Formulir ini digunakan untuk mengawasi kelengkapan perlengkapan pemungutan suara dan dukungan perlengkapan lainnya untuk pemilu anggota DPR, DPD, DPRD provinsi dan kabupaten/kota. Terdapat daftar perlengkapan dan jumlah yang dibutuhkan per TPS beserta hasil pengawasan apakah sudah lengkap atau kurang lengkap. Jika kurang lengkap, tindak lanjut apa yang akan dilakuk

1. Lampiran I Surat Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor : 195 / Bawaslu / II / 2014
Tanggal : 26 Februari 2014
FORMULIR WAS LOG-001
FORMULIR PENGAWASAN KETETAPAN JUMLAH SURAT SUARA YANG DITERIMA OLEH KPU KAB/KOTA
PROVINSI :
KAB/KOTA :
NO
JENIS PERLENGKAPAN
PEMUNGUTAN SUARA
JUMLAH TPS
JUMLAH KEBUTUHAN
PER-TPS
JUMLAH YANG TELAH
DITERIMA OLEH KPU
KAB/KOTA
KETERANGAN ATAS PENGAWASAN KETETAPAN
JUMLAH PERLENGKAPAN
1
KOTA SUARA
(@ 4 KOTAK PER-TPS)
2
TINTA
(@ 36 LEMBAR PER-TPS)
SEGEL
(@ 36 LEMBAR PER-TPS)

2. JUMLAH SURAT SUARA SAH
JUMLAH DPT
KAB. KOTA
(PER-PROV 20
JANUARI
2014)
JUMLAH SURAT
SUARA
CADANGAN
KAB/ KOTA
(2%DPT PER-TPS
DISELURUH
KAB/KOTA)
JUMLAH
KOLOM
6+7
SELISIH
KET.
DALAM
DOKUMEN
KONTRAK
KERJA
DALAM BA SERAH
TERIMA SURAT
SUARA YANG
DITERIMA OLEH
KPU KAB/KOTA
UNTUK
PSU
KOLOM 8
DENGAN
KOLOM 3
KOLOM
DELAPAN
DENGAN
KOLOM 4
3 4 5 6 7 8 9 10 11
1000
1000
1000
1000
1000
Dst
surat suara yang tertuang dalam dokumen kontrak antara KPUdengan pihak perusahaan di masing-masing paket wilayah
surat suara yang tertuang dalam BA serah terima surat suara yang diterima oleh KPU Kab/kota masing-masing;
Penetapan DPT Hasil perbaikan di masing-masing KPU Provinsi per-tanggal 20 Januari 2014;
jumlah 2 % dari DPT per-TPS dari seluruh TPS dimasing-mas/ng Kab/Kota;
jumlah antara kolom 6 dan kolom 7;
seiisih antara kolom 8 dengan kolom 3;
3 seiisih antara kolom 8 dengan kolom 4;
arkan seiisih yang ditemukan pada kolom 6 dan kotom 7.
ini harus sampaikan kepada Bawaslu Provinsi dengan dilampirkan BA serah terima surat suara dari KPU Kab/Kota

3. Lampiran IV Surat Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor : /Bawaslu/lI/2014
Tanggal : 26 Februari 2014
FORMULIR WAS LOG PEMILU-002
FORMULIR PENGAWASAN KELENGKAPAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA DAN DUKUNGAN PERLENGKAPAN LAINNYA
PADA PEMILU ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KAB/KOTA
PROVINSI
KAB/KOTA
No Perlengkapan Dan Dukungan Perlengkapan
Lainnya
Jumlah Keterangan Hasil Pengawasan
Lengkap/
Sesuai
Kurang
Lengkap
Tindak Lanjut
A. Perlengkapan pemungutan suara
1. Surat suara, terdiri atas:
a. Surat Suara Pemilu Untuk Pernilu
Anggota DPR
Sejumlah DPT di TPS tersebut ditambah 2% dari sejumlah
DPT di TPS
'-
b. Surat Suara Pemilu Untuk Pemilu
Anggota DPD
Sejumlah DPT di TPS tersebut ditambah 2% dari sejumlah
DPT di TPS
c. Surat Suara Pemilu Untuk Pemilu
Anggota DPRD Provinsi
Sejumlah DPT di TPS tersebut ditambah 2% dari sejumlah
DPT di TPS
d. Surat Suara Pemilu Untuk Pemilu
Anggota DPRD Kab/Kota
Sejumlah DPT di TPS tersebut ditambah 2% dari sejumlah
DPT di TPS
e. Surat suara untuk pemungutan suara
ulang
1000 lembar untuk masing-masing dapil untuk surat suara
pemilu anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kab/Kota dengan diberikan tanda khusus bertuliskan
PEMILU ULANG dalam bentuk stempel persegt panjang
dengan ukuran 8 cm dan lebar 2 cm.

4. .2... : Formulir-Fbrmulir, terdiri atas:
a. Formulir Model C BA pemungutan dan penghitungan suara di TPS untuk pemilu
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota
b. Formulir Model Cl Untuk mencatat hasil dan rincian hasil penghitungan perolehan
suara di TPS untuk pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan
DPRD Kab/Kota
c. Lampiran model Cl DPR Untuk mencatat hasil dan rincian hasil penghitungan perolehan
suara sah parpol dan calon anggota DPR
d. Lampiran model Cl DPD Untuk mencatat hasil dan rincian hasil penghitungan perolehan
suara sah calon anggota DPD
e. Lampiran model Cl DPRD Prov Untuk mencatat hasil dan rincian hasil penghitungan perolehan
suara sah parpol dan calon anggota DPRD Prov
f. Lampiran model Cl DPRD Kab/Kota Untuk mencatat hasi! dan rincian hasil penghitungan
perolehan suara sah parpol dan calon anggota DPRD Kab/Kota
•
g- Model Cl DPR Piano Berhologram,
Model Cl DPD Piano Berhologram,
Model Cl DPRD Prov Piano
Berhologram, Model Cl DPRD Kab/Kota
Piano Berhologram
Untuk mencatat hasil penghitungan perolehan suara sah setiap
parpol dan calon Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kab/Kota di TPS
h. Model C2 DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD
Kab/kota
Merupakan catatan kejadian khusus dan keberatan saksi dalam
pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS
i. Model C3 DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD
Kab/kota
Merupakan surat pernyataan pendamping pemilih
j- Model C4 DPR/DPD/DPRD Prov/DPRD
Kab/kota
Merupakan surat penghantar penyampaian BA pemungutan dan
penghitungan suara di TPS dari KPPS fee PPS
k. Model C5 Merupakan tanda terima penyampaian BA dan sertfikat hasil
penghitungan perolehan suara di TPS kepada saksi dan PPL
1. Model C6 Surat pemberitahuan pemungutan suara kepada pemilih
m Model A-5 KPU Merupakan surat keterangan pindah memilih di TPS lain
n. Model A.T Khusus KPU Untuk mencatat nama-nama pemilih yang memberikan suara
mengunakan KTP dan KK atau identitas lain atau

5. Paspor pada hari dan tanggal pemungutan suara
3 Tinta 2 botol
4 a Sampul kertas yang disegel Sampul kertas tersegel yang disampaikan KPU Kab/Kota
kepada KPPS melalui PPK dan PPS sebelum pemungutan
dan perhitungan suara di TPS
b Sampul kertas yang kosong Sampul kertas tersegel yang diserahkan oleh KPPS
kepada KPU Kab/Kota melalui PPS dan PPK setelah
pemungutan dan perhitungan suara yang meliputi :
Surat suara sah
Surat suara rusak
Surat suara tidak terdapat dan sissa surat suara
cadangan formulir model C. Model CI, Lampiran model
C1 DPR/DPD/DPRD Provinsi / DPRD Kab/Kota dan model
C2 DPR/DPD/DPRD Provinsi / DPRD Kab/Kota
5 Segel untuk menyegel
a Sampul formulir model C, model C1,
lampiran model C1 dan C2
36 Lembar
per TPS
b Sampul Kertas Yang Kosong 4 Lembar
c Sampul surat suara tidak sah masing-
masing untuk DPR/DPD/DPRD
Provinsi / DPRD Kab/Kota
4 Lembar
d Sampul surat suara yang tidak
terpakai dan surat suara cadangan
yang tidak terpakai masing-masing
untuk DPR/DPD/DPRD Provinsi /
DPRD Kab/Kota
4 Lembar
e Tempat kunci gembok kotak suara 4 Lembar
F Lubang kota suara 4 Lembar
g Gembok kotak suara 4 Lembar
h Cadangan 2 Lembar

6. 6. Kotak suara 4 buah per-TPS
7. Bilik Suara 4 buah per-TPS
8. Alat dan alas untuk mencoblos
a
.
Paku 4 buah per-TPS
b
.
Bantalan 4 buah per-TPS
c
.
Meja 4 buah per-TPS
9. Stiker nomor kotak suara 4 buah
10. Label Kotak Suara 4 buah
11. Alat Bantu tuna Netra untuk surat
suara DPDB. Dukungan perlengkapan tainnya
1. Tanda pengenal
a
.
KPPS 7Buah
b
.
Saksi Sebanyakdiperlukan (12
buah, 15Untuk diProv.
Aceh)
2. Karet 100buah
3. Lem 1 botol
4. Kantong plastik 6buah
5. Pulpen 2 buah
6. Gembok dan kuncinya @ 4 buah
7. Spidol
a
.
Ukuran besar 2 buah
b
.
Ukuran Kecil 3 buah
8.
w
Tali pengikat alat coblos dan tali
pengenal KPPS
3 roll per-TPS
9. Salinan OPT, DPTb dan DPK untuk: •

7. a Ditempel di papan pengumuman Masing-masing
1 rangkap
b Bahan KPPS untuk memeriksa
yang memberikan suara
Masing-masing
1 rangkap
c Disampaikan kepada saksi 12 lembar
(khusus aceh, 15
lembar)
d Disampaikan kepada PPL 1 rangkap