1. KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014
© Badan Kepegawaian Negara 2013
Instansi : Pemerintah Kab. Blitar
No. Registrasi
No. Identitas KTP
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Institusi Pendidikan
Kualifikasi Pendidikan
No. Ijazah / Tahun Lulus
Akreditasi
Formasi Jabatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2080195762
3505101501820001
MERIK DWI PRASETIA
malang / 15-01-1982
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA MALANG
S-1 ADMINISTRASI NEGARA
11563/UB/FIA/S1/2005 / 2005
-
ANALIS KELEMBAGAAN/ORGANISASI (PEMKAB BLITAR)
Persyaratan Khusus :
ANALIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL (PEMKAB BLITAR)
Lokasi Ujian
:
Pas Photo
4 x 6
Jenis Kelamin : Pria
ANALIS AKUNTABILITAS APARATUR (PEMKAB BLITAR)
Tgl / Jam Pendaftaran :11-09-2014 / 14:55:33
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)
Mempunyai kompetensi yang diperlukan sesuai dengan formasi yang dibutuhkan [ ]
Memenuhi persyaratan yang dibutuhkan untuk jabatan/jenis Pekerjaan tertentu, antara lain : [ ]
a. Untuk Pelamar Tenaga Guru harus memiliki Sertifikat Profesi Mengajar/Akta Mengajar
b. Untuk Pelamar tenaga Dokter harus memiliki Sertifikat Profesi Dokter
[ ]
Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada 1
Januari 2015
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal : [ ]
a. Lulusan pada jurusan/ program Studi Akreditasi A : 2,80
b. Lulusan pada jurusan/ program Studi Akreditasi B : 3,00
c. Lulusan pada jurusan/ program Studi Akreditasi C : 3,20
d. Bagi pelamar Perencana Pertama, Penggerak Swadaya Masyarakat dan Penyuluh Sosial Pertama IPK
minimal 3,20 dan lulusan pada jurusan / program studi akreditasi A atau B
e. Bagi Pelamar Dokter pertama dan Dokter Gigi Pertama IPK (Profesi) minimal 2,80 dan lulusan pada
jurusan / program studi A atau B
a. Surat lamaran, dengan ketentuan : [ ]
1) Ditulis tangan sendiri di atas kertas folio bergaris dengan menggunakan tinta hitam
2) Alamat lamaran kepada : Bupati Blitar d/a Jl. Sudanco Supriyadi No 17 Blitar Kode Pos

2. Instansi : Pemerintah Kab. Blitar
No. Registrasi
No. Identitas KTP
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Institusi Pendidikan
Kualifikasi Pendidikan
No. Ijazah / Tahun Lulus
Akreditasi
Formasi Jabatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2080195762
3505101501820001
MERIK DWI PRASETIA
malang / 15-01-1982
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA MALANG
S-1 ADMINISTRASI NEGARA
11563/UB/FIA/S1/2005 / 2005
-
ANALIS KELEMBAGAAN/ORGANISASI (PEMKAB BLITAR)
Persyaratan Khusus :
ANALIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL (PEMKAB BLITAR)
Lokasi Ujian
:
Pas Photo
4 x 6
Jenis Kelamin : Pria
ANALIS AKUNTABILITAS APARATUR (PEMKAB BLITAR)
Tgl / Jam Pendaftaran :11-09-2014 / 14:55:33
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)
66112
3) Isi surat lamaran menyebutkan/mencantumkan :
a) Tanggal lamaran,
b) Alasan atau dasar yang dijadikan pertimbangan mengajukan lamaran,
c) Identitas diri :
- Nama :
- NIK :
- Tempat Tanggal Lahir:
- Alamat Tinggal :
- Alamat Surat :
- Nomor Telepon :
- Alamat Email :
- IPK :
d) Jenis jabatan yang akan dilamar (diperbolehkan memilih lebih dari 1 jabatan maksimal 3
jabatan yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan)
e) Kualifikasi pendidikan sesuai ijasah yang dilampirkan
f) Jenis-jenis dokumen yang dilampirkan dalam lamaran
4) Ditandatangani oleh pelamar sendiri di atas materai Rp 6.000,-
b. Bagi pelamar kualifikasi pendidikan S-1 dan Diploma melampirkan : [ ]
1) Fotokopi ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisasi (cap basah dan tanda tangan asli) oleh
Rektor / Dekan / pejabat yang berwenang masing-masing 1 (satu) lembar. Surat Keterangan

3. Instansi : Pemerintah Kab. Blitar
No. Registrasi
No. Identitas KTP
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Institusi Pendidikan
Kualifikasi Pendidikan
No. Ijazah / Tahun Lulus
Akreditasi
Formasi Jabatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2080195762
3505101501820001
MERIK DWI PRASETIA
malang / 15-01-1982
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA MALANG
S-1 ADMINISTRASI NEGARA
11563/UB/FIA/S1/2005 / 2005
-
ANALIS KELEMBAGAAN/ORGANISASI (PEMKAB BLITAR)
Persyaratan Khusus :
ANALIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL (PEMKAB BLITAR)
Lokasi Ujian
:
Pas Photo
4 x 6
Jenis Kelamin : Pria
ANALIS AKUNTABILITAS APARATUR (PEMKAB BLITAR)
Tgl / Jam Pendaftaran :11-09-2014 / 14:55:33
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)
Kelulusan/Ijasah sementara tidak dapat diterima.
2) Fotokopi Surat Keterangan Akreditasi Program Studi yang dilegalisasi oleh BAN-PT atau
instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan.
3) Fotokopi akta mengajar atau sertifikat profesi 1 (satu) lembar sesuai jurusan pada ijasah
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang untuk pelamar tenaga guru, tenaga dokter umum,
dokter gigi, perawat pertama.
c. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar dan pada bagian [ ]
belakang photo ditulis nama pelamar.
d. Nomor registrasi atau bukti pendaftaran yang dicetak dari media internet dengan alamat [ ]
website : http://sscn.bkn.go.id
e. Fotokopi KTP yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan masih berlaku sebanyak [ ]
1 (satu) lembar.
f. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) [ ]
lembar.

4. Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak
Keterangan ........................................
........................................
........................................
Tanggal Verifikasi :
Petugas Verifikator Berkas,
Nama :
"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Tanggal Verifikasi Online :
Petugas Verifikator Online,
Nama :