Proposal ini meminta dana untuk pengembangan rumah sakit berbasis wakaf RS Hasyim Asyari yang dikelola oleh Dompet Dhuafa dan Pondok Pesantren Tebuireng untuk memberikan akses kesehatan bagi masyarakat khususnya kaum dhuafa. Rumah sakit akan membangun poliklinik, ruang rawat inap, laboratorium, dan fasilitas lainnya serta membutuhkan investasi sebesar Rp57 miliar untuk pembangunan dan peralatan me

1. Proposal permohonan
Bantuan Dana kemaslahatan
Untuk pengembangan rumah sakit berbasis wakaf
rs. Hasyim asyari
“ Menjadi Bagian Kebaikannya”

2. PROFIL
DOMPET DHUAFA
Dompet Dhuafa adalah organisasi nirlaba terkemuka di
Indonesia yang didirikan pada tahun 1993, yang
mengangkat martabat dan pengabdian manusia
dengan memanfaatkan dana zakat, infaq, sedekah dan
wakaf (ZISWAF) serta dana sosial lainnya baik dari
individu, kelompok dan perusahaan. Dengan kerja
keras dari semua nya Dompet Dhuafa mendapatkan
kepercayaan baik dalam negeri maupun luar negeri
mengemban amanahdhuafa
Saat ini Dompet Dhuafa sedang mengembangkan
Rumah sakit berbasis wakaf untuk memberikan
akses kesehatan seluas-luasnya untuk kaum dhuafa.
Sebagai wujud komitmen Dompet Dhuafa sudah
mengelola beberapa RS berbasis wakaf:
RS RST Dompet Dhuafa Parung
RS AKA SRIBHAWONO Lampung
RSIAAsayyidah Jakarta Timur
RS Khusus Mata Ahmad Wardi Serang
RS Lancang Kuning
RS Griya Medika

3. LATAR BELAKANG
Bahwa undang-undang tentang kesehatan,
menetapkan setiap orang berhak mendapat
pelayanan kesehatan. Maka, setiap individu,
keluarga, dan masyarakat berhak memperoleh
perlindungan terhadap kesehatanya tetapi tidak
semua bisa menikmati akses pelayanan kesehatan
khusus nya kaum dhuafa yang terkadang menemui
berbagai kendala untuk mendapatkan akses
pelayanan kesehatan secara paripurna.
Atas dasar kesamaan misi tersebut lembaga
Dompet Dhuafa bekerjasama dengan Pondok
Pesantren Tebuireng untuk mewujudkan fasilitas
pelayanan kesehatan bagi masyarakat umum,
khususnya kaum dhuafa agar bisa mendapatkan
pelayanan Kesehatan paripurna

4. Layanan Medis Dompet Dhuafa
Siaga Bencana

5. Melayani Kesehatan Tanpa Batas
Bagi Kaum Dhuafa

6. RENCANA UMUM
PENGEMBANGAN RS
RS HASYIM ASYARI DD merupakan rumah sakit umum Tipe C berbasis wakaf yang didirikan di area pesantren Tebuireng, dimana pengelolaan
rumah sakit melalui kerjasama antara Dompet Dhuafa dan Pesantren Tebuireng.
RS HASYIM ASYARI DD berkomitmen membantu kesehatan santri, dan warga masyarakat khususnya kaum dhuafa agar mudah mendapatkan
akses pelayanan kesehatan yang baik dan paripurna. Dengan mekanisme kememberan bagi dhuafa melalui dana ZIFWAF, serta bersinergi dengan
pemerintah melalui program JKN atau BPJS.
LAYANAN:
 IGD 24 Jam
 Poli Kandungan
 Poli Penyakit Dalam
 Poli Bedah
 Poli Saraf
 Poli Anak
 Poli Mata
 Poli Bedah Tulang
PENUNJANG MEDIS
 Radiologi
 Laboratorium
 CT Scan
 Instalasi Farmasi
RAWAT INAP :
 Kamar Bersalin
 Kamar Operasi
 Rawat Inap Anak
 Rawat Inap Dewasa
 Ruang ICU
 Perinatologi
 Hemodialisa
01
02
03 04
05
06
PROGRAM KESEHATAN
Penyaluran program promotif, preventif
berbasis kawasan, serta bakti sosial
kemanusiaan
MEDICAL CHECK UP
Pelayanan MCU dengan segemntasi perorangan
maupun perusahaan
PASIEN UMUM
Pasien yang ingin berobat dengan
berbayar langsung
ASURANSI PEMERINTAH
Asuransi yang dibuat oleh pemerintah
seperti BPJS, JAMPERSAL, JAMKESDA,
JASA RAHARJA
PASIEN ASURANSI
Pasien yang menggunakan asuransi
pribadi maupun perusahaan untuk
mendapatkan layanan kesehatan
PASIEN DHUAFA
Pasien yang tidak mampu yang akan
di bayarkan melalui bantuan dana
dari luar seperti CSR atau dana zakat

7. PEMBANGUNAN
& ALAT KESEHATAN
Perseroan yang dibentuk sebagai
operator RS
PT. PENGELOLA
MODAL KERJA
Orang yang akan
berwakaf
WAKIF
Menerima aset wakaf
NAZHIR
Sesuatu benda
yang akan
diwakafkan
ASET WAKAF
U
Ikrar wakaf
Penggalangan dana
melalui kanal
digital marketing
dan campaign
CROWDFUNDING
Skema Pendanaan
Komersial
INVESTASI
Dana kemaslahatan
yang diperuntukan
untuk mengembangkan
Rumah Sakit
DANA KEMASLAHATAN
SKEMA PENGEMBANGAN RS WAKAF

8. Dana Kemaslahatan
Dana kemaslahatan sebuah instansi
maupun perorangan guna pengembangan
Rumah Sakit
Investasi Komersil
Dana investasi untuk pembangunan dan
operasional RS dengan sistem bagi hasil
Wakaf
Dana wakaf maupun benda wakaf yang
diperuntukan untuk pembangunan dan alat
kesehatan bagi Rumah Sakit
Zakat
Dana zakat sebagai sarana untuk
membantu mustahik untuk bisa
berobat ke RS
BPJS
Jaminan Kesehatan pemerintah dalam
mendukung universal health coverage
Pasien Umum & Asuransi
Yang berobat menggunakan dana
pribadi maupun asuransi swasta
MODEL BISNIS RUMAH SAKIT
Investasi Gedung dan Alat Kesehatan Biaya Operasional RS

9. Kebutuhan Modal
PENGEMBANGAN RS
Dompet Dhuafa bersama-sama dengan pondok pesantren
Tebuireng telah menginisiasi pembangunan kontruksi rumah sakit
Hasyim Asyari yang didukung oleh pemerintah provinsi Jawa
Timur. Dan saat ini kami mengajak kepada seluruh elemen
masyarakat untuk ikut membantu rumah sakit agar cepat
terwujud. Adapun kebutuhan modal rumah sakit yang saat ini
kami butuhkan antara lain :
Investasi Awal
No Komponen Investasi Jumlah
1 Modal Kerja 15.000.000.000
2 Tanah (Hibah) -
3 Bangunan 30.000.000.000
4 Peralatan Kesehatan 10.000.000.000
5 Peralatan Umum & IPSRS 2.000.000.000
Total Investasi yang dibutuhkan 57.000.000.000
Analisis Accounting Rate of Return (ARR)
1
Laba bersih setelah pajak rata-rata
pertahun
6.150.958.740
2 Capital Outlay 57.000.000.000
3 ARR Tahunan 10.79%
4 Arus kas masuk per tahun rata-rata 48.000.000.000
5 Arus kas keluar per tahun rata-rata 46.000.000.000
5 Arus kas rata-rata pertahun 8.550.958.740
Analisis Internal Rate of Return (IRR)
1 Total Discounted Process
2 Initial Investment 57.000.000.000
3 Net Present Value (NPV) 377,788,241
4 Arus kas masuk per tahun rata-rata 8.17%
5 Pay Back Period 6 Tahun

10. Perkembangan Donasi
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Rencana Topping Off Agustus Launching Desember 2020
Investasi Jumlah Investasi
Investasi dan Donasi Dompet Dhuafa 10.000.000.000
Pemerintah Provinsi Jawa Timur 5.000.000.000
Alhamdulillah, saat ini dana telah terhimpun baik dari donasi Dompet Dhuafa dan bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
57 M
Kebutuhan investasi
Lima puluh tujuh miliar rupiah

11. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Poli Spesialis kandungan
Ruangan IGD Poli Spesialis Anak
Nama Alat Kesehatan Harga
Kulkas Vaksin / Cold Chain 35.000.000
Lemari obat kaca kecil 4.000.000
Baby Suction pump 2.500.000
Nabulizer 1.000.000
Stetoscope Bayi & Anak 1.000.000
Lain-lain 12.100.000
Nama Alat Kesehatan Harga
Dental unit + instrumen set 150.000.000
Lemari obat kaca besar 6.000.000
Sterilisator kering 2.000.000
Film viewer 1.000.000
Light curing 1.000.000
Lain-lain 2.750.000
Nama Alat Kesehatan Harga
Defibrillator 90.000.000
Electro cauter 40.000.000
EKG / ECG 25.000.000
Pasien Monitor 25.000.000
Infus Pump & Syiringe 30.000.000
Lain-lain 315.500.000
Total Rp. 420.500.000
Total Rp. 57.100.000
Total Rp. 1.075.950.000

12. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Total Rp. 167.750.000 Total Rp. 143.925.000
Poli Gigi
Total Rp. 162.750.000
Poli Penyakit Dalam Poli Spesialis Bedah
Nama Alat Kesehatan Harga
Defibrilator 90.000.000
EKG 25.000.000
Lever Biopsi Set 15.000.000
Syringe Pump 15.000.000
Minor Surgery Set 1.000.000
Lain-lain 21.075.000.000
Nama Alat Kesehatan Harga
Electrocauter 40.000.000
EKG 25.000.000
Alat pembuka gips (manual
dan electric)
20.000.000
Lokal Anestesi Set 15.000.000
Emergency Set 10.000.000
Lain-lain 33.925.000
Nama Alat Kesehatan Harga
Dental unit + instrumen
set
150.000.000
Lemari obat kaca besar 6.000.000
Sterilisator kering 2.000.000
Film viewer 1.000.000
Light curing 1.000.000
Lain-lain 2.750.000

13. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Nama Alat Kesehatan Harga
Anaestesi mesin 350.000.000
Operating microscope 300.000.000
Operating lamp 200.000.000
Autoclave 90.000.000
couter/ESU 40.000.000
Lain-lain
Nama Alat Kesehatan Harga
Electrocauter 40.000.000
EKG 25.000.000
Alat pembuka gips (manual dan
electric)
20.000.000
Lokal Anestesi Set 15.000.000
Emergency Set 10.000.000
Lain-lain 33.925.000
Nama Alat Kesehatan Harga
Dental unit + instrumen set 150.000.000
Lemari obat kaca besar 6.000.000
Sterilisator kering 2.000.000
Film viewer 1.000.000
Light curing 1.000.000
Lain-lain 2.750.000
Kamar Operasi Poli Spesialis Bedah Ruang Inap VIP
Total Rp. 2.096.500.000
Total Rp. 104.000.000
Total Rp. 136.500.000

14. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Nama Alat Kesehatan Harga
EKG 25.000.000
Patient monitor 25.000.000
Infuse pump 15.000.000
Syiringepump 15.000.000
Tempat tidur pasien 2 crank 9.500.000
Lain-lain
Nama Alat Kesehatan Harga
EKG 25.000.000
Patient monitor 25.000.000
Infuse pump 15.000.000
Syiringepump 15.000.000
Tempat tidur pasien 2 crank 9.500.000
Lain-lain
Nama Alat Kesehatan Harga
EKG 25.000.000
Patient monitor 25.000.000
Infuse pump 15.000.000
Syiringepump 15.000.000
Tempat tidur pasien 1 crank 6.500.000
Lain-lain
Ruang Inap Kelas 1 Ruang Inap Kelas 2 Ruang Inap Kelas 3
Total Rp. 342.500.000 Total Rp. 364.000.000 Total Rp. 542.000.000

15. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Nama Alat Kesehatan Harga
CTG (Bistos) 50.000.000
Patient monitor 25.000.000
Infusion Pump 15.000.000
Suction & Syiringe pump 30.000.000
Instrumen Set 15.000.000
Lain-lain
Nama Alat Kesehatan Harga
Baby incubator 24.000.000
Box bayi 40.000.000
Infant warmer 20.000.000
Infuse pump 15.000.000
Suction & syringe pump 30.000.000
Lain-lain
Nama Alat Kesehatan Harga
Tempat tidur pasien 2 crank 9.500.000
Lemari pasien (bedside cabinet) 2.000.000
Matras bed pasien 1.500.000
Meja makan pasien (over bed
table)
1.500.000
Tiang infus beroda 750.000
Lain-lain
Ruang Kebidanan (VK) Ruang Anak (Perina) Ruang Isolasi
Total Rp. 154.800.000 Total Rp. 147.750.000 Total Rp. 30.500.000

16. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Nama Alat Kesehatan Harga
Autoclave (Basah) 20 L 45.000.000
Sterilizator (Kering) 120 L 78.000.000
Nama Alat Kesehatan Harga
Nurse Call Wifi 35.000.000
EKG 25.000.000
Patient monitor 25.000.000
Suction pump 15.000.000
Emergency troley 15.000.000
Lain-lain
Nama Alat Kesehatan Harga
Nurse Call Wifi 35.000.000
EKG 25.000.000
Suction pump 15.000.000
Emergency troley 15.000.000
Film viewer 1.000.000
Lain-lain
Ruang Sterilisasi Nurse Station 1 (Poli) Nurse Station 2 (Ranap)
Total Rp. 123.000.000
Total Rp. 217.275.000 Total Rp. 107.275.000

17. Kebutuhan Investasi Alat Medis
RS. Hasyim Asyari – Dompet Dhuafa
Nama Alat Kesehatan Harga
Ventilator 400.000.000
EKG 25.000.000
Patient monitor 25.000.000
Infuse pump 15.000.000
Suction pump 15.000.000
lain-lain
Nama Ruangan Harga
Instalasi Farmasi 35.000.000
Laboratorium 550.000.000
Radiologi 1.650.000.000
Fisioterapi 400.000.000
Ruang HCU Ruangan Lainnya
Total Rp. 1.166.100.000

18. Philanthropy Building
Jl. Warung Jati Barang No.14 Jakarta
Selatan 12540, Indonesia Ph: +62 21
7821292
Fax: +62 21 7821333