AHRQ ABD SAGLIKTA KALITE AJANSI'nin olusturarak kullandigi ve hastanelerin kendilerini gelistirmeleri icin kullanimlarina sundugu kalite degerlendirme seti bu sunumda anlatilmistir. Indikatorlerin secim asamalari, secim kriterleri, kullanim amac ve sekillerine yer verilmistir. Kompozit indikator kullanimi, agirliklandirma ve risk duzeltme gibi gorece detay sayilabilecek konulara da ilgililerin faydalanmasi icin yer verilmistir.
...
AHRQ web sitesinden http://www.qualityindicators.ahrq.gov indirilen dokumanlarin tercumesi ve duzenlenmesinden ibarettir.
....
AHRQ(Agency for Healthcare, Research and Quality) indicators which had been generated for improving healthcare with overall assessment were reported in that presentation. Indicator selection(with criteria, methods and purposes), compozite indicator usage(weighting, risk adjustment...) and some other detailed subjects were included.
(for generating open source Turkish quality and six sigma library - documents which are downloaded from AHRQ web site is translated)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda AHRQ web sitesinden dokumanlar Turkcelestirilmek suretiyle uretildi 19 Nisan 2014
AHRQ ABD SAGLIKTA KALITE AJANSI'nin olusturarak kullandigi ve hastanelerin kendilerini gelistirmeleri icin kullanimlarina sundugu kalite degerlendirme seti bu sunumda anlatilmistir. Indikatorlerin secim asamalari, secim kriterleri, kullanim amac ve sekillerine yer verilmistir. Kompozit indikator kullanimi, agirliklandirma ve risk duzeltme gibi gorece detay sayilabilecek konulara da ilgililerin faydalanmasi icin yer verilmistir.
...
AHRQ web sitesinden http://www.qualityindicators.ahrq.gov indirilen dokumanlarin tercumesi ve duzenlenmesinden ibarettir.
....
AHRQ(Agency for Healthcare, Research and Quality) indicators which had been generated for improving healthcare with overall assessment were reported in that presentation. Indicator selection(with criteria, methods and purposes), compozite indicator usage(weighting, risk adjustment...) and some other detailed subjects were included.
(for generating open source Turkish quality and six sigma library - documents which are downloaded from AHRQ web site is translated)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda AHRQ web sitesinden dokumanlar Turkcelestirilmek suretiyle uretildi 19 Nisan 2014
Proje yonetiminin tanimi, maksadi, basamaklari ile anlatildigi ve MS PROJECT kullanimina iliskin gorsellere yer verilen sunum
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Definition, purpose and steps of Project Management took place in this presentation with some images to explain how to use MS PROJECT (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 11 Nisan 2014
Hastanelerde kalite iyilestirmenin tanimlandigi, engellerine, dikkat edilmesi gereken hususlara, kendine has ozelliklerine deginildigi, kurulacak ekibin ozellikleri ve gelistirme surecine yer verilen sunum
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Quality improvement efforts in hospitals are mentioned with its theory, obstacles and points need to be conscious. Many hospital specific useful information had beed given by a Emory Hospital doctor. (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 16 Nisan 2014
Six sigma kavramlari: Gelistirme (DMAIC) ve Dizayn (IDDOV)Mustafa Said YILDIZ
Six Sigma'nin surec gelistirme-iyilestirme metodu DMAIC ve gelistirilmeye imkani olmayan surecler veya mevcut olmayan sureclerin dizayni metodu IDDOV'un anlatildigi ve bu kapsamda kullanilan araclara yer verildigi sunum cevirisi.
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Six sigma process improvement method DMAIC, Six Sigma design method IDDOV and tools which is used for these methods are reported in presentation. (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 11 Nisan 2014
Kalite'nin onculerini(kisiler, firmalar, organizasyonlar...) anlatirken bir tarihce olusturmaya, onemli eser ve kavramlara yer vermeye, olabildigince gorsellestirmeye gayret ettim.
....
Pioneers of Quality (scholars, engineers, businessman, companies, organizations...) are mentioned with quotes, books, images... Giving a historical perspective of quality contributions was my proposal in this presentation.
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE LITERATURU OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 6 Nisan 2014
Six Sigma'nin anlami, hedefi, metodu, kullandigi araclar, tarihcesi anlatilmis, bazi metod ve araclarin ayrintisina da kisaca deginilmistir.
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Understanding of six sigma, History, methodology, tools... are mentioned and some of tool and technics are explained in more detailed way. (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE KITAPLIGI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 11 Nisan 2014
Proje yonetiminin tanimi, maksadi, basamaklari ile anlatildigi ve MS PROJECT kullanimina iliskin gorsellere yer verilen sunum
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Definition, purpose and steps of Project Management took place in this presentation with some images to explain how to use MS PROJECT (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 11 Nisan 2014
Hastanelerde kalite iyilestirmenin tanimlandigi, engellerine, dikkat edilmesi gereken hususlara, kendine has ozelliklerine deginildigi, kurulacak ekibin ozellikleri ve gelistirme surecine yer verilen sunum
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Quality improvement efforts in hospitals are mentioned with its theory, obstacles and points need to be conscious. Many hospital specific useful information had beed given by a Emory Hospital doctor. (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 16 Nisan 2014
Six sigma kavramlari: Gelistirme (DMAIC) ve Dizayn (IDDOV)Mustafa Said YILDIZ
Six Sigma'nin surec gelistirme-iyilestirme metodu DMAIC ve gelistirilmeye imkani olmayan surecler veya mevcut olmayan sureclerin dizayni metodu IDDOV'un anlatildigi ve bu kapsamda kullanilan araclara yer verildigi sunum cevirisi.
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Six sigma process improvement method DMAIC, Six Sigma design method IDDOV and tools which is used for these methods are reported in presentation. (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE MATERYALI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 11 Nisan 2014
Kalite'nin onculerini(kisiler, firmalar, organizasyonlar...) anlatirken bir tarihce olusturmaya, onemli eser ve kavramlara yer vermeye, olabildigince gorsellestirmeye gayret ettim.
....
Pioneers of Quality (scholars, engineers, businessman, companies, organizations...) are mentioned with quotes, books, images... Giving a historical perspective of quality contributions was my proposal in this presentation.
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE LITERATURU OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 6 Nisan 2014
Six Sigma'nin anlami, hedefi, metodu, kullandigi araclar, tarihcesi anlatilmis, bazi metod ve araclarin ayrintisina da kisaca deginilmistir.
...
Web'den erisilebilir bir Ingilizce sunumun Turkcelestirilmesinden ibarettir.
....
Understanding of six sigma, History, methodology, tools... are mentioned and some of tool and technics are explained in more detailed way. (for generating open source Turkish quality and six sigma library - an openly accessible PPT is used)
....
ACIK KAYNAK TURKCE KALITE KITAPLIGI OLUSTURMA PROJESI kapsaminda uretildi 11 Nisan 2014
Evde Sağlık Hizmetlerinde Kalite, Kanada, ABD, İngiltere ve Avustralya'dan yapı, metodoloji, kullanılan indikatörler ve kalite boyutları çerçevesinde örneklerle sunulmuştur.
Merhaba!
Profesyonel bir kalite yöneticisi olarak, tıbbi cihaz endüstrisindeki tecrübelerimle edindiğim bilgi ve deneyimleri burada sizlerle paylaşmaktan mutluluk duyuyorum.
Tıbbi cihaz sektörü, hızla değişen ve gelişen bir alan. Kalite yönetimi bu süreçte hayati bir öneme sahiptir. Bu sayfada, tıbbi cihaz üreticilerinin EU MDR (Avrupa Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri) gerekliliklerine nasıl uyacaklarını, teknik dosyaların nasıl hazırlanacağını ve kalite yönetimi süreçlerinin etkin bir şekilde nasıl yönetileceğini ele alacağım.
Burada sizlerle stratejik planlama, risk yönetimi, belgelendirme süreçleri, standartlara uyum, denetimler ve kalite güvencesi gibi konularda ipuçları, pratik öneriler ve güncel bilgiler paylaşacağım. Ayrıca, endüstrideki en son gelişmeleri takip ederek, sektördeki yenilikler hakkında sizi güncel tutmaya çalışacağım.
LinkedIn sayfamda, tıbbi cihaz kalite yönetimiyle ilgilenen profesyonellerin bir araya geldiği bir topluluk oluşturmayı hedefliyorum. Bu sayede, bilgi ve deneyimlerimizi paylaşarak birbirimize destek olabilir, networkümüzü genişletebilir ve sektördeki en iyi uygulamaları keşfedebiliriz.
"Medikal Guru" sayfasını takip ederek, tıbbi cihaz kalite yönetimi, EU MDR ve teknik dosya hazırlama alanında güncel ve değerli içeriklere erişebilirsiniz. Ayrıca, sorularınızı sormak, tecrübelerinizi paylaşmak ve sektördeki diğer profesyonellerle etkileşimde bulunmak için bu platformu kullanabilirsiniz.
Medikal Guru LinkedIn sayfama hoş geldiniz! Birlikte tıbbi cihaz kalite yönetimi alanında daha iyi bir gelecek oluşturmak için çalışalım.
2. Hedefler
■ Saglik hizmetinde kalitenin artirilmasina yonelik bir
bakis acisi belirlemek.
■ Mevcut guvenlik sorunlarini ve kilit unsurlari
tanimlamak.
■ Guvenligi artirirken ele alinmasi gereken dort kilit
unsur uzerinde tartismak.
■ Hata turleri ve bunlara iliskin ornekleri belirlemek.
■ Kabahat kulturunun etkileri ve bununla mucadele
uzerine tartismak.
■ Kaliteye odakli bir kulturde degisimi
yonlendirebilecek liderlik stratejilerinin
degerlendirilmesi
3. Kalite uzerine farkli bakis
acilari
■ Cesitli endustrilerdeki kalite izleme
veya kalite ihmallerini yansitan guncel
medya yayinlarindan ornekler nelerdir?
■ Ekonomik sonuclar nelerdir?
■ Etik unsurlar nelerdir ?
6. ■ Kalite ve hasta guvenligi ayrilmaz ikilidir.
■ Hasta guvenligine iliskin bir kultur
olusturulmasi, surdurulebilir kalitenin
saglanmasinda onemli bir etkendir.
Kalite ve guvenlik
7. ■ Hemsireler bireyin ve toplumun
sagligini korumak ve surdurmek
idealiyle gorev yaparlar.
■ Bakim hizmetinde kalitenin saglanmasi
meslek etigi ile uygunluk tasir.
Kalite ahlaki unsurlari
barindirir
8. Ekonomik unsurlar
■ Hemsireler kaliteden yoksun bir sistemde calistigi
surece memnuniyet azalacaktir.
■ Dusuk memnuniyet dusuk is gucunu de
beraberinde getirecektir.
■ Sistemi saglik meslek mensuplari
yonetmektedirler. Surekli kalite iyilestirmeyi
gunluk calisma duzeninin bir parcasi haline
getirebilecek kapasiteye sahip olurlarsa sistemimizi
degistirebilirler.
9. – Teknoloji ve bilisimin rolu nedir?
– Hemsireler disiplinler arasi grup calismasi yetenegine
nasil ulasabilir?
– Hasta ve yakinlarini bakim surecine nasil dahil
edebiliriz?
– Kaliteli sonuclara ulasabilmeleri icin saglik
uzmanlarinin birlikte calismalari gereken yontemlerin
gelirtirilebilmesi icin hangi stratejiler gereklidir?
Kalite: ele alinmasi gereken
faktorler
10. Citayi yukseltmek:
cerceveyi olusturma
Tum saglik calisanlari kanita dayali uygulamayi,
kalite artiran yaklasimlari ve bilisimi esas alan
disiplinlerarasi bir takimin uyesi olarak hasta-
odakli bakim verecek sekilde egitilmelidir.
Committee on Health Professions Education
Institute of Medicine (2003)
12. Saglik meslek mensuplari hedeflenen bakim
hizmetine ulasmak icin hizmetin nasil sunulacagi,
nasil izlenecegi ve nasil gelistirilecegi hususunda
yeni kalite ve hasta guvenligi yontemleri
denemelidirler.
14. Kalite raporlamasina dahil olan hastanelerde calisan hemsireler,
diger hastanelerde calisan hemsirelere gore daha yuksek is
tatminine sahip olduklarini ve daha olumlu calisma kosullari
oldugunu belirtmislerdir.
(American Association of Critical-Care Nurses (AACN), reported in CQ HealthBeat )
Kalite, hemsire memnuniyeti
ve devamliliginin bir unsurudur
Kalitenin calisma kosullarina
etkileri
16. Saglik hizmetlerinde bakim sureclerini degerlendirmek
icin veri kullanimi ve surdurulebilir kalite icin gelistirici
metotlar kullanmak.
Kalite gelistirme
17. Kalite yonetimi, saglanan bakim
sonuclarini(outcomes) diger hastanelerin kanita
dayali sonuclariyla kiyaslama(benchmark) yapar.
Daha sonra, belirlenen sonuclarin iyilestirilmesine donuk
degisim icin cabalar yogunlastirilir.
Kiyaslama
18. Kaliteyi artirmak
■ Bilgi
– Uygulamaya donuk bir ortamda elde edilen bakim
sonuclarinin ogrenilmesi icin gerekli stratejileri
tanimla.
■ Beceriler
– Bakim hizmetlerinin sonuclari hakkinda bilgi
edinmeye calis
– Bakim hizmetlerinin kalitesinin attirilmasina donuk
projeler hakkinda bilgi edinmeye calis.
■ Davranislar
– Surekli iyilestirmenin tum saglik uzmanlarinin gunluk
isinin onemli bir parcasi oldugunun kabul gormesini
sagla.
19. Bakim icin etkileri
■ Kalite ve guvenlige odaklanmak bakimin
saglanmasi, izlenmesi ve gelistirilmesine
donuk guncel bilgi, yetenek ve anlayis
gerektirir.
■ Hemsireler kalite odakli ortamda calisabilmek
icin hazirlanmalidirlar.
■ Kalite gelistirme surecleri, guvenlik ve hata
onleme teknikleri konularinda bilgili personel
yetistirilmelidir.
20. Kalite Gelistirme
Yeteneklerinin Ilerletilmesi
■ Veri esasli bakim protokollerini destekleyecek literatur
incelemelerini yorumlayacak belirli asamalari bilmek
■ Memnuniyet olculeri, istatistiki kontrol grafikleri, rapor
kartylarini, panolari, gosterge degerlerini ve varyans
raporlari gibi yeni kalite gelistime terminolojisinin
ogrenilmesi
21. Kalite ve Guvenlik: birbirinden
ayrilabilir mi?
■ Hasta guvenligi bilimi dogru medikal yonetim’den daha
fazlasidir
■ Hatalarin bireysel olarak onlenmesinin otesinde sistemin
yeniden dizaynini gerektirir.
■ Saglik sistemi, insan faktoru ve hasta guvenligi
konseptlerini olusturmak icin diger endustrilerin
yeniliklerini adapte etmektedir.
22. The Institute of
Medicine
To Err Is Human (1999)
Saglik Hizmeti Sunumunda
Guvenlik
Institute of Medicine. (1999). To Err Is Human. Washington, DC:
National Academies Press.
23. Guvenlik krizleri
■ Guvenlik uzerine hazirlanan IOM raporu
saglikta guvenlik krizi yasandigini ortaya
koymaktadir. Ornegin 1999 verilerine
gore :
Yilda yaklasik 44.000 ila 100.000
arasinda hasta hastane hatasi nedeni ile
oluyor.
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
24. Anahtar terimler
■ Guvenlik: Yanlislik sonucu yaralamaktan
korumak
■ Hata: Islemin planlandigi gibi
tamamlanmasinda basarisizlik ya da
yanlis planin kullanilmasi
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
25. Guvenli Bakim=Kaliteli
Bakim ?
Bakim hizmetlerinde guvenligin saglanmasi
hizmetin kaliteli oldugu anlamina gelmez.
FAKAT
Yuksek kaliteli bakim hizmetinde hasta
daha guvendedir.
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
Guvenli bir bakim mevcut bilgi duzeyi ile tutarli ve
hastanin ihtiyaclarini/gereksinimlerini karsilayacak
duzeyde olmalidir
26. Bir cerceveye ihtiyac ?
■ Guvenlik hakkinda daha fazla bilgi sahibi olmak ve nasil hareket
edecegimizi anlamak icin standard bir terminoloji ve cerceve
olusturmak gereklidir.
■ Guvenlik konusunda daha fazla bilgi sahibi olmak?
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
■ Hangi faktorler hataya katki saglar
■ Hatalarin gorulme frekansi
■ Hatalarin maliyeti
■ Kamunun hasta guvenligi algisi kanitlarla
ortusuyor mu?
27. Hata tipleri
Teshis, Tedavi, Onleyici…
• Personelin olumsuz karsilik almaktan korkmasi,
• Raporlama sisteminin yetersiz olmasi,
• Raporlama ve guvenlige iliskin yeterli bilgiye sahip
olunmamasi,
• Bilgisayarli denetim sisteminin yetersizligi
nedenleriyle
bircok hata kayit altina alinmiyor ya da rapor edilmiyor.
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
28. Hata tipleri
Teshis, Tedavi, Onleyici…
Tanida hata, eski usul test ve tedavileri yollarini
kullanmak
Prosedurun performansinda hata, girisimde
kacinilabilir gecikme
Prophylaktik islemin saglanmasinda basarisizlik,
yetersiz goruntuleme
Iletisimde basarisizlik, ekipman hatasi
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
30. Hatalarda hastalarin rolu
■ Hastalar kendi bakimlari sirasinda hata yaparlar
■ Hastalarin sikayette bulunmamasi
(noncompliance) hatalari artirici rol oynayabilir.
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
31. Teknoloji
■ Tibbi teknoloji ve bilisim teknolojisinin
“bakim hizmetlerinde guvenlik” uzerinde
nasil bir etkisi olabilir?
■ Ekipman kullanimina ilsikin egitim ve
ekipmanin bakimi ??
■ Pozitif ve negatif etkileri nelerdir?
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
32. Suclama kulturu
■ Suclama kulturu nedir?
■ Bir hata icin bireyi suclamak kolaydir fakat
cogu hata sistem hatasidir, bireysel hata
degildir. Cezalandirici anlayistan
uzaklasmak gerekmektedir
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
33. "Bakim surecinde guvenligi
saglayabilmek hatalari
azaltmada bireysel
sikayetlerden daha etkilidir. "
(IOM, 1999, p.4)
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
34. Zorunlu raporlama sistemi
■ IOM zorunlu bir raporlama sistemini
onermektedir.
1. Tokarski, C. (2005). Mandatory Error Reporting Discourages Disclosure of Information
JAMA. 2005;293:1359-1366. Access at http://www.medscape.com/viewarticle/501620
2. States requiring mandatory reporting
Access at http://mediwire.skyscape.com/main/Default.aspx?P=Content&ArticleID=160854
3. Weissman, J., et al. (2005). Error Reporting and Disclosure Systems Views From Hospital Leaders
JAMA. 2005;293:1359-1366. Access at http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/11/1359
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
35. Olumsuz olay verisinin temel
kaynaklari
1. Raporlama gonullu mu zorunlu mu
olmali ?
2. Dokumanlarin yeniden gozden
gecirilmesi faydali olur mu?
3. Otomatik denetim?
4. Olumsuz durumlarin ortaya cikabilme
ihtimali olan zamanlari tespit edebilmek
icin hastanin seyrinin izlenmesi?
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
36. Kok neden analizi
(root-cause analysis)
■ Kok nedenin belirlenmesi guvenligin etkin sekilde nasil saglanacagi
ve hangi sistem degisikliklerinin gerekli oldugunu belirlemek icin yol
gosterici olur. (Ilac dozaj hatasi, hasta dusmeleri… vb icin uygula)
■ Anlasilabilir sekilde tanimlanabilen nedenler: genel neden
siniflandirmalari(ekipman hatasi, operator hatasi…) yerine spesifik
tanimlamalar yapilmalidir. Boylece hangi hatayi hedeflediginizi
bilerek duzeltici islemi daha kolay sekilde belirleyebilirsiniz
■ Yonetimin veya uygulayabilicilerin duzeltme imkani oldugu
nedenler: uygulamalar dogrudan kok hatayi hedefleyebilmeli, etkili
olabilmelidir.
■ Tekrarinin engelebilmesi icin etkin onerilerin yapilabilmesi
onemlidir. Boylece buyuk capli gelistirme firsatlari yakalanabilir.
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
37. Bazi bakim yonetimi
problemleri
■ Izleme gozlemleme ve faaliyet
basarisizliklari
■ Taninin ertelenmesi
■ Hatali risk degerlendirmesi
■ Diger saglik calisanlarinin transferi
sirasinda bilgi kaybi
■ Hatali ekipman kayitlarinda basarisizlik
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
38. Daha Yaygin Bakim-
Yonetimi Sorunlari
■ Islem oncesi kontrollerin yapilmamasi.
■ Protokolden sapma
■ Yanlis girisimde bulunmak
■ Yanlis protokol uygulanmasi
■ Yanlis kisiye tedavi verilmesi
■ Yanlis tedavi plani
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
39. Ilac tedavisi, yonetim,
tavsiyeler
■ Ilac dozajinda standart surecin uygulanmasi
■ Recete yazimi ve recetelemeye iliskin hususlarin
standart hale getirilmesi
■ Ekipmanlarin ortaklasa kullanimini ve cesitliligini
kisitlamak
■ Doktor orderini uygulamak
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
40. Ilac tedavisi, yonetim,
tavsiyeler
■ Eczaciliga iliskin yazilim kullanilmasi
■ Birim dozaj uygulama
■ Yuksek riskli damaryolu ilaclari merkezi
eczane tarafindan saglanmali
■ Yuksek riskli ilaclarin kullaniminda ozel
prosedurler ve yazili protokoller uygulanmali
■ Hasta unitelerinde tehlikeli ilaclardan cok
sayida depolamama
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
41. Ilac Yonetimi
Gereksinimleri
■ Ilac karar desteginin mevcut olmasini sagla
■ Hasta bakim unitelerinin turlarina eczacilari dahil et.
■ Hasta bakim birimlerinde ilgili bilgilerin olmasini
sagla
■ Ilac verme hatalarinin azaltilmasi icin sistem odakli
bir yaklasim benimse
■ Hastalari kendi bakimlari ile ilgili bilgilendir
(IOM, 1999, pp. 160-164)
Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association,
To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery
42. Liderlik gereksinimi
■ Uygulamanin degistirilmesi, ortak amacin
gerceklesmesi donusumsel liderligi gerektirir
■ Siradan yontemler davranissal degisimi ortaya
cikarmaz.
■ Kaliteye deger verilen yeni is ortamlarinin
yaratilmasi icin ne yapilabilir?
43. Hasta guvenliginin
korunmasi
■ Iliskiye dayali liderlik gerektirir
■ Kotu calisma kosullari hataya sebep verir
■ Kotu iliskiler ve iletisim cogu hata ve
basarisizligin temel nedenidir.
■ Kalite odakli bir takim icin neler yapilmasi
gereklidir?
44. 5 onemli yonetim stratejisi
■ Etkililik ve guvenilirlik arasinda dengeyi
saglamak
■ Guvenirligi saglamak ve devam ettirmek
■ Degisim surecini aktif olarak yonetmek
■ Calisanlari calisma duzenine ve karar
alma surecine dahil etmek
■ Ogrenen bir organizasyon olusturmak
45. Degisim icin Pozitif bir
yaklasim
Takdir edici inceleme
–Insanlarin calismak istedigi organizasyonun
yaratilmasi icin insanlarla irtibat kuran esnek bir
surec.
–Kayip, yanlis veya eksik arayan bir yaklasim
yerine neyin dogru olduguna odaklanan bir
yaklasim
46. Takdir Edici Inceleme
■ Takdir etme ve degerlendirme ile alakalidir.
– Insanlar ve kurumlarda en iyileri tespit eder ve bunlarin guclu
yanlarini destekler
■ Inceleme ve merak ile alakalidir
– Arastirir, bulur, sorular sorar ve yeni potansiyelleri gorur
■ Basarinin temel nedenlerini arar ve bunlarin tekrar olmasi icin yontemler
tasarlar
– Temel nedenlerin analizi hatalar ve basarisizligin nedenlerini arar.
47. Takdir Edici Incelemenin
4-D Dongusu
■ Discovery: Tespit Etme - takdir etme ve deger
verme
■ Dream: Tahayyul etme- Ne olacagini tahayyul etme
■ Design: Tasarim- gelecegi yeniden sekillendirme,
nasil olabilir ?
■ Destiny: Istikamet- Daha iyi bir gelecege ulasmak
icin Ogrenme, Yetkilendirme ve hizli sonuc
uretebilme
48. Takdir Edici Inceleme,
musterek bir amac algisi ile calisir
■ Hedefler, idealler ve planlama hakkinda paylasilan
gorusmeler
■ Kurumun amaclarina ve birimin hedeflerine her birey
nasil katkida bulunabilir ??
■ Uygulamalarin neler oldugu, neden yapildigi ve bunu
degistirmek icin kanit olup olmadigi konularini elestirel
bicimde degerlendir
49. Kaliteyi kazan-kazan
haline getirmek
■ Kalite odakli organizasyonlar
– Sonuclarin gelistirilmesinin hedeflendigi,
– Takim calismasinin deger gordugu,
– Hakkaniyetli bir calisma kulturunun olusturuldugu,
– Soru sormanin gunluk bir uygulama haline
getirildigi,
– Klinik kararlarinin kanitla desteklendigi,
– Hic kimsenin herseyi tek basina yapmaya
kalkmadigi organizasyonlardir.
50. Yol gosterici ilkeler
■ Kalitenin elde edilmesi bir grup
calismasidir.
■ Hasta bakim hizmetlerinde kalite
guvenligin artirilmasinda herkesin
ortak calismasina ihtiyac vardir.