropenik xəstələr, viral/fungal
infeksiyalar, drenə olmayan fokal infeksiyalar, yavaş klinik
cavabı olan xəstələr ve S. Aureus bakteriemiyasınde müalicə
müddəti daha uzun olur.
• Viral mənşəli şiddətli sepsis və ya septik şokda ən qısa
müddətdə antiviral müalicəyə başlanmalıdır
• Antiviral dərmanlar infeksiyadan başqa iltihabın digər
formalarında istifadə olunmamamlıdır
20

21. E. İnfeksiya mənbəyinin kontrolu
• Mənbəyin spesifik anatomik lokalizasiyası təyin edilməli və
mümkünsə ilk 12 saat içində müdaxilə olunmalıdır.
• Peripankreatik nekroz potensial infeksiya mənbəyi olaraq
təyin olunan zaman demarkasiya xətti əmələ gəlincəyə
qədər gözlənməlidr
• Mənbəyin kontrolu zamanı ən az invaziv üsul istifadə
olunmalıdır;
Məs, absesin cərrahi drenajı yerinə USM nəzarəti ilə perkutan
drenaj
21

22. SEPSİSLƏ QARŞILAŞAN ZAMAN
• İlk 3 saat içində etmək lazımdır:
SAVAŞ CERRAHİSİ KİLİS KASIM ϮϬϭϰ 22
• 2 damaryolu açılmalı
• Laktat səviyyəsi ölçülməli
• Empirik Antibiotik terapiyasına başlamazdan qabaq iki
fərqli yerdən qan kulturası alınmalıdır
• Geniş təsir spektrli antibiotik başlanmalı ;< 45dəq.də
• Hipotenziya və ya laktat səv > 4 mmol/L isə; 30 ml/kg
Kristalloid başlanmalı
International Guidelines for Management of Severe
Sepsisand Septic Shock: 2012

23. SEPSİSLƏ QARŞILAŞAN ZAMAN
• 6 saat içində tamamlanmalıdır
23
• Vazopressor (başlanğıc maye terapiyasına cavab
verməyən hipotenziya zamanı) və OAT>65 mmHg olmalı
• Septik şokda başlanğıc transfuzion terapiyaya rəğmən
persistə edən hipotenziya varsa və ya başlanğıc laktat
səviyyəsi >4mmol/ L isə:
– Sentral venoz təzyiqə və sentral venoz oksigen
saturasiyasına baxılmalıdır
– Başlanğıc laktat səviyyəsi yüksək ise təkrar ölçülməli.
Hədəf; SVT ≥ 8 mmHg, SvsO2 ≥ %70, Laktat: N olŵalı.
International Guidelines for Management of
Severe Sepsisand Septic Shock: 2012

24. 24
Septik ŞokZamanı
Təxirəsalınmaz Terapiya
1 Volum terapiya
2 Vazoaktiv dərman terapiyası
3 Səbəbə bağlı müalicə; antibiotik+ mənbədən asılı olaraq
4. Kortikosteroid
5. Digər dəstək terapiyaları

25. 25
CİDDİ SEPSİSDƏ TRANSFUZİON
TERAPİYADA ƏSAS MƏQSƏQ
Ortalama arterial təzyiqin səviyyəsini
65 mm Hg-un üzərinə qaldırmaq

26. SEPSİSDƏ HEMODİNAMİK DƏSTƏK
MÜALİCƏSİ
CİDDİ SEPSİSDƏ TRANSFUZİON
TERAPİYA
Vazopressora başlamadan öncə
verilməli mayenin miqdarı
30 dəqiqədə 30 mL/kg
26

27. G. Ciddi Sepsisdə İnfuzion terapiya
• Başlanğıc maye kristalloidlərdir: 30 ml/kg.
• Həddən artıq kristalloid lazımdırsa albumin əlavə
oluna bilər.
• 4-6 l maye verilməli ciddi vəziyyətlərə də rast gəlinə bilər
29

28. SEPSİSDƏ HEMODİNAMİK DƏSTƏK
TERAPİYASI
• H. Vazopressorlar
• İnfuzion terapiya kifayət qədər perfuziyanı təmin etmirsə
• Norepinefrin ilk seçim preparatıdır
• Yetərlicavabalınmırsa(NE yerinə və ya əlavə olaraq) Epinefrin verilir.
• Vazopressin; NE ilə yeteri OAT təmin olnmazsa və ya NE dozasını
azaltmaq üçün 0,03-0,04V/dəq dozasında verilir
• Dopamin; Vazopressinə bəzi xəstələrdə alternativ ola bilər
(taxiaritmiya riski aşağə olan xəstələrdə).
• Renal dozada dopamin tövsiyyə olunmur
39

29. SEPSİSDƏ HEMODİNAMİK DƏSTƏK
TERAPİYASI
• İ. İnotrop terapiya
• Dobutamin: 20µg/kg/dəq dozaya kimi istifadə oluna bilər
və ya vazopressorlara bu vəziyyətlərdə əlavə oluna bilər:
• Artmış kardiak dolum təzyiqi və azalmış kardiak tutumu
olan xəstələr
• Normalintravaskulyar volyum ve normal OAT-ə
baxmayaraq hipoperfuziya vəziyyətinin davam etməsi
hallarında
• Supranormal kardiak indeks təmin etmək üçn istifadə
olunmur.
31

30. Vazoaktiv dərmanlar
KARDİAK PERİFERİK VASKULYAR DƏRMANLAR
32
Am Respir Crit Care Med 2011
doza Nəbz kontrak
tility
vazokonst
riksiya
Vazodila
tasiya
Dofami
nergik
NORADRENALİN 2-ϰϬ µg/dk + ++ ++++ 0 0
DOPAMİN 1-ϰ µg/kg/dk + + 0 + ++++
4-20 µg/kg/dk ++ ++-+++ ++-+++ 0 ++
ADRENALİN 1-ϮϬ µg/dk ++++ ++++ ++++ +++ 0
VAZOPRESSIN 0.01-0.03 U/dk 0 0 ++++ 0 0
DOBUTAMİN 2-ϮϬ µg/kg/dk ++ +++-
++++
0 ++ 0

31. SEPSİSDƏ HEMODİNAMİK DƏSTƏK
TERAPİYASI
• J. Kortikosteroid terapiyası
• Kifayətqədərmayevəvazopressorterapiyasınabaxmayaraqtoxuma
prfuziyasıbərpaolunmursa300 mg/gün hidrokortizon və ya 60
mg/gün metilprednizolon İV verilir.
• ACTH stimulyasiya testi istifadə olnmamalıdır.
• Vazopressor terapiyasına ehtiyac olmayan xəstələrdə
Hidrokortizon azladılır və ya tam kəsilir.
• Şok olmayan sepsis zamanı Hidrokortizon da istifadə olunmur.
• Hidrokortizon infuziya vasitəsilə verilir.
33

32. ŞİDDƏTLİ SEPSİSDƏ DƏSTƏK
TERAPİYASI
• K. Qan elementlərinin istifadə olunması
• Miokard işemiyası, ürəyin işemik xəstəliyi, qanama kimi
vəziyyətlər yoxdursa:
• Hb səviyyəsi 7-9 gr/dL səviyyədə tutumalıdır.
• Sepsisə bağlı anemiya varsa eritropoetin məsləhə görülmür
• PLT istifadəsi: < 10.000və görünən qanama yoxdursa
< 20.000önəmliqanamariskiolan
< 50.000 Aktiv qanama , cərrahi/invaziv
müdaxilə
34

33. 33
ŞİDDƏTLİ SEPSİSDƏ DƏSTƏK
TERAPİYASI
–L. Mexaniki ventilasiya
• Şiddətli sepsis xəstələrinin % 75-də
• Hipoksiya ve artmış laktik asidozu kompensasiya etmək
üçün artmış tənəffüs iş yükü
• İlk 48saatda % 50 xəstədə KRDS yaranırr.

34. ŞİDDƏTLİ SEPSİSDƏ DƏSTƏK
TERAPİYASI
• L. Mexaniki ventilasiya
• Sepsisin səbəb olduğu ARDS – də istifadə olunur
• Hədəf volum 6 ml/kg,
• Plato basıncı ≤30 sm H2O olmalıdır
• Ekspirasiya sonu alveolyar kollapsdan qorunmaqüçün
xəstəxanadaxili mortality-ni 22 % azaldır
• Orqan çatışmazlığı ehtimalı azalır
34

35. 37
ŞİDDƏTLİ SEPSİSDƏ DƏSTƏK
TERAPİYASI
• M. Qanda qlükozanı kontrolu
• Reanimasiyadaciddisepsislixəstələrinardıcılaxılanikiqantestindəqlükoza
>180mg/dloldinsulinəbaşlamaqlazımdır
• Hədəf <180 olmalıdır
• Qanda qlükoza stabilləşənə kimi 1-2 saatdan bir,
stabilləşdikdən sonra isə 4 saatdan bir ölçülməlidir.

36. SEPSİS MORTALİTY
• Hipotenziya və Laktat >4 mmol/l:%46.1
• Hipotenziya: %36.7
• Laktat > 4 mmol/L: %30
Crit Care Med 2010;8:367-374
38

37. SEPSİS NƏTİCƏ
• Təciliyardımla gələnxəstələrdə sepsiserkəntanınmalıdır
• Ciddi sepsis ve septik şokda başlanğıc maye kristalloiddir.
• İnfeksiya mənbəyinə görə ab. dərhal tətbiq olunmalıdır
• NE ilik seçim vazokonstriktorudur.
• Maye + vazopressorlara cavab verilməyən hallarda
hidrokortizon istifadə olunmalıdır
• Zaman ilə mortality birbaşa sıx əlaqədədir.
39