Rangkuman dokumen: Pemerintah Kabupaten Kulon Progo membuka lowongan 30 posisi pegawai negeri sipil dari pelamar umum untuk tahun anggaran 2014. Posisi tersebut terdiri dari 23 guru sekolah dasar, 5 tenaga kesehatan seperti dokter dan apoteker, serta 2 tenaga teknis/strategis seperti auditor dan penyuluh keluarga berencana. Pelamar harus memenuhi syarat umum seperti kewarganegaraan, usia, kesehat

1. RINCIAN FORMASI ASN DAERAH DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
TAHUN ANGGARAN 2014
NO.
NAMA
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
GOL./RUANG
JUMLAH
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 30
I. TENAGA GURU 23
1.
Guru Kelas SD
Pertama
S.1 PGSD III/a 23
SD Negeri
Ngebung Beran
Panjatan
SD Negeri
Panjatan
SD Negeri 5
Wates
SD Negeri 2
Pengasih
SD Negeri 6
Bendungan Wates
SD Negeri Kepek
Pengasih
SD Negeri Dukuh
Panjatan
SD Negeri Pleret
Kidul Panjatan
SD Negeri 1
Jonggrangan
Girimulyo
SD Negeri
Jatisarono
Nanggulan
SD Negeri
Nomporejo Galur
SD Negeri
Pergiwatu Sentolo
SD Negeri 1
Triharjo Wates
SD Negeri
Punukan Wates
SD Negeri
Donomulyo
Nanggulan
SD Negeri Bugel
Panjatan

2. SD Negeri 1
Ngulakan
Pengasih
SD Negeri 1
Pengasih
SD Negeri
Gebangan
Pengasih
SD Negeri Janten
Temon
SD Negeri
Tanjungharjo
Nanggulan
SD Negeri 1
Bendungan Wates
SD Negeri
Widoro Pengasih
II.
TENAGA
KESEHATAN
5
1.
Dokter Spesialis
Kandungan Pertama
Dokter Spesialis
Kebidanan dan
Kandungan
III/b 1 RSUD Wates
2. Dokter Umum Pertama Dokter Umum III/b 2
UPTD Puskesmas
Galur II
UPTD Puskesmas
Wates
3. Dokter Gigi Pertama Dokter Gigi III/b 1
UPTD Puskesmas
Panjatan II
4. Apoteker Pertama Apoteker III/b 1
UPTD Puskesmas
Kalibawang
III.
TENAGA
TEKNIS/STRATEGIS
2
1. Auditor Pelaksana
D.III Semua
Jurusan
II/c 1
Inspektorat
Daerah
2.
Penyuluh Keluarga
Berencana Pertama
S.1 Semua
Jurusan
III/a 1
Badan
Pemberdayaan
Masyarakat,
Pemerintahan
Desa, Perempuan
dan Keluarga
Berencana
PERSYARATAN PENDAFTARAN
SELEKSI CPNSD DARI PELAMAR UMUM

3. PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
TAHUN 2014
I.PERSYARATAN UMUM :
1. Warga Negara Indonesia ;
2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun
dihitung sampai dengan tanggal 01 Januari 2015 atau sampai dengan 40 (empat puluh) tahun
bagi yang bekerja pada pelayanan dasar instansi pemerintah atau lembaga berbadan hukum
yang menunjang kepentingan nasional secara terus menerus dengan masa kerja paling kurang
selama 16 (enam belas) tahun 8 (delapan) bulan pada 1 Januari 2015, serta masih melaksanakan tugas
pada instansi/lembaga tersebut sampai dengan sekarang. Pengalaman bidang ketugasan dimaksud
harus relevan/sesuai dengan jabatan yang dilamar;
3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ;
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ;
7. Berkelakuan baik dibuktikan berdasarkan SKCK dari Kepolisian Resort (POLRES) setempat ;
8. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol ;
9. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan ;
10. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan ;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
12. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar).
II.PERSYARATAN KHUSUS :
1. Ijazah pelamar yang dapat digunakan untuk mendaftar adalah ijazah yang diperoleh
dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta dengan program studi telah mendapat akreditasi
minimal B (pada saat lulus) dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dibuktikan
dengan Sertifikasi Akreditasi atau Surat Keputusan yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi atau Surat Keterangan Proses Akreditasi
oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan, dan untuk ijazah
yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Luar Negeri harus telah mendapat penetapan penyetaraan
dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Depdiknas yang dibuktikan dengan fotokopi penyetaraan
dari Menteri Pendidikan Nasional yang dilegalisasi oleh instansi berwenang ;
2. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.00 dalam skala 4 (empat).
III. PERSYARATAN PENDAFTARAN
1. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Kulon Progo cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah,
ditulis tangan dengan tinta hitam dengan menyebutkan nama dan kode jabatan yang dilamar,

4. dan ditandatangani oleh pelamar tanpa materai ;
2. Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli)
oleh Pejabat yang berwenang. Khusus untuk pendidikan :
a. Dokter Umum, Dokter Gigi, dan Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah dan transkrip nilai S.1
dan Profesi yang dilegalisir pejabat yang berwenang ;
b. Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi harus melampirkan foto copy ijasah dan transkrip nilai S.1,
Profesi Dokter Umum dan Profesi Spesialis Obstetri dan Ginekologi yang dilegalisir pejabat yang berwenang
3. Foto Copy Sertifikat Akreditasi yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(atau lembaga yang berwenang) atau Surat Keputusan yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (atau lembaga yang berwenang)
atau Surat Keterangan Proses Akreditasi oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan.
Sedangkan bagi pelamar yang lulus sebelum diberlakukan ketentuan akreditasi melampirkan
Surat Keterangan Belum Diberlakukan Ketentuan Akreditasi yang diterbitkan
oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Semua ketentuan persyaratan dimaksud menerangkan akreditasi
pada saat pelamar dinyatakan lulus menempuh pendidikan.
Untuk lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri melampirkan foto copy penyetaraan
dari Menteri Pendidikan Nasional yang dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang ;
4. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah setempat yang masih berlaku ;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat ;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang ;
7. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar dan pada bagian belakang
dicantumkan nama pelamar ;
8. Bagi pelamar diatas 35 tahun (tiga puluh lima) tahun sampai 40 (empat puluh) tahun
per 1 Januari 2015 melampirkan foto copy Surat Keputusan Pengangkatan pertama
sampai dengan pengangkatan terakhir dari kepala/pimpinan instansi pemerintah atau swasta
yang berbadan hukum disertai dengan foto copy Surat Keterangan Masih Aktif dan foto copy
Surat Keputusan Badan Hukum/Ijin Pendirian instansi yang dimaksud yang masing-masing
dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang ;
9. Mengisi surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah di instansi luar
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo, sebelum memiliki masa kerja aktif
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun dihitung sejak pengangkatan CPNS;
10. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet ;
11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi,
maka dinyatakan tidak memenuhi syarat ;
IV.LAIN-LAIN
1. Seluruh proses seleksi CPNSD mulai dari proses pendaftaran/pelamaran, pelaksanaan seleksi
sampai dengan penentuan kelulusan tidak dipungut biaya, bebas dari praktik korupsi, kolusi dan nepotisme.
2. Bagi pelamar yang dinyatakan lolos seleksi dan tidak mengikuti proses pemberkasan
untuk diangkat menjadi CPNS atau mengundurkan diri maka formasi yang bersangkutan
akan diisi oleh pelamar dengan ranking dibawahnya.

5. Contoh Format I
Kulon Progo, ..... ................. 2014
Kepada
Lamp. : 8 lembar Yth. Bapak Bupati Kulon Progo
Hal : Lamaran CPNS Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah
Di –
Wates
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a: ................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan *)
Jabatan yang Dilamar: ................................................................................
Kualifikasi Pendidikan: ................................................................................
Alamat KTP: ................................................................................
................................................................................
Nomor HP / telp.: ................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kulon Progo.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;
2. Foto copy Ijazah dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;
3. Foto copy ijasah profesi yang dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus formasi Dokter Umum,
Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Apoteker) ;
4. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BANPT
atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar ;
5. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ;
6. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah
di instansi luar Pemerintah Kabupaten Kulon Progo ;
7. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar ;
8. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
Materai Rp. 6000;
(Nama Lengkap)
Contoh Format II
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama: ..........................................................
Tempat, tanggal Lahir: ..........................................................
Jenis kelamin: ..........................................................

6. Agama: ..........................................................
Jabatan yang dilamar: ..........................................................
Pendidikan / jurusan: ..........................................................
Alamat KTP: ..........................................................
dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi pelamar umum tahun 2014
di Pemerintah Kabupaten Kulon Progo setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan
menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya
yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
yang disetorkan pada Kas Dinas Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset (DPPKA) Kabupaten Kulon Progo
paling lambat 1 April 2015.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan
sebenarbenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.
Kulon Progo, 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
( ..………………. )
Contoh Format III
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: ..........................................................
Tempat, tanggal Lahir: ..........................................................
Jenis kelamin: ..........................................................
Agama: ..........................................................
Jabatan yang dilamar: ..........................................................
Pendidikan / jurusan: ..........................................................
Alamat KTP: ..........................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah
dari Pemerintah Kabupaten Kulon Progo selama kurun waktu 8 ( delapan ) tahun sejak pengangkatan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Kulon Progo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Wates, 2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000;
(................................)
Penting !!

7. - Memutuskan untuk memilih formasi ini berarti tidak bisa memilih formasi lainnya.
- Apabila sudah memahami dan menyetujui pilihan ini, silahkan melanjutkan ke Formulir
Registrasi
RINCIAN FORMASI ASN DAERAH DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
TAHUN ANGGARAN 2014
NO.
NAMA
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
GOL./RUANG
JUMLAH
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 30
1. Guru Kelas Pertama S-1 PGSD III/ a 4 4 SD Kab. Sragen
2.
Guru Bahasa Inggris
Pertama
S-1 Pendidikan
Bahasa Inggris
III/ a 1 1
SMP Kab.
Sragen
3.
Guru Penjasorkes
Pertama
S-1 Pendidikan
Jasmani Olahraga
Kesehatan
III/ a 1 1 SD Kab. Sragen
4.
Guru Matematika
Pertama
S-1 Pendidikan
Matematika
III/ a 1 1
SMP Kab.
Sragen
5.
Dokter Spesialis
Kandungan Pertama
S-2 Ilmu
Kedokteran
Spesialis Kebidanan
dan Kandungan
III/ b 4 2
RSUD Sragen
dan RSUD
Gemolong
7. Bidan Pelaksana
D-3 Ilmu
Kebidanan
II/ c 5 5 Dinas Kesehatan
8. Perawat Pelaksana
D-3 Ilmu
Keperawatan
II/ c 2 2 Dinas Kesehatan
9. Apoteker Pertama
S-1 Farmasi
Apoteker
III/ b 1 1 Dinas Kesehatan
10.
Radiografer
Pelaksana
D-3 Radiologi II/ c 1 1
RSUD
Gemolong
11.
Teknik Tata
Bangunan dan
Perumahan Pertama
S-1 Teknik Sipil III/ a 2 2 DPU
12.
Teknik Tata
Bangunan dan
Perumahan
Pelaksana
D-3 Teknik Sipil II/ c 2 2 DPU
13. Teknisi Mesin D-3 Otomotif II/ b 1 1
Dinas
Perhubungan
14. Arsitek S-1 Teknik III/ a 1 1 DPU

8. Arsitektur
15.
Verifikator
Keuangan
Pelaksana
D-3 Ekonomi
Akuntansi
II/ c 2 2 DPPKAD
16.
Pengadministrasi
Umum Pelaksana
D-3 Ekonomi,
Komputer,
Manajemen
II/ c 2 2 SETDA
Penting !!
- Memutuskan untuk memilih formasi ini berarti tidak bisa memilih formasi lainnya.
- Apabila sudah memahami dan menyetujui pilihan ini, silahkan melanjutkan ke Formulir
Registrasi