ppt praktijkrichtlijn diagnostiek van dementie: voorbereidend literatuuronderzoek Michael Barelli Marlies De Brandt Steven Flerackers Thomas Stulens

1. De diagnostiek van dementie in
de huisartsenpraktijk
LINK: aan te vullen

2. De diagnostiek van dementie in
de huisartsenpraktijk
Literatuurstudie ter voorbereiding van ontwikkeling
praktijkrichtlijn dementie
Michael BARELLI
Marlies DE BRANDT
Steven FLERACKERS
Thomas STULENS

3. Inhoud
1. Inleiding
2. Onderzoeksvragen
3. Methode
4. Resultaten
4.1 Detectie van een geheugenprobleem
4.2 Anamnese: diagnostische tests in de vorm van vragenlijsten
4.3 Heteroanamnese in de vorm van vragenlijsten
4.4 Technische onderzoeken in de diagnose van dementie
4.5 Differentiaal diagnose van dementie
4.6 Verwijzing naar de tweede lijn
5. Besluit
6. Discussie

4. 1. Inleiding

5. 1. Inleiding
Bron: http://www.dementie.be/home/sample-page/prevalentie/

6. 1. Inleiding
Dementieplan Vlaanderen (2010 en update 2016) benadrukt
de rol van de huisarts wat betreft:
- Vroegtijdige herkenning van signalen
- Diagnose en zorgdiagnose
- Behandeling
- Opvolging
- In de toekomst: referentiearts?

7. 1. Inleiding
• Opdracht vanuit dit dementieplan:
 Ontwikkelen praktijkrichtlijn voor de huisarts
• Opzet van dit seminariewerk:
 Voorbereidend literatuuronderzoek wb diagnostiek
In samenwerking met:

8. 2. Onderzoeksvragen

9.  Detectie van een geheugenprobleem
 Wat zijn voor de huisarts signalen, rode vlaggen, symptomen,… die doen denken
aan een cognitieve stoornis?
 Welke hulpmiddelen heeft de huisarts ter beschikking voor het stellen van een
(vroeg)tijdige diagnose?
 Anamnese: anamnestische diagnostische tests
 Met welke anamnestische vragenlijsten kan de huisarts een klassieke anamnese
best aanvullen met het oog op het stellen van de diagnose van dementie?
 Heteroanamnese: heteroanamnestische tests
 Wat is de bijdrage van heteroanamnestische vragen(lijsten) in de diagnose van
dementie in de huisartsenpraktijk?
 Wat is de evidentie voor het gebruik van heteroanamnestische vragenlijsten?

10.  Technische onderzoeken
 Welke technische onderzoeken hebben een plaats in de diagnostische evaluatie
door de huisarts van een patiënt met het vermoeden van dementie?
 Differentieeldiagnose van dementie
 Hoe maakt de huisarts het onderscheid met andere oorzaken van cognitieve
achteruitgang?
 Welke ziektebeelden moeten in de differentiaal diagnostiek van dementie
worden opgenomen?
 Verwijzing naar de tweede lijn
 Wanneer en met welk doel verwijst de huisarts door naar de tweede lijn?

11. 3. Methode

13. 1. Screening en
inventarisering van
relevante richtlijnen
2. Beoordeling van de
richtlijnen met toetsing
aan de literatuur
3. Bruikbaarheid en
toepasbaarheid van de
aanbevelingen
4. Besluit

14. Richtlijnen
Organisatie/tijdschrift, publicatiedatum (land) Titel
Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO,
2006 (Nederland) (7)
Richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze
behandeling van dementie’
National Institute for Health and Care
Excellence, 2006 (Verenigd Koninkrijk) (8)
Dementia: supporting people with dementia and
their carers in health and social care
European Federation of Neurological Societies,
2010 (Europa) (9)
EFNS guidelines for the diagnosis and
management of Alzheimer’s disease
Clinical Research Center for Dementia of South
Korea, 2011 (Zuid-Korea) (10)
Clinical practice guideline for dementia. Part I:
diagnosis & evaluation.
Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016
(Nederland) (11)
NHG-Standaard Dementie
American Board of Family Medicine, 2012
(Verenigde Staten) (12)
Practical Guidelines for the Recognition and
Diagnosis of Dementia
Canadian Family Physician, 2014 (Canada) (13) Fourth Canadian Consensus Conference on the
Diagnosis and Treatment of Dementia:
Recommendations for family physicians
Duodecim, 2014 (Finland) (14) Klinische beoordeling van geheugenstoornis
(vertaald naar het Nederlands via EBMPracticeNet)
Hoge Gezondheidsraad, 2016 (België) (15) Dementia : Diagnosis, behaviour management,
ethical issues
Cognitive Decline Partnership Center, 2016
(Australië) (16)
Clinical Practice Guidelines and Principles of Care
for People with Dementia: Recommendations

15. Twee systematic reviews van richtlijnen:
- Ngo et al., 2015 (12 richtlijnen)
- Alevaro-Rodriguez et al., 2013 (6 richtlijnen)
Richtlijnen

16. Detectie van een
geheugenprobleem
Heteroanamnese
Anamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn

17. 4. Resultaten

18. 4.1 Detectie van een
geheugenprobleem
Wat zijn voor de huisarts signalen, rode
vlaggen en symptomen die doen denken aan
een cognitieve stoornis?
Welke hulpmiddelen heeft de huisarts ter
beschikking voor het stellen van een
(vroeg)tijdige diagnose?

19. Screening, case finding/vroege diagnose, tijdige
diagnose
Case
finding
Bron: http://www.alcove-project.eu/images/synthesis-report/AnnexA_Chapter_WP5_DIAGNOSIS_Exec-
Summary.pdf
Alarm-
signalen
4.1.1 screening en inventarisering van de richtlijnen
http://www.alcove-project.eu/images/synthesis-report/AnnexA_Chapter_WP5_DIAGNOSIS_Exec-
Summary.pdf

20. Risicofactoren
Niet-modificeerbaar Modificeerbaar
LEEFTIJD RF voor hart- en vaatziekten
Genetisch CVA
Vrouwelijke geslacht Chronische excessieve
alcoholconsumptie
Ziekte van Parkinson VG trauma capitis
Leermoeilijkheden (Depressie)
Lage scholing
= protectief effect aangetoond indien men
deze risicofactor controleert.
> 65 jaar
4.1.1 screening en inventarisering van de richtlijnen

21. Vroege symptomen en signalen van dementie
4.1.2. beoordelen van richtlijnen met toetsen aan
de literatuur
Cognitief BPSD Motorisch Demaskerende
gebeurtenis
Andere
Geheugen-
klachten
Apathie Loop- en
evenwichts-
stoornissen
Delier Frailty
↓ oriëntatie ∆ persoonlijk-
heid
Medicatie
opstarten
Onverklaard
gewichts-
verlies
Executive
dysfunction
Depressie ↓ zelf-
redzaamheid
Frequente
vistites
↓ Taal Angst
↓
visuospatieel
inzicht

22. Rode vlaggen:
• De Lepeleire et al, 1993 en 1998
Handvaten voor de aanpak van case-finding in de
huisartsenpraktijk
• Gemiddeld 2,4 jaar tussen eerste symptoom en contact met
huisarts
o ‘doctors delay’
o ‘patient delay’
4.1.2. beoordelen van richtlijnen met toetsen aan
de literatuur

23. Handvaten voor de aanpak van case-finding in de
huisartsenpraktijk
• Hulpmiddelen?
1. Educatie van huisartsen
- Literatuur: systematic review van Mukadam et al. en twee Nederlandse RCT’s (Perry et al. en van den Dungen
et al.)  effect van educationele interventies op de tijdige diagnostiek van dementie.
- Conclusie: educatieprogramma’s...
- Verhogen de alertheid voor signalen van dementie
- Verhoging van aantal diagnoses onduidelijk (maar één RCT kon dit aantonen)
2. Toetslijsten
1. OLD-schaal
2. Niet-pluisindex
3. Signaallijsten
4.1.2. beoordelen van richtlijnen met toetsen aan
de literatuur
Niet-gevalideerd !

24. 4.1.2. beoordelen van richtlijnen met toetsen aan
de literatuur

25. • Vroegdetectie en tijdige diagnose = voordelig
• Alertheid vereist voor:
o Vroege signalen = zeer divers en individueel
o Risicofactoren
• Barrières overkomen:
o Educatie van huisartsen  ↑ alertheid ↑ # diagnoses
o Hulpmiddelen voor de huisarts: OLD, signaallijsten, niet-
pluisindex
4.1.3. Besluit

26. Detectie van een
geheugenprobleem
HeteroanamneseAnamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn
Rode vlaggen
- Cognitief
- psychologisch/psychiatrisch
- Motorisch
- demaskerende gebeurtenissen
Educatie huisartsen
Hulpmiddelen:
- OLD-schaal
- Signaallijsten
- Niet-pluisindex

27. 4.2. Anamnese
Met welke anamnestische vragenlijsten kan de huisarts een
klassieke anamnese best aanvullen met het oog op het
stellen van de diagnose van dementie?

28. 4.2. Anamnese
Start met een klassieke anamnese:
• Oriëntatiefase (ICE)
• Inventarisatie van de klacht(en)
• Andere klachten?
• Persoonlijke en familiale VG
• Medicatie
• Levensstijl
• Zelfredzaamheid (ADL/I-ADL)
Vul vervolgens de anamnese aan met specifieke
vragenlijsten/cognitieve testen.

29. 4.2.1 screening en inventarisering van de
richtlijnen
Richtlijn Aanbeveling rond screening Aanbeveling rond cognitieve testen Aanbeveling rond neuropsychologische testing
NHG standaard 2012 (Nederland) Neen MMSE of CDT Aanvullende diagnostiek bij twijfel
Richtlijn CBO, ntvg 2006 (Nederland) / Niet gespecifieerd Aanvullende diagnostiek bij twijfel
Adviesrapport Hoge Gezondheidsraad
2016 (België)
Neen, enkel targeted screening MMSE, 5-word test, clockdrawing test, BREF, MOCA, ACE en
ACE-R, MiniCog, 6-CIT, GPCOG, 7-min screen
Als aanvullende diagnostiek beschreven en noodzakelijk op
‘turning pointes’ van de ziekte
Duodecim richtlijn 2014 (Finland) Neen CERAD , CDR, GDS-Fast beoordeling van arbeidsongeschiktheid of revalidatie,
differentiaaldiagnostiek, wettelijke bekwaamheid i
CDPC richtlijn 2016 (Australië) Neen MMSE Bij twijfel
Canadian Consensus Conference 2014
(Canada)
/ NINCDS-ADRDA criteria /
NICE guideline 2006 (Groot-Brittanië) Neen MMSE of alternatieven zoals de 6-CIT, de GPCOG, en de 7min-
screentest.
Bij twijfel of milde dementie
EFNS guideline 2010 (Europees) / Niet gespecifieerd Bij twijfel of vroege vormen
American Board of Family Medicine 2012
(USA)
/ MMSE, MiniCog, MOCA /
NGC 2011 (Zuid-Korea) / Niet gespecifieerd Differentieeldiagnostisch of voor subtypering
???

30. 4.2.1 Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur

31. 4.2.2. Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur

32. 4.2.2. Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur

33. 4.2.2. Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur

34. 4.2.3. Bruikbaarheid en toepasbaarheid van de
aanbevelingen

35. 4.2.3. Bruikbaarheid en toepasbaarheid van
de aanbevelingen
Resultaten:
 de GPCOG, de MIS en de Mini-Cog voldeden aan alle of de
meeste van de criteria:
 peiling naar het korte termijn geheugen
 zij hebben goede tot uitstekende psychometrische
eigenschappen
 vragen slechts 5 minuten of minder om afgenomen te worden
 alle drie een beperkte of zelfs geen bias voor taal, cultuur of
educatieniveau
 zijn ze gratis verkrijgbaar.

36. 4.2.3. Bruikbaarheid en toepasbaarheid van
de aanbevelingen
• Ook andere studies bevestigen dit:
o Brodaty et al, 2006
o Lorentz et al, 2002
• CAVE: zij wijzen wel alle drie op het belang van extra
praktijkgerichte interventietrials om de effecten en
toepasbaarheid van deze testen beter te evalueren.

37. Detectie van een
geheugenprobleem
HeteroanamneseAnamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn
Klassieke
anamnese:
symptomen,
medicatie,
VG,
levensstijl
Anamnestische
vragenlijst/cognitieve
testen zoals GPCOG,
Mini-Cog, MIS als
alternatief voor MMSE
Nood aan verdere validatie en
standaardisatie van deze testen
Rode vlaggen
- Cognitief
- psychologisch/psychiatrisch
- Motorisch
- demaskerende gebeurtenissen
Educatie huisartsen
Hulpmiddelen:
- OLD-schaal
- Signaallijsten
- Niet-pluisindex

38. 4.3 Heteroanamnese
• Wat is de bijdrage van heteroanamnestische vragen(lijsten)
in de diagnose van dementie in de huisartsenpraktijk?
• Wat is de evidentie voor het gebruik van
heteroanamnestische vragenlijsten?

39. 4.3.1. screening en inventarisering van de
richtlijnen
• Richtlijnen
o Belangrijke plaats in diagnostiek
• Tijdsverloop, gedragsveranderingen, functionele achteruitgang,
sociaal netwerk, ondersteuning...
o Geen consensus over vragenlijsten

40. 4.3.1. screening en inventarisering van de
richtlijnen
Richtlijn Cognitie ADL en I-ADL BPSD
National Institute for Health and
Care Excellence, 2006 (Verenigd
Koninkrijk) (22)
IQCODE Bristol Activities of
Daily Living Scale
/
European Federation of
Neurological Societies, 2010
(Europa) (18)
The Blessed Roth Dementia Scale,
IQCODE, AD8
Disability
Assessment for
Dementia, Bristol
Activities of Daily
Living Scale
CERAD-BRSD, NPI
Nederlands Huisartsen
Genootschap, 2012 (Nederland)
(20)
IQCODE-N (I)ADL NPI
American Board of Family
Medicine, 2012 (Verenigde
Staten) (23)
AD8 (I)ADL NPI
Hoge Gezondheidsraad, 2016
(België) (24)
IQCODE? FRAIL, (I)ADL NPI

41. 4.3.1. screening en inventarisering van de
richtlijnen
• Systematic reviews (Ngo et al, 2015 en Alevaro-Rodriguez
et al, 2013)
o Geen aanbevelingen ivm heteroanamnese

42. 4.3.2. Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur
• IQCODE
o Harrison JK et al, 2014
• Geen aanbeveling van gebruik
o Meta-analyse van Jackson et al, 2013
• Resultaten waren niet conclusief
• AD8
o 3 studies

43. Razavi et al, 2014

44. 4.3.3. Besluit
• Onduidelijkheid plaats heteroanamnestische testen
o Welke test is de beste?
o IQcode vertaald, AD8 niet
• Beperkte literatuur en resultaten over bruikbaarheid en
meerwaarde
• Heteroanamnese op zich heeft wel plaats in diagnostiek
 cognitieve heteroanamnestische testen voorlopig geen
standaard deel van diagnostiek

45. Detectie van een
geheugenprobleem
HeteroanamneseAnamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn
Klassieke
anamnese:
symptomen,
medicatie,
VG,
levensstijl
Anamnestische
vragenlijst/cognitieve
testen zoals GPCOG,
Mini-Cog, MIS als
alternatief voor MMSE
Nood aan verdere validatie en
standaardisatie van deze testen
Diagnostische
heteroanamnestische
testen
Evaluatie gedrags- en
psychische problemen
via vragenlijsten zoals
NPI
Zorgdiagnose
adhv FRAIL, I-
ADL, ADL zowel
in anamnese als
heteroanmnese
Nood aan verder onderzoek wb
plaats in ziektediagnose
Rode vlaggen
- Cognitief
- psychologisch/psychiatrisch
- Motorisch
- demaskerende gebeurtenissen
Educatie huisartsen
Hulpmiddelen:
- OLD-schaal
- Signaallijsten
- Niet-pluisindex

46. 4.4. Technische onderzoeken
Welke technische onderzoeken hebben een plaats in de
diagnostische evaluatie door de huisarts van een patiënt met
het vermoeden van dementie?

47. 4.4. Technische onderzoeken
• Waarom TO?
o Behandelbare oorzaak?
o Comorbiditeiten
o Factoren opsporen met impact op prognose of
behandeling

48. 4.4. Technische onderzoeken
• Laboratoriumtesten op een veneus bloedstaal of op urine
• Structurele beeldvorming:
o MRI
o CT
• Functionele beeldvorming:
o FDG-PET
o Amyloïd-PET
o SPECT
o Functionele MRI
• Andere onderzoeken: genetische testen, biopsie, elektro-
encefalografie (EEG), onderzoek van cerebrospinaal vocht
(CSF)

49. Tabel 2: Overzicht van de aanbevelingen van de richtlijnen betreffende de laboratoriumwaarden
Test Richtlijn
CBO, ntvg
2006
(Nederland)
NICE
guideline
2006
(Groot-
Brittanië)
EFNS
guideline
2010
(Europees
)
NGC
2011
(Zuid-
Korea)
NHG
standaard
2012
(Nederland)
American
Board of
Family
Medicine
2012 (USA)
Canadian
Consensus
Conference
2014
(Canada)
Duodecim
richtlijn
2014
(Finland)
Adviesrapport
Hoge
Gezondheidsraa
d 2016 (België)
CDPC
richtlijn
2016
(Australië)
CBC + + + + + + + +
BSE + + +
Na+ i + + i + + +
K+ i + + i + + +
Cl-
+ + + + +
Ca2+
+ + + +
Vitamine
B12
i + + + i + + +
Vitamine B1
en B6
i i
Foliumzuur i + + + i + +
Glucose + + + + + + + +
Leverfunctie + + + + + +
Nierfunctie + + + + + + + +
TSH + + + + + + + +
Homocysteïne
HIV i i + i
Syfilis i i + i
Lyme i
Urineonderzoek i + i i
+ : Specifiek aanbevolen om steeds te testen; i = Enkel testen op indicatie; CBC: complete blood count (Witte
bloedcellen, Rode bloedcellen, Hemoglobine, Hematocriet, Bloedplaatjes); BSE: erytrocytbezinkingssnelheid Na+:
Natrium; K+: Kalium; Cl-: Chloor; Ca2+: Calcium; TSH: Thyreoïdstimulerend hormoon; HIV: Humaan
immunodeficiëntievirus

50. Technische onderzoeken: structurele
beeldvorming
• Eenmalige evaluatie bij elke patiënt met een dementieel
syndroom
• Uitzondering: wanneer door de clinicus onnodig wordt
geacht
• Ofwel een CT, ofwel een MRI
• Literatuur? Geen conclusief antwoord
• Specialistisch advies bij interpreteren van resultaten

51. Technische onderzoeken: voor huisarts of
specialist?
Voor huisarts of specialist?
• Bloedname:
o Huisarts kent laatste bloeduitslagen en medische VG
o Huisarts ziet de patiënt makkelijk en snel terug
• Structurele beeldvorming
o Aanvraag door huisarts; interpretatie samen met
specialist?

52. Detectie van een
geheugenprobleem
HeteroanamneseAnamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn
Klassieke
anamnese:
symptomen,
medicatie,
VG,
levensstijl
Anamnestische
vragenlijst/cognitieve
testen zoals GPCOG,
Mini-Cog, MIS als
alternatief voor MMSE
Nood aan verdere validatie en
standaardisatie van deze testen
Diagnostische
heteroanamnestische
testen
Evaluatie gedrags- en
psychische problemen
via vragenlijsten zoals
NPI
Zorgdiagnose
adhv FRAIL, I-
ADL, ADL zowel
in anamnese als
heteroanmnese
Nood aan verder onderzoek wb
plaats in ziektediagnose
Laboratoriumtesten Beeldvorming
WBC, RBC, Htc, Hb, BP,
glucose, lever- en
nierfunctie, TSH,
elektrolyten, VitB12, FZ
Rode vlaggen
- Cognitief
- psychologisch/psychiatrisch
- Motorisch
- demaskerende gebeurtenissen
Educatie huisartsen
Hulpmiddelen:
- OLD-schaal
- Signaallijsten
- Niet-pluisindex

53. 4.5. Differentiaal diagnose
Hoe maakt de huisarts het onderscheid met andere oorzaken
van cognitieve achteruitgang?
Welke ziektebeelden moeten in de differentiaal diagnostiek
van dementie worden opgenomen?

54. 4.5.1. Differentiaal diagnose
• In de eerste plaats klinisch-anamnestisch
o Grondige anamnese
o Lichamelijk onderzoek
o Cognitieve test, heteroanamnese, technische
onderzoeken

55. 4.5.1. Differentiaal diagnose
• Delirium
• Depressie
• Normale vergeetachtigheid, milde cognitieve achteruitgang
• Toxische stoffen, geneesmiddelen
• Sensorische beperkingen
• Andere psychiatrische of neurologische aandoeningen
Opgelet: Comorbiditeit?

56. Tabel: vergelijking tussen de verschillende klinische kenmerken
Klinisch kenmerk Delirium Dementie Depressie
Begin Abrupt, acuut (in uren tot
dagen)
Traag, sluipend, vaak laat
herkend (in maanden tot
jaren)
Variabel, meestal geleidelijk
in enkele weken
Beloop Diurne fluctuaties van de
symptomen, meestal erger ’s
avonds of ‘s nachts
Chronisch progressief, geen
diurn patroon
Variabel, meestal erger ‘s
ochtends
Bewustzijn Gedaald of hyperalert Helder bewustzijn in het
beginstadium
Ongestoord, helder
Aandacht Aangetast, fluctuerend Ongestoorde aandacht in het
beginstadium
Kan gedaald zijn door
interesseverlies
Oriëntatie Meestal aangetast,
fluctuerend
Kan gestoord zijn afhankelijk
van subtype en ernst
Ongestoord, helder
Geheugen Kortetermijngeheugen
aangetast
Korte- en
langetermijngeheugen
aangetast
Selectief gestoord (door
tekort aan aandacht,
interesse of concentratie)
Denkproces Incoherent, gedesorganiseerd Verarmd, moeite met abstract
begrip
Intact doch met een
ondertoon van hopeloosheid
en hulpeloosheid
Perceptie Frequent vluchtige wanen of
hallucinaties
Normale perceptie in het
beginstadium
Normale perceptie (tenzij
psychotische depressie)
Spraak Incoherent Afasie, afhankelijk van ernst
en subtype
Normale spraak doch kan
vertraagd zijn
Psychomotoor gedrag Variabel: hypokinesie,
hyperkinesie, kan afwisselen
Meestal normaal Variabel
Beoordeling van cognitie Snel afgeleid, maakt
daardoor veel fouten
Heeft moeite om op een
correct antwoord te komen
Fouten eerder door tekort
aan motivatie, antwoordt
vaak met ‘ik weet het niet’

57. 4.5.2. Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur
• Gestructureerd aanpak en klinisch relevant denkkader
helpt om complexe medische problemen te evalueren
o Voorbeeld hiervan bij CFFM: systematisch 7 stappen
1. Is het een delier?
2. Is het een depressie?
3. Reversibele oorzaak m.b.v. TO?
4. MCI of normale veroudering?
5. Subtype van dementie?
6. Aanpak?
7. Impact rijvaardigheid?

58. Detectie van een
geheugenprobleem
HeteroanamneseAnamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn
Klassieke
anamnese:
symptomen,
medicatie,
VG,
levensstijl
Anamnestische
vragenlijst/cognitieve
testen zoals GPCOG,
Mini-Cog, MIS als
alternatief voor MMSE
Nood aan verdere validatie en
standaardisatie van deze testen
Diagnostische
heteroanamnestische
testen
Evaluatie gedrags- en
psychische problemen
via vragenlijsten zoals
NPI
Zorgdiagnose
adhv FRAIL, I-
ADL, ADL zowel
in anamnese als
heteroanmnese
Nood aan verder onderzoek wb
plaats in ziektediagnose
Laboratoriumtesten Beeldvorming
WBC, RBC, Htc, Hb, BP,
glucose, lever- en
nierfunctie, TSH,
elektrolyten, VitB12, FZ
Delier, depressie, MCI, intoxicatie,
sensorische beperking, andere
psychiatrische of neurologische
aandoeningen, metabole stoornis,
infectie
Gestructureerde denkkaders
of vergelijkende tabellen
raadplegen bij twijfel
Rode vlaggen
- Cognitief
- psychologisch/psychiatrisch
- Motorisch
- demaskerende gebeurtenissen
Educatie huisartsen
Hulpmiddelen:
- OLD-schaal
- Signaallijsten
- Niet-pluisindex

59. 4.6. Verwijzing
Wanneer en met welk doel verwijst de huisarts door naar
de tweede lijn?

60. 4.6. Verwijzing naar de tweede lijn
Patiënt en
mantelzorger
Huisarts
Tweede lijn
neuroloog
(psycho-)geriater
(geronto-)psychiater
polykliniek
???

61. 4.6.1. Screening en inventarisering van relevante richtlijnen
omtrent verwijzing naar de tweede lijn
Verwijzing
noodzakelijk
voor
subtypering
CBO
(NL)
NICE
(UK)
Canadian
Family
Practice
Clinical
Research
Center for
Dementia
(Zuid-Korea)
NHG
(NL)
Cognitive
Decline
Partnership
Center
(Australië)
Systematic
review van
Ngo et al,
2015

62. 4.6.1. Screening en inventarisering van relevante richtlijnen
omtrent verwijzing naar de tweede lijn
NHG specifieert:
• Alzheimer dementie en vasculaire dementie
 verwijzing NIET nodig
• Parkinsondementie, Lewy-Body-dementie, frontotemporale
dementie of patiënten van 65 jaar of jonger
 verwijzing WEL nodig

63. 4.6.1. Screening en inventarisering van relevante richtlijnen
omtrent verwijzing naar de tweede lijn
Bevindingen tijdens
(hetero)anamnese, lichamelijk
onderzoek of vragenlijsten
DD
Parkinsonisme PD, LBD
Relatief licht of laat gestoord geheugen ten opzichte
van de andere aanwezige cognitieve stoornissen
PD, LBD, FTD
Aandachtsstoornis met fluctuaties in ernst LBD (dd delier)
Vroeg in beloop: psychiatrische symptomen zoals
(met name visuele) hallucinaties, wanen, of
depressie of angststoornis
LBD, PD
Vroeg in beloop: achteruitgang in sociaal of
beroepsmatig functioneren, nieuwe
persoonlijkheids- of gedragsstoornis, emotionele
vlakheid zonder anhedonie of verdriet
FTD
Breed gangspoor en verhoogde mictiedrang of
incontinentie
NPH

64. 4.6.1. Screening en inventarisering van relevante richtlijnen
omtrent verwijzing naar de tweede lijn
Andere redenen voor verwijzing (< NICE, Duodecim):
• milde symptomen die duiden op een beginnende dementie
• atypische klinische kenmerken
• de oorzaak van de geheugenstoornis blijft onduidelijk
• beoordeling van de arbeidsgeschiktheid
• beoordeling van de rijgeschiktheid indien nodig
• beoordeling van de juridische handelingsbekwaamheid indien nodig
• gedragssymptomen refractair aan de behandeling
• problematische situaties
• of noodzaak tot verwijzing volgens de arts
• nood aan opstart behandeling waar de huisarts niet vertrouwd mee is

65. 4.6.2. Beoordeling van de richtlijnen met
toetsing aan de literatuur
• Van Hout et al, 2000: cross-sectionele studie diagnostiek
HA vs geheugenkliniek
 76% van de diagnoses van dementie kwamen overeen
 wanneer er een onderscheid gemaakt moest worden in
subtype kwamen slechts 53% van de diagnoses
overeen

66. 4.6.3. Besluit omtrent verwijzing naar de
tweede lijn
Patiënt en
mantelzorger
Huisarts
Tweede lijn
Basisdiagnostiek:
syndroomdiagnose
- (hetero)anamnese
- KOZ
- Labo
- (beeldvorming)
Subtypering
Andere redenen
- Milde
symptomen
- Atypische
symptomen
- Rijgeschiktheid
- …

67. 5. Besluit

68. Detectie van een
geheugenprobleem
HeteroanamneseAnamnese
Differentiaal diagnose
Technische onderzoeken
Verwijzing naar de
tweede lijn
Klassieke
anamnese:
symptomen,
medicatie,
VG,
levensstijl
Anamnestische
vragenlijst/cognitieve
testen zoals GPCOG,
Mini-Cog, MIS als
alternatief voor MMSE
Nood aan verdere validatie en
standaardisatie van deze testen
Diagnostische
heteroanamnestische
testen
Evaluatie gedrags- en
psychische problemen
via vragenlijsten zoals
NPI
Zorgdiagnose
adhv FRAIL, I-
ADL, ADL zowel
in anamnese als
heteroanmnese
Nood aan verder onderzoek wb
plaats in ziektediagnose
Laboratoriumtesten Beeldvorming
WBC, RBC, Htc, Hb, BP,
glucose, lever- en
nierfunctie, TSH,
elektrolyten, VitB12, FZ
Delier, depressie, MCI, intoxicatie,
sensorische beperking, andere
psychiatrische of neurologische
aandoeningen, metabole stoornis,
infectie
Gestructureerde denkkaders
of vergelijkende tabellen
raadplegen bij twijfel
Noodzakelijk
voor subtypering
Andere redenen:
atypische presentatie,
rijvaardigheid,…
Rode vlaggen
- Cognitief
- psychologisch/psychiatrisch
- Motorisch
- demaskerende gebeurtenissen
Educatie huisartsen
Hulpmiddelen:
- OLD-schaal
- Signaallijsten
- Niet-pluisindex

69. Kernboodschappen (1)
• De eerste signalen van cognitief verval verschillen sterk interindividueel. Hoe
en wanneer de rode vlaggen worden opgemerkt kadert binnen de specifieke
arts-patiëntrelatie (level of evidence 4).
• Opkomende evidentie geeft aan dat educatie van huisartsen omtrent het
thema dementie de alertheid voor vroege symptomen verhoogd en
diagnose van dementie hierdoor vroeger gesteld kan worden (level of
evidence 3a).
• Bij een vermoeden van dementie vult men de klassieke anamnese best aan
met een cognitieve test. De MMSE is in Vlaanderen de meest gebruikte
cognitieve test maar andere testen zoals de GPCOG, Mini-Cog en de MIS
hebben op het vlak van evidence en toepasbaarheid een beter profiel (level
of evidence 4).

70. Kernboodschappen (2)
• Er ontbreekt voldoende evidence voor het gebruik van een
specifieke heteroanamnestische vragenlijst om het
dementieel syndroom zelf vast te stellen (level
of evidence 4).
• De evaluatie van de differentiaal diagnose is in de eerste
plaats klinisch-anamnestische van aard (level
of evidence 2).
• Standaardlaboratoriumonderzoek is steeds aanbevolen
binnen de diagnostiek van dementie in de eerste lijn (level
of evidence 5).

71. Kernboodschappen (3)
• Ook structurele beeldvorming in de vorm van een CT of
een MRI wordt minstens eenmaal aanbevolen bij de
diagnostische evaluatie (level of evidence 3a), maar er
bestaat momenteel nog discussie of dit binnen de eerste-
of tweedelijnszorg kadert.
• De huisarts is in staat de syndroomdiagnose van dementie
te stellen maar dat hij doorverwijst naar de tweede lijn voor
een subtypering binnen het dementieel syndroom of met
een andere specifieke vraag zoals controle van de
rijgeschiktheid, nazicht van een atypische presentatie,...​
(level of evidence 4).

72. 6. Discussie

73. What’s next…
1. Nood aan verdere validatie en
standaardisatie van de testen
2. Nood aan praktijkgerichte studies
voor meer evidence rond de
diagnostiek van dementie
3. Level of evidence  GRADE
4. Verderzetten procedure EBM
PracticeNet
5. Rekening houden met de
terugbetalingsvoorwaarden?

74. Dank voor jullie
aandacht!
Vragen???

75. Bibliografie
• 1. Dementia: WHO; 2016 [Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/en/.
• 2. Geactualiseerd dementieplan Vlaanderen 2016 – 2019 “Samen verder bouwen aan een dementievriendelijk Vlaanderen”. Brussels: Strategische
adviesraad welzijn-gezondheid-gezin; 2016.
• 3. Dekker N, Habraken H. Herziening richtlijnen eerste lijn: Handboek voor partners betrokken bij de herziening van richtlijnen volgens format
EBMPracticeNet.be. 2016.
• 4. Ngo J, Holroyd-Leduc JM. Systematic review of recent dementia practice guidelines. Age Ageing. 2015 Jan;44(1):25-33. PubMed PMID: 25341676. Epub
2014/10/22. eng.
• 5. Arevalo-Rodriguez I, Pedraza OL, Rodríguez A, Sánchez E, Gich I, Solà I, et al. Alzheimer's disease dementia guidelines for diagnostic testing: a
systematic review. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2013 Mar;28(2):111-9. PubMed PMID: 23288575. Epub 2013/01/02. eng.
• 6. Levels of Evidence: Oxford Centre for Evidence-based Medicine; 2009 [Available from: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-
levels-evidence-march-2009/.
• 7. Richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Klinische Geriatrie; 2012.
• 8. NICE. Dementia: A NICE-SCIE Guideline on Supporting People With Dementia and Their Carers in Health and Social Care. Leicester (UK): British
Psychological Society; 2007.
• 9. Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J
Neurol. 2010 Oct;17(10):1236-48. PubMed PMID: 20831773. eng.
• 10. Clinical Practice Guideline For Dementia Part 1: Diagnosis & Evaluation. Clinical Research Centre for Dementia of South Korea; 2011.
• 11. Moll van Charante E, Perry M, Vernooij-Dassen M, Boswijk D, Stoffels J, Achthoven L, et al. NHG-Standaard Dementie (derde herziening). 2016.
• 12. Galvin JE, Sadowsky CH, NINCDS-ADRDA. Practical guidelines for the recognition and diagnosis of dementia. J Am Board Fam Med. 2012 2012 May-
Jun;25(3):367-82. PubMed PMID: 22570400. eng.
• 13. Moore A, Patterson C, Lee L, Vedel I, Bergman H, Dementia CCCotDaTo. Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of
Dementia: recommendations for family physicians. Can Fam Physician. 2014 May;60(5):433-8. PubMed PMID: 24829003. PMCID: PMC4020644. eng.
• 14. Erkinjuntti T. Geheugenklachten, milde cognitieve stoornissen en dementie (vertaald). EBMpracticenet: Duodecim medical publications; 2014.
• 15. Baeyens J, Bier J. Dementia: diagnosis, behaviour management, ethical issues. Brussels: Superiour Health Council; 2016.

76. Bibliografie
• 16. Dyer SM, Laver K, Pond CD, Cumming RG, Whitehead C, Crotty M. Clinical practice guidelines and principles of care for people with dementia in
Australia. Aust Fam Physician. 2016 Dec;45(12):884-9. PubMed PMID: 27903038. eng.
• 17. Cordell CB, Borson S, Boustani M, Chodosh J, Reuben D, Verghese J, et al. Alzheimer's Association recommendations for operationalizing
the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers Dement. 2013 Mar;9(2):141-50.
PubMed PMID: 23265826. Epub 2012/12/20. eng.
• 18. Borson S, Frank L, Bayley PJ, Boustani M, Dean M, Lin PJ, et al. Improving dementia care: the role of screening and detection of cognitive
impairment. Alzheimers Dement. 2013 Mar;9(2):151-9. PubMed PMID: 23375564. PMCID: PMC4049530. Epub 2013/01/30. eng.
• 19. Stephan BC, Brayne C. Risk factors and screening methods for detecting dementia: a narrative review. J Alzheimers Dis. 2014;42 Suppl 4:S329-
38. PubMed PMID: 25261451. eng.
• 20. Brooker D, La Fontaine J, Evans S, Bray J, Saad K. Public health guidance to facilitate timely diagnosis of dementia: ALzheimer's COoperative
Valuation in Europe recommendations. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Jul;29(7):682-93. PubMed PMID: 24458456. Epub 2014/01/24. eng.
• 21. Iliffe S, De Lepeleire J, Van Hout H, Kenny G, Lewis A, Vernooij-Dassen M, et al. Understanding obstacles to the recognition of and response to
dementia in different European countries: a modified focus group approach using multinational, multi-disciplinary expert groups. Aging Ment Health. 2005
Jan;9(1):1-6. PubMed PMID: 15841826. eng.
• 22. Novella J. Gérontologie et Société. 22 ter rue des Volontaires – 75015 Paris2009. 348 p.
• 23. Fox C, Lafortune L, Boustani M, Brayne C. The pros and cons of early diagnosis in dementia. Br J Gen Pract. 2013 Jul;63(612):e510-2. PubMed
PMID: 23834890. PMCID: PMC3693810. eng.
• 24. 10 Early Signs and Symptoms of Alzheimer's The Alzheimer's Association [Available from: http://www.alz.org/10-signs-symptoms-alzheimers-
dementia.asp.
• 25. Gauthier S, Patterson C, Chertkow H, Gordon M, Herrmann N, Rockwood K, et al. 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and
Treatment of Dementia. Can J Neurol Sci. 2012 Nov;39(6 Suppl 5):S1-8. PubMed PMID: 23073396. eng|fre.
• 26. Iliffe S, Manthorpe J, Eden A. Sooner or later? Issues in the early diagnosis of dementia in general practice: a qualitative study. Family Practice.
2003 AUG 2003;20(4):376-81. PubMed PMID: WOS:000184714200007. English.
• 27. De Lepeleire JA, Heyrman J, Baro F, Buntinx F, Lasuy C. How do general practitioners diagnose dementia? Fam Pract. 1994 Jun;11(2):148-52.
PubMed PMID: 7958577. eng.

77. Bibliografie
• 28. De Lepeleire J, Heyman J, Buntinx F. The early diagnosis of dementia: triggers, early signs and luxating events. Fam Pract. 1998 Oct;15(5):431-6. PubMed PMID:
9848429. eng.
• 29. Chrisp TA, Tabberer S, Thomas BD, Goddard WA. Dementia early diagnosis: triggers, supports and constraints affecting the decision to engage with the health
care system. Aging Ment Health. 2012;16(5):559-65. PubMed PMID: 22360880. Epub 2012/02/24. eng.
• 30. Werner P, Goldstein D, Karpas DS, Chan L, Lai C. Help-seeking for dementia: a systematic review of the literature. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 2014 Oct-
Dec;28(4):299-310. PubMed PMID: 25321607. eng.
• 31. Perry M, Drasković I, van Achterberg T, Borm GF, van Eijken MI, Lucassen P, et al. Can an EASYcare based dementia training programme
improve diagnostic assessment and management of dementia by general practitioners and primary care nurses? The design of a randomised controlled trial.
BMC Health Serv Res. 2008 Apr;8:71. PubMed PMID: 18384675. PMCID: PMC2391160. Epub 2008/04/02. eng.
• 32. E. D. Zorg voor Veilig module. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik; 2011.
• 33. Mukadam N, Cooper C, Kherani N, Livingston G. A systematic review of interventions to detect dementia or cognitive impairment. Int J Geriatr
Psychiatry. 2015 Jan;30(1):32-45. PubMed PMID: 25132209. Epub 2014/08/03. eng.
• 34. Perry M, Drašković I, Lucassen P, Vernooij-Dassen M, van Achterberg T, Rikkert MO. Effects of educational interventions on primary dementia
care: A systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Jan;26(1):1-11. PubMed PMID: 21157845. eng.
• 35. van den Dungen P, Moll van Charante EP, van de Ven PM, van Marwijk HW, van der Horst HE, van Hout HP. Case Finding of Mild Cognitive
Impairment and Dementia and Subsequent Care; Results of a Cluster RCT in Primary Care. PLoS One. 2016;11(6):e0156958. PubMed PMID: 27310616.
PMCID: PMC4910994. Epub 2016/06/16. eng.
• 36. A. J. Betere detectie van dementie. Huisarts & Wetenschap. 2008.
• 37. G. G. Niet-pluisindex. 2007.
• 38. Despriet D, Van de Putte E, Van Eecke H. Hoe handelt de Vlaamse huisarts bij dementie? : KULeuven; 2016.
• 39. Moyer VA, Force USPST. Screening for cognitive impairment in older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.
Ann Intern Med. 2014 Jun;160(11):791-7. PubMed PMID: 24663815. eng.
• 40. Adelman AM, Daly MP. Initial evaluation of the patient with suspected dementia. Am Fam Physician. 2005 May;71(9):1745-50. PubMed PMID:
15887453. eng.

78. Bibliografie
• 41. Milne A, Culverwell A, Guss R, Tuppen J, Whelton R. Screening for dementia in primary care: a review of the use, efficacy and quality of measures. Int
Psychogeriatr. 2008 Oct;20(5):911-26. PubMed PMID: 18533066. Epub 2008/06/05. eng.
• 42. Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment. J Psychiatr Res. 2009
Jan;43(4):411-31. PubMed PMID: 18579155. Epub 2008/06/24. eng.
• 43. Jacova C, Kertesz A, Blair M, Fisk JD, Feldman HH. Neuropsychological testing and assessment for dementia. Alzheimers Dement. 2007
Oct;3(4):299-317. PubMed PMID: 19595951. eng.
• 44. Villarejo A, Puertas-Martín V. [Usefulness of short tests in dementia screening]. Neurologia. 2011 Sep;26(7):425-33. PubMed PMID: 21345539.
Epub 2011/02/22. spa.
• 45. Brodaty H, Low LF, Gibson L, Burns K. What is the best dementia screening instrument for general practitioners to use? Am J Geriatr Psychiatry.
2006 May;14(5):391-400. PubMed PMID: 16670243. eng.
• 46. Lorentz WJ, Scanlan JM, Borson S. Brief screening tests for dementia. Can J Psychiatry. 2002 Oct;47(8):723-33. PubMed PMID: 12420650. eng.
• 47. Schoenmakers B, De Lepeleire J. Dementie. Belgium: Uitgeverij Acco; 2011. 76 p.
• 48. Harrison JK, Fearon P, Noel-Storr AH, McShane R, Stott DJ, Quinn TJ. Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) for
the diagnosis of dementia within a general practice (primary care) setting. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul(7):CD010771. PubMed PMID: 24990271.
Epub 2014/07/03. eng.
• 49. Harrison JK, Fearon P, Noel-Storr AH, McShane R, Stott DJ, Quinn TJ. Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) for
the diagnosis of dementia within a secondary care setting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar(3):CD010772. PubMed PMID: 25754745. Epub
2015/03/10. eng.
• 50. Harrison JK, Stott DJ, McShane R, Noel-Storr AH, Swann-Price RS, Quinn TJ. Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
(IQCODE) for the early diagnosis of dementia across a variety of healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2016 11;11:CD011333. PubMed PMID:
27869298. Epub 2016/11/21. eng.
• 51. Tokuhara KG, Valcour VG, Masaki KH, Blanchette PL. Utility of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) for
dementia in a Japanese-American population. Hawaii Med J. 2006 Mar;65(3):72-5. PubMed PMID: 16724448. eng.
• 52. Jackson TA, Naqvi SH, Sheehan B. Screening for dementia in general hospital inpatients: a systematic review and meta-analysis of available
instruments. Age Ageing. 2013 Nov;42(6):689-95. PubMed PMID: 24100618. Epub 2013/10/06. eng.

79. Bibliografie
• 53. Shaik MA, Xu X, Chan QL, Hui RJ, Chong SS, Chen CL, et al. The reliability and validity of the informant AD8 by comparison with a series of cognitive assessment
tools in primary healthcare. Int Psychogeriatr. 2016 Mar;28(3):443-52. PubMed PMID: 26489991. Epub 2015/10/22. eng.
• 54. Larner AJ. AD8 Informant Questionnaire for Cognitive Impairment: Pragmatic Diagnostic Test Accuracy Study. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2015 Sep;28(3):198-
202. PubMed PMID: 25769735. Epub 2015/03/12. eng.
• 55. Razavi M, Tolea MI, Margrett J, Martin P, Oakland A, Tscholl DW, et al. Comparison of 2 informant questionnaire screening tools for dementia and mild cognitive
impairment: AD8 and IQCODE. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 2014 Apr-Jun;28(2):156-61. PubMed PMID: 24113559. PMCID: PMC3981951. eng.
• 56. Feldman HH, Jacova C, Robillard A, Garcia A, Chow T, Borrie M, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. CMAJ. 2008
Mar;178(7):825-36. PubMed PMID: 18362376. PMCID: PMC2267847. eng.
• 57. Ontario HQ. The appropriate use of neuroimaging in the diagnostic work-up of dementia: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess
Ser. 2014;14(1):1-64. PubMed PMID: 24592296. PMCID: PMC3937983. Epub 2014/02/01. eng.
• 58. Beynon R, Sterne JA, Wilcock G, Likeman M, Harbord RM, Astin M, et al. Is MRI better than CT for detecting a vascular component to dementia?
A systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2012 Jun;12:33. PubMed PMID: 22672344. PMCID: PMC3403932. Epub 2012/06/06. eng.
• 59. Bermingham SL. The appropriate use of neuroimaging in the diagnostic work-up of dementia: an economic literature review and cost-effectiveness
analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2014;14(2):1-67. PubMed PMID: 24592297. PMCID: PMC3937984. Epub 2014/02/01. eng.
• 60. Lee L, Weston WW, Heckman G, Gagnon M, Lee FJ, Sloka S. Structured approach to patients with memory difficulties in family practice. Can Fam
Physician. 2013 Mar;59(3):249-54. PubMed PMID: 23486793. PMCID: PMC3596200. eng.
• 61. Milisen K, Braes T, Fick DM, Foreman MD. Cognitive assessment and differentiating the 3 Ds (dementia, depression, delirium). Nurs Clin North
Am. 2006 Mar;41(1):1-22, v. PubMed PMID: 16492451. eng.
• 62. van der Weele GM, Eizenga WH, Dautzenberg PL, Wiersma T, Burgers JS. [Practice guideline 'Delirium' from the Dutch College of General
Practitioners]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7766. PubMed PMID: 24975982. dut.
• 63. Cisnernos R. Critical thinking and clinical reasoning in the health sciences: An international multidisciplinary teaching anthology: American Journal
Pharm Educ; 2009.
• 64. Lee L, Kasperski MJ, Weston WW. Building capacity for dementia care: training program to develop primary care memory clinics. Can Fam
Physician. 2011 Jul;57(7):e249-52. PubMed PMID: 21753083. PMCID: PMC3135463. eng.

80. Bibliografie
• 65. Lee L, Hillier LM, Stolee P, Heckman G, Gagnon M, McAiney CA, et al. Enhancing dementia care: a primary care-based memory clinic. J Am
Geriatr Soc. 2010 Nov;58(11):2197-204. PubMed PMID: 20977435. Epub 2010/10/26. eng.
• 66. van Hout H, Vernooij-Dassen M, Poels P, Hoefnagels W, Grol R. Are general practitioners able to accurately diagnose dementia and identify
Alzheimer's disease? A comparison with an outpatient memory clinic. Br J Gen Pract. 2000 Apr;50(453):311-2. PubMed PMID: 10897518. PMCID:
PMC1313682. eng.
• 67. Yokomizo JE, Simon SS, Bottino CM. Cognitive screening for dementia in primary care: a systematic review. Int Psychogeriatr. 2014
Nov;26(11):1783-804. PubMed PMID: 25023857. Epub 2014/07/15. eng.
• 68. Davis DH, Creavin ST, Yip JL, Noel-Storr AH, Brayne C, Cullum S. Montreal Cognitive Assessment for the diagnosis of Alzheimer's disease and
other dementias. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct(10):CD010775. PubMed PMID: 26513331. Epub 2015/10/29. eng.