1. Valoració del desenvolupament de models
assistencials no presencials a través de
les TIC
•Rosa Suñol
•Institut Universitari Avedis Donabedian UAB

2. Continguts de la presentació
1. OBJECTIUS, INTRODUCCIÓ i ANTECEDENTS
2. DEFINICIONS I ÀMBITS D’APLICACIÓ
3. GRAU DE DESENVOLUPAMENT A DIFERENTS PAÏSOS I EFECTIVITAT DELS
MODELS ASSISTENCIALS NO PRESENCIALS

3. Objectius
Analitzar la situació actual dels models
assistencials no presencials a nivell
internacional descrivint el seu impacte
en l’atenció.
• Realitzar un estudi bibliogràfic
sobre models assistencials no
presencials a traves de les TIC
(>125 articles)
• Donar suport a un grup d’experts
per explorar les prioritats per a la
futura implantació dels models no
presencials

4. Introducció
L’actual Pla de Salut 2011-2015 defineix a l’eix III la transformació del
model sanitari català, preveu una modernització del model organitzatiu per
tal d’obtenir un sistema més sòlid i sostenible.
Característiques:
• Es preveu el desplegament d’una xarxa
multicanal amb accés interactiu a la
informació (Pla de Salut 2011-2015).
• Orientació del sistema als malalts crònics
(línia d’actuació 2) i es planteja que
s’encamini a aprofitar les noves tecnologies i
els sistemes de comunicació

5. Antecedents
•
La telemedicina neix a finals del s. XIX, però no es fins la segona
meitat del s. XX on té un desenvolupament més important.
•
L’any 1993 el terme TELEMEDICINE és indexat als termes MESH de la
base de dades Medline.
•
Varies especialitats sanitàries són pioneres en la utilització de la
telemedicina (psiquiatria).
•
La major accessibilitat de la població als dispositius electrònics,
xarxes de comunicació i Internet ha propiciat una major acceptació
de la telemedicina.
1875
1950
1978
1987
1993
1994
2001-13

6. Definicions
• Els conceptes per definir els models
assistencials no presencials són múltiples:
e-salut, telemedicina, teleatenció, etc.
• En tots ells el canal de transmissió de la
informació es basa en l’ús de les TIC:
Internet, monitoratge, telèfon.
• El concepte inicial és la e-salut, dintre de la
qual hi ha diferents disciplines i un
subconjunt d’aquesta és la telemedicina
• No hi ha, fins al moment, una única
definició per cadascun dels termes.
European Coordination Committee of the Radiological,
Electromedical and Healthcare IT Industry

7. Àmbits d’aplicació
Àmbits clínics
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radiologia
Patologia
Dermatologia
Psiquiatria
Cardiologia
Atenció Primària
Vigilància intensiva
Endocrinologia
Optometria
Medicina Infecciosa
Pediatria
Cirurgia

cardíaca

gastrointestinal

neurocirurgia

ortopèdia

urologia
Malaltia crònica:
• Diabetis
• Hipertensió
• Insuficiència cardíaca
• MPOC
• Asma
• Obesitat
• Depressió

8. Mixtes
Especialitats que fan ús de la Telemedicina
Dermatologia
Diagnòstic per la Imatge
Cardiologia
Oftalmologia
Neurologia
Traumatologia (lumbalgia, reumatologia...)
Pediatria
Medicina interna (digestiu, gastrointerologia,
otorrinologia...)
Endocrinologia (Diabetis)
Oncologia
Salut Mental (Psiquiatria/ Psicologia...)
Medicina familiar
Pneumologia (MPOC)
Nefrologia
Alergeologia, anestesia, cirurgia general
Ginecologia i obstetrícia
Hematologia
Anatomia patològica
Geriatria
Rehabilitació
Urologia
VIH
TCons.
local
9
Tele
monització
7
4
2
2
6
1
1
3
2
6
2
1
2
3
2
2
1
1
Tele
Diagnòstic
15
22
5
18
8
7
3
TCons.
Referèn.
6
8
5
3
2
1
2
4
5
2
5
4
5
3
7
6
2
2
4
1
1
1
2
3
1
1
2
Total
30
22
21
21
17
15
11
10
8
8
8
7
7
6
5
5
5
4
4
4
4
1

9. Tipus de telemedicina

10. Grau de desenvolupament a nivell
internacional i efectivitat de la telesalut
•
•
•
•
•
•
•
ESTATS UNITS (VHA i Kaiser Permanente)
CANADÀ (Ontario)
AUSTRALIA
ISRAEL
DINAMARCA
ESCOCIA
GRAN BRETAÑA (Whole System
Demonstration Trial 2008-9 UK)

11. La Veterans Health Administration (VHA):
Característiques generals
Care Coordination Services Home Tele Health (CCHT)
21 Mil.lions de persones CARACTERÍSTIQUES
•
la telesalut a la VHA s’ha desenvolupat a partir de serveis d'atenció
domiciliària preexistents
•
projectes pilot a partir de 1999 i un programa d'aplicació nacional que
es va iniciar el 2003-4
•
a cadascuna de les 21 àrees de prestació de serveis regionals de la VHA
es van assignar 1 milió US $ per a l'equip
•
cinc condicions fonamentals: insuficiència cardíaca, MPOC, diabetis,
hipertensió i estrés posttraumàtic.
•
la VHA ha capacitat a 5.000 persones per proporcionar Care
Coordination Services Home Tele Health (CCHT).
OBJECTIUS
•
•
•
•
Millorar els resultats clínics
Reduir les visites a urgències
Reduir les hospitalitzacions
Reduir les visites clíniques

12. Característiques generals
Coordinació de l’atenció (100-150)
Telesalut domiciliària a la VHA
Domicili
Dades de signes vitals
Dades de maneig de patologies
Informació de e-salut
VSB
Pacient,
cuidador o
Professional que fa
mesuraments
Internet
Ethernet
56k
DSL
Cable
Firewall
Encryption
PKI
Intranet
Infraestructura de la
VHA Care
Coordination
Telecom server
Bases de dades
Repositòri de
dades de salut
Les dades són
connectades a
intranet I enviades a
VistA
Hospital

13. Beneficis i cost
L'anàlisi rutinari de les dades obtingudes i el rendiment d'una cohort de
17.025 pacients de CCHT mostra els següents beneficis:
• reducció del 25 % en el nombre de dies d’estada
• reducció del 19% en el nombre d'ingressos hospitalaris
• mitjana de satisfacció del 86% després de la inscripció al
programa
El cost de CCHT és de $ 1.600 pacients per any
L'experiència de VHA és que la telesalut domiciliària és un mitjà adequat i rendible
per gestionar els pacients de cures cròniques, tant en zones urbanes com rurals.

14. Distribució per patologies
Diabetis, HTA i Insuficiència
cardíaca són els motius de
consulta més freqüents

15. Reducció en la utilització per ubicació del
pacient
Més reducció de la utilització
hospitalària en l’àmbit URBÀ

16. Reducció en la utilització per condició
monitoritzada

17. El cas del Whole Systems Demonstrator
Trial (WSD)
OBJECTIUS
•
estudiar el que la telesalut i la teleassistència és capaç de fer
•
proporcionar una base de proves clares per donar suport a importants decisions
d'inversió
•
mostrar com la tecnologia ajuda a les persones a viure de forma independent, a
prendre el control i ser responsables de la seva pròpia salut i cura
• Un dels judicis més complexos mai realitzats pel sistema de salut britànic
• Durada: tres anys i mig
• Més de 6.000 pacients
• Cost de £30m (€37m)

18. El cas del Whole Systems Demonstrator
Trial (WSD)
ELS TITULARS

19. El cas del Whole Systems Demonstrator
Trial (WSD)
ELS PRINCIPALS ESTUDIS PUBLICATS
Telesalut i utilització hospitalària i mortalitat
Teleassistència en pacients amb necssitats socials
Cost-efectivitat de la telesalut
Telesalut i qualitat de vida i resultats psicològics

20. El cas del Whole Systems Demonstrator
Trial (WSD)
Telesalut i utilització hospitalària i mortalitat
•
179 pràctiques de metges generals a tres àrees d’Anglaterra
•
3230 pacients amb diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca entre 2008 i 2009
•
Telemedicina vs tractament habitual (cas i control)
•
Resultat principal : proporció de pacients ingressats a l’hospital durant el període de 12 mesos
•
El grup d’intervenció tenia una proporció de ingressos inferior (odds ratio 0.82, 95% interval de confiança
0.70 a 0.97, P=0.017)
•
La mortalitat va ser també inferior en els pacients del grup d’intervenció (4.6% vs 8.3%; odds ratio 0.54,
0.39 a 0.75, P<0.001). Aquestes diferències es van mantenir significatives desprès de l’ajustament
•
El nombre mitjà de ingressos a urgències també era diferent entre els grups (taxes crues, intervenció 0.54 vs
control 0.68)
•
La durada de l’estada va ser menor en els pacients del grup d’intervenció (estada mitjana 4.87 vs 5.68)
•
Com a principals conclusions la telesalut s’associa amb una menor mortalitat i a una menor taxa
d’ingressos al servei d’urgències.
Steventon et al. Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the Whole
SystemDemonstrator cluster randomised trial, BMJ 2012;344:e3874)c

21. El cas del Whole Systems Demonstrator
Trial (WSD)
Teleassistència i en pacients
amb necessitats socials i LTC
•
•
El 46,8 per cent dels participants
en la intervenció van ser ingressats
a l'hospital, en comparació amb el
49,2 per cent dels controls (no
diferències significatives)
La teleassistència tal com s'ha
aplicat a l’estudi no va conduir a
reduccions significatives a l'ús de
serveis, al menys pel que fa als
resultats avaluats als 12 mesos
Steventon et al. Effect of telecare on use of health and social care services :
findings from the Whole Systems Demonstrator cluster randomised trial. Age
and Ageing 2013 ; Vol. 42: No. 2 (March 2013)
Cost-efectivitat de la telesalut
Telesalut i qualitat de vida
i resultats
psicològics
•
Els costos totals sanitaris i socials =
£1390 pel grup d’atenció habitual i
de £1596 pel grup de telesalut
•
•
Les diferències entre els grups
varen ser petites i no
significatives per a qualsevol dels
resultats
Els QALY guanyats pels pacients
utilitzant telesalut van ser similars
•
La telesalut tal no es va mostrar
més efectiva que l’atenció
habitual en la millora de la
qualitat de vida o en els
resultats psicològics dels
pacients inclosos a l’estudi
•
La telesalut no sembla que sigui
una intervenció cost-efectiva en
relació al suport i tractament
habitual.
Henderson et al. Cost effectiveness of telehealth for patients with long
term conditions (Whole Systems Demonstrator telehealth
questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic,
cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 346 (7902): 13 (6 April
2013).
Cartwright et al. Effect of telehealth on quality of life and
psychological outcomes over 12 months (Whole Systems
Demonstrator telehealth questionnaire study) : nested study of
patient reported outcomes in a pragmatic, cluster randomised
controlled trial. BMJ 2013; 346 7897 12 (2 March 2013)

22. Anàlisi econòmica
•
Una limitació particular molt important: encara no ha estat desenvolupada una perspectiva
dels costos socials de la telesalut domiciliària (Polisena 2009).
•
Un altra va destacar la necessitat de tenir en compte no només els costos dels serveis de salut
de les intervencions, sinó també els costos per als usuaris del servei i les seves xarxes socials
(Griffiths 2006).
•
La gran majoria d’avaluacions econòmiques de la telemedicina es focalitzen en l’estimació dels
costos només, amb escassos dissenys de la metodologia d’anàlisi cost-efectivitat
•
En rares ocasions es considera i es quantifica l’ampli rang de beneficis dels programes de
telemedicina. Per tant, els beneficis complets que té la societat d’aquestes iniciatives romanen
desconeguts, fent difícil pels responsables de prendre decisions comparar diferents programes
i fer una decisió informada des de la perspectiva del valor afegit a la societat

23. Comentaris finals
• Els resultats de la nostra revisió mostren que les evidències sobre l'impacte
de la telesalut són prometedores però a la vegada controvertides.
• Només una minoria d’estudis mostren un impacte negatiu (biaix de
publicació)
• 1/3 dels estudis no troben diferències amb l’atenció presencial .
• Dels 2/3 d’estudis que demostren efectes positius, pocs tenien resultats
estadísticament significatius.
• Es necessiten estudis amb aleatorització dels grups
• Amb mostres representatives
• I amb un seguiment prou llarg per a que les complexes intervencions
tinguin un efecte contrastable

24. Comentaris finals
• Hi ha un cos molt significatiu de coneixement sobre els models d’atenció
no presencial i les seves diferents modalitats
• Els estudis tenen limitacions moltes vegades per la manca de definicions
homogènies, per mostres petites i poc temps de seguiment.
• Disparitat de resultats en els estudis revisats. Tot i així, hi ha consens en
que són prometedors per la seva capacitat de:
•
•
•
Produir dades fiables
Aconseguir compromís dels pacients i influir en el seu comportament
Potencialment millorar les seves condicions clíniques
• Manquen estudis per consolidar les proves positives sobre:
•
•
•
Els efectes clínics reals
El cost-efectivitat de les intervencions
L’impacte en la utilització dels recursos sanitaris

25. Comentaris finals
La telesalut no és que simplement "funciona " o "no funciona".
Algunes intervencions en particular poden tenir èxit, però això
depèn de molts factors (intervencions multifactorials):
•
•
•
•
•
•
contribucions específiques del tipus de tecnologia i del context
la voluntat i la capacitat del personal clínic per canviar els seus processos
d'atenció
l'estadi de la malaltia i la gravetat dels pacients involucrats
del seu origen social i les seves necessitats i expectatives
del poder predictiu de les dades de seguiment que es recullen
dels criteris de valoració que s'utilitzen per especificar l'èxit (Polisena 2010)
Contingut+ context+ implementació
Polisena J, Tran K, Cimon K, Hutton B, McGill S, Palmer K, et al. Home telehealth for chronic obstructive pulmonary disease: a
systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare2010;16:120-7.

26. www.ticsalut.cat
Tecnologia, innovació i salut