Eindwerk

1. link slideshare.net
Patiënten met psychische klachten:
Welke strategieën gebruiken huisartsen
om tot diagnostische etiketten te
komen?
Een kwalitatief onderzoek.
Promotor: Dr. M. Van Nuland
Studenten:
Leen Biesemans, Elisabeth Wallays, Kenneth Bijnens, Margot Stenveld (Deel 1)
Steffi Boekaerts, Simon Joye, Elisabeth Wallays, Annelies De Groote, Aurélie Derycke (Deel 2)

2.  Inleiding met literatuuronderzoek
 Methode
 Resultaten
 diagnose stemmingsstoornissen
 diagnose angststoornissen
 diagnose afhankelijkheidsstoornissen
 diagnose somatisatiestoornissen
 Discussie
 Conclusie
 Vragen?
2/66

3. 3 / 66
Psychische klachten en psychiatrische
aandoeningen
zijn
zeer frequent

4. Inleiding
• In de algemene bevolking
 ESEMeD: nationaal onderzoek België (2004):
- lifetime prevalentie van mentale stoornissen 20%
- incidentie > 800.000 / jaar
 Gezondheidsenquête 2004:
25% van ondervraagde Belgen had gevoel van
onwelbevinden
4 / 66

5. Inleiding
• In de huisartsenpraktijk
 onderzoek 86 Belgische huisartsenpraktijken (2004):
meest gediagnosticeerde psychiatrische
aandoeningen:
o stemmingsstoornissen (31,0%)
o angststoornissen (19,0%)
o somatoforme stoornissen (18,0%)
o alcoholmisbruik en –afhankelijkheid (10,1%)
 huisartsen vormen belangrijke toegangspoort tot de
geestelijke gezondheidszorg
 sociale prevalentie geschat op 50% 5 / 66

6. Inleiding
zorg voor psychiatrische patiënten is
een belangrijke taak van de huisarts
MAAR
huisartsen zijn niet goed in diagnosticeren van
psychiatrische aandoeningen:
diagnostische sensitiviteit ca. 50%
in 71% van gevallen zijn huisartsen zelfzeker over diagnosestelling
Hoe verloopt diagnostisch proces bij psychische
klachten?
6 / 66

7. Inleiding
Het bestaand kwalitatief onderzoek is
beperkt
• vooral onderzoek naar barrières bij detectie van
psychiatrische aandoeningen
• weinig studies over verloop van diagnostisch proces
• geen enkele Belgische studie
7 / 66

8. Inleiding
Concepten uit medische besliskunde toegepast?
• onderzoek rond gebruik van vragenlijsten:
o huisartsen hebben twijfels bij vragenlijsten
o diagnostische efficiëntie: vragenlijsten vs. klinisch oordeel
 geen eenduidigheid
o studie 2003:
screening + klinische evaluatie voor diagnose van depressie
o studie 2012:
vragenlijst niet voldoende voor diagnosestelling bij individuele patiënt
• geen enkele Belgische studie
8 / 66
Inhoud en gebruik van
vragenlijsten goed
beschreven
Verloop van klinisch
diagnostisch proces en
gebruikte strategieën niet
onderzocht

9. Inleiding
Richtlijnen?
Algemeen:
- procesmatige manier van diagnosestelling aangeraden
- diagnosestelling spreiden over meerdere contacten
9 / 66

10. Inleiding
 verloop van diagnostisch proces bij de 4 meest prevalente
psychiatrische aandoeningen in de huisartsenpraktijk:
– stemmingsstoornissen
– angststoornissen
– alcoholmisbruik en –afhankelijkheid
– somatoforme stoornissen
10 / 66

11. 11 / 66

12. Kwalitatief onderzoek
• Semigestructureerde interviews
• Doelgerichte steekproef
• Geregistreerd met audiorecorder en woordelijk uitgetypt
• Validiteit: onderzoekerstriangulatie
• Controle op theoretische saturatie
• Verwerking resultaten: open-axiaal en selectief coderen
12/ 66
Methode

13. 13 / 66

14. Op raadpleging…
 Vrouw, 46 jaar
 Vechtscheiding + zorg voor gehandicapte zoon
 Vermoeid, minder goed in haar vel: bloedname?
Lage rugpijn
Minder tijd en zin om te sporten
 15 kg bijgekomen op 2 jaar tijd: wilt vermageren
Wilt stoppen met roken
14 / 66

15. Hoe pak je dit aan?
 Wat is voornaamste voor patiënte?
 Ingangspoort gebruiken voor psychische problematiek
 Vage klachten meestal psychische oorzaak, doch ook
somatische uitsluiten
 Eerst somatische oorzaken uitsluiten, dan ingaan op
vermoeidheid/depressie
15 / 66

16. Hoe pak je dit aan?
 Ingaan op bloedname
 somatische problematiek uitsluiten
 Na resultaten bloedonderzoek pas ingaan op psychische klachten
Tijdens eerste consult psychisch doorvragen
 Ritme van patiënt volgen
16 / 66

17. Hoe pak je dit aan?
 Indruk patiënt, buikgevoel
 Context, antecedenten, tijdsfactor
 Anamnese
 stemming, slaapproblemen, eetlust, bezigheden
 eventueel alcohol- en medicatiegebruik
 suïciderisico: actief bevragen bij indruk depressie
pas polsen indien suggestief verhaal patiënt
 ICE
 Somatisch onderzoek
 algemeen klinisch onderzoek
 technisch onderzoek: zelden (ECG + spirometrie)
17 / 66

18. Hoe pak je dit aan?
 Rugpijn
 overgewicht, somatisatie
 Rookstop, vermagering
 niet op ingaan in deze consultatie, te veel
motivatie bevragen, oplossingen aanreiken
 Vragenlijsten:
 neen, te traag, geen opleiding
 zelf score laten geven
 Hamilton-score
 intake formulier
18 / 66

19. Diagnose
 Overbelasting
 Burn-out
 Vermoeidheid
 Nervositas
 Gemaskeerde depressie
 Depressie?
 Hypothyroïdie
 Anemie
19 / 66

20. 20/66

21. 21/ 66

22. Resultaten: Stemmingsstoornissen
● Sleutelvraag 1: Hoe komt u tot de diagnose van
stemmingsstoornissen?
● Kanttekening: beperking tot ‘depressie’
22 / 66

23. Resultaten: Stemmingsstoornissen
23 / 66
Type diagnose: Peilen naar
suïcide:
Diagnostisch
‘etiket’:
- Gestandaardiseerde
vragenlijsten, richtlijnen,
DSM-criteria.
- Eigen vragenpatronen
- Ervaring, buikgevoel
- Klinische presentatie
- (Beeldspraak)
- (Proeftherapie)
- Vermijdend
Standaard Afhankelijk
van context
Opletten met
term ‘Depressie’
‘Depressie’ moet
benoemd
worden
Overeenkomsten:
- Diagnose over meerdere consulten
- Persoonlijke voorgeschiedenis en familiale
context
zijn belangrijk!

24. Resultaten: Stemmingsstoornissen
Types van diagnosestelling:
● Grote diversiteit aan methoden
● Meeste artsen gebruiken verschillende methoden
24 / 66

25. Resultaten: Stemmingsstoornissen
25 / 66
Veel gebruikt, eventueel gebaseerd op DSM IV
Weinig gebruikt
Veel gebruikt, laten leiden door verhaal en
presentatie van patiënt
Weinig gebruikt bv. platte auto-batterij
Belangrijk bij diagnosestelling door ervaring
Weinig gebruikt
1 arts ‘stootte af’ richting andere artsen

26. Resultaten: Stemmingsstoornissen
Peilen naar suïciderisico
26 / 66
Geen correlatie met types van diagnosestelling:
Vraag wordt sneller gesteld door artsen met
vragenpatronen dan door de
‘ervaringsdeskundigen’
→ Niet te veralgemenen!

27. Resultaten: Stemmingsstoornissen
Stigmatisering door term depressie
27 / 66
Notitie in medisch dossier: klachten of
tentatieve diagnose met vraagteken
Notitie in medisch dossier: term ‘depressie’

28. Resultaten: Stemmingsstoornissen
Overeenkomsten
28 / 66
Diagnose hoeft niet in eerste consult:
opvolging is toch noodzakelijk
Voor alle psychiatrische aandoeningen
maar in het bijzonder voor depressie

29. 29 / 66

30. Resultaten: Angststoornissen
• Sleutelvraag 2: Hoe komt u tot de diagnose
van angststoornissen?
• OPM: vraag zo breed mogelijk gehouden.
30 / 66

31. Resultaten: Angststoornissen
31/ 66

32. Resultaten: Angststoornissen
32 / 66
 Angst = aanmeldingsklacht
→ Arts luistert + bevraagt
“Ik denk gewoon dat ze daarmee spontaan komen. Ze zeggen
dat ze angstig zijn of dat ze effectief paniekaanvallen doen.”

33. Resultaten: Angststoornissen
33 / 66

34.  Angst gesomatiseerd.
→ Arts bevraagt OF “Gut-feeling”
“Alhoewel dat je het soms ook onrechtstreeks te horen krijgt
vanuit lichamelijke klachten. Bijvoorbeeld hyperventilatie,
hartkloppingen, dus eigenlijk ook somatoforme stoornissen hé
soms.”
OPM: non-detectie
34 / 66
Resultaten: Angststoornissen

35. Resultaten: Angststoornissen
35 / 66
Aanmeldingsklacht
Heteroanamnese
Elders Diagnose
Somatisatie
angst
Fenotype angstige
patiënt
Gevoelsmatige
diagnose
Arts luistert
Arts bevraagt actief:
- Soort angst, welke situaties +
frequentie.
- Invloed op dagelijks
functioneren + slaapstoornissen
- Symptomen (vb. palpitaties,
hyperventilatie,…)
- Vermijdingsgedrag
- Ziektebesef
- VG angst
- Copingmechanismen
- Depressieve kenmerken
- Critical events?
Arts herkent
GEEN
vragenlijsten!
+
+
DIRECT:
INDIRECT:
Non-
detectie!

36.  Angst-gerelateerd gedrag
→ Arts herkent + bevraagt OF “Gut-
feeling”
“Als je luistert naar mensen met angsten, dan voel je dat die
mensen heel onrustig worden.”
OPM: non-detectie
36 / 66
Resultaten: Angststoornissen

37. 37 / 66

38. 38 / 66

39. Drugsgebruik
 “Drugsproblematiek zeg ik altijd dat ze niet naar mij
moeten komen. Ik behandel ze niet. Ze zijn daar soms
verbouwereerd over. Als het nieuwe patiënten zijn in de
praktijk met een drugsproblematiek zeg ik dat ze nooit nog
terug moeten komen, voor niets meer. Ik ben er zeer hard in.
Ik denk dat dit als huisarts hopeloos is.”
39 / 66

40. 40 / 66
Het opsporingsbeleid: een
continuüm

41. Het opsporingsbeleid: een
continuum
41 / 66
“Er is nog altijd zoiets als verantwoordelijkheid van de
patiënt en hun eigen zaken. Je moet niet gaan zoeken,
ze moeten zelf met hun probleem komen, denk ik.”
“Onze eerste ingangspoort is een bloedname of een
lichamelijk probleem dat ermee gerelateerd is.”“Meestal is het de partner die zegt dat zijn man of
vrouw nogal wat drinkt.”
“Ik denk dat de meeste huisartsen een zesde zintuig
hebben. Als het er niet spontaan uitkomt en je hebt
als huisarts een bepaald vermoeden, dan vind ik dat je
dit moet bevragen.”
“Op de GMD+ vragenlijst, dus de algemene screening,
moeten ze invullen hoeveel eenheden alcohol ze
gebruiken per week. En als ik dan zie dat mensen daar
invullen dat ze wel eens alcohol drinken, dan overloop
ik die vragenlijst wel.”

42. 42 / 66
Objectivering diagnose

43. 43 / 66
Objectivering diagnose

44. Objectivering diagnose
DIRECT
- Confronteren
- Audit (kwantitatief)
- CAGE (inzicht patiënt)
- Functioneren
44 / 66

45. Benzodiazepines
45 / 66

46. 46 / 66

47. Somatisatiestoornissen
 Sleutelvraag 4: “Hoe komt u tot de diagnose
van somatoforme stoornissen?”
 “Het mooie van een huisarts is dat je altijd arts
blijft van lichaam én geest.”
 “De macht van de geest over het lichaam is veel
groter dan de meeste mensen denken.”
47 / 66

48. Somatisatiestoornissen
48 / 66
Uitsluitingsdiagnose Positieve diagnose
Negatieve criteria:
- Afwezigheid alarmsymptomen
- Negatief klinisch onderzoek
- Negatief technisch onderzoek
(labo/beeldvorming)
- Weinig effect van medicatie
- Doorverwijzing levert niets op
Positieve criteria:
- Typisch klachtenpatroon
- Herhaaldelijk
- Buikgevoel van de arts
(pluis/niet pluis)
- Psychosociale factoren

49. Somatisatiestoornissen
Technische onderzoeken
 Extra argumenten verzamelen
voor diagnose
 Geruststelling (patiënt/arts)
 Patiënt confronteren
49 / 66
“Het blijft echter een dilemma-situatie waar je heel evenwichtig
moet mee omspringen. De angst die je als arts hebt om iets te
missen, brengt steeds weer het risico met zich mee dat je de
patiënt verder gaat vastduwen in zijn somatische fixatie.”

50. Somatisatiestoornissen
Manieren om de diagnose aan te brengen
“Het is vaak heel moeilijk om patiënten uit te leggen dat er een
emotionele oorzaak is voor de lichamelijke klachten.”
• Rechtstreeks diagnose meedelen
• Patiënt zelf reden voor klacht
laten aanbrengen (ICE-concept)
• Dagelijks leven bevragen
• Veralgemening
• Judotechniek
50 / 66

51. 51 / 66

52. Stemmingsstoornissen
Richtlijn Interviews
 Alertheid
 Diagnose stellen en ernst
beoordelen:
 Vragenlijsten
 DSM-IV criteria
 Somatische comorbiditeit?
 Vermoeden
 Diagnose stellen:
 Hypothetico-deductieve
methode
 Patroonherkenning
 Gut-feeling
 suïcide
52 / 66

53. Stemmingsstoornissen
Richtlijn Interviews
 Diagnose meedelen
 Arts en patiënt op eenzelfde
lijn brengen
 Over meerdere consultaties:
grotere sensitiviteit
 Diagnose meedelen
 Absoluut benoemen
 Angst voor stigmatiseren
 Beeldspraak
 Familiale context &
persoonlijke
voorgeschiedenis
 Vraagt meerdere consultaties
53 / 66

54. Richtlijn Interviews
Angststoornissen
 Eraan denken
 Verder doorvragen,
begeleidende symptomen
 Presentatie
 Aanmeldingsklacht
 Somatisatie
 ‘fenotype’
 Verder bevragen:
 Direct
 Indirect
 Geen vragenlijsten
 Dagelijks functioneren
54 / 66

55. Afhankelijkheidsstoornissen
Richtlijn Interviews
 Wanneer?
 Bij signalen
 Opvolgconsultaties
 Algemeen preventief
onderzoek
 Wanneer?
 Niet-actief opsporen
 Aanknopingspunten
 Risicogroepen
 Screening
55 / 66

56. Afhankelijkheidsstoornissen
Richtlijn Interviews
 Hoe?
 AUDIT
 Labo
 Hoe?
 Direct
 Confrontatie
 Kwantitatief (AUDIT)
 Inzicht patiënt
 Indirect
 Voorzichtig
 Bewijzen zoeken
 Impact op functioneren
56 / 66

57. Somatisatiestoornissen
Richtlijn Interviews
 1. Anamnese en klinisch
onderzoek
 2. Psychiatrische stoornis
nagaan
 3. Nagaan in stand houdende
of prognostisch ongunstige
factoren
 Steeds uitgebreide anamnese
en klinisch onderzoek
 Technisch onderzoek?
 Tweesporen beleid
 Biopsychosociaal model
Positieve diagnose
Uitsluitingsdiagnose
57 / 66

58. Somatisatiestoornissen
Richtlijn Interviews
 Diagnose meedelen
 Uitleg geven over klachten
 Aansluiten bij vragen,
angsten patiënt
 Geen aanwijzingen voor
ziekte als oorzaak
 Diagnose meedelen
 ICE bevragen
 Veralgemening
 Rechtstreeks meedelen
 Judotechniek
 Medisch dossier:
 Angst stigmatisatie
58 / 66

59. Onderzoek: sterktes en zwaktes
 STERKTES
 Saturatie
 Onderzoekerstriangulatie
 ZWAKTES
 50 % West-Vlaamse huisartsen: selectie bias?
 Opleiding HAIO’s: selectie bias?
 8 verschillende onderzoekers: onderzoekersafhankelijk
59 / 66

60. 60 / 66

61. SUBJECTIEF
OBJECTIEF
61 / 66

62. Toekomst …
 Optimaliseren opleiding & organisatie van
bijscholingen
 Zekere tendens weerhouden:
kwantitatief onderzoek
62 / 66

63. 63 / 66
Zijn er nog vragen?

64. Bronnenlijst
 Bruffaerts R, Bonnewyn A, Van Oyen H, Demarest S, De Myttenaere K. Prevalentie van mentale stoornissen in de
Belgische bevolking. Resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschr
Geneesk 2004; 60: 75-85.
 Bruffaerts R, Bonnewyn A, Van Oyen H, Demarest S, De Myttenaere K. Zorggebruik voor mentale stoornissen in
België. Tijdsch Geneesk 2004; 60: 790-799.
 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gezondheidsenquête door middel van interview. België, 2004.
Synthese. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 2006. Report No.: IPH/EPI REPORTS n° 2006-037.
 Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord. 2004
Jan; 78(1): 49-55.
 Knottnerus J, Metsemakers J, Höppener P, Limonard C. Chronic illness in the community and the concept of “sociale
prevalence”. Fam Pract 1992; 9: 15-21.
 De Lepeleire J. De bijdrage van huisartsgeneeskunde in de geestelijke gezondheidszorg. Tijdschr Geneesk 2010; 66:
317-321.
 Wittchen HU, Mühlig S, Beesdo K. Mental disorders in primary care. Dialogues Clin Neurosci. 2003 Jun; 5(2): 115-
28.
 Cape J, Morris E, Burd M, Buszewicz M. Complexity of GPs' explanations about mental health problems:
development, reliability, and validity of a measure. Br J Gen Pract. 2008 Jun; 58(551): 403-8, 410.
 Hunt D, Churchill R. Diagnosing and managing anorexia nervosa in UK primary care: a focus group study. Fam Pract.
2013 Aug; 30(4): 459-65.
 Mitchell AJ, Vaze A, Rao S, et al. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009; 974;
609-619.
 Oakley Browne M, Lee A, Prabhu R. Self-reported confidence and skills of general practitioners in management of
mental health disorders. Aust J Rural Health. 2007 Oct; 15(5): 321-6.
64 / 66

65. Bronnenlijst
 Fernández A, Pinto-Meza A, Bellón JA, et al. Is major depression adequately diagnosed and treated by general
practitioners? Results from an epidemiological study. General hospital psychiatry 2010; 32: 201-209.
 Stanners MN, Barton CA, Shakib S, Winefield HR. A qualitative investigation of the impact of multimorbidity on GP
diagnosis and treatment of depression in Australia. Aging & Mental Health. 2012; 16: 1058-64
 Menchetti M, Murri MB, Bertakis K, Bortolotti B, Berardi D. Recognition and treatment of depression in primary
care : Effect of patients` presentation and frequency of consultation. Journal of Psychosomatic Research. 2009; 66:
335-41.
 Schumann I, Schneider A, Kantert C, et al. Physicians’ attitudes, diagnostic process en barriers regarding depression
diagnosis in primary care: a systematic review of qualitative studies. Family Practice 2012; 29: 255-263.
 Haller DM, Sanci LA, Sawyer SM, Patton GC. The identification of young people`s emotional distress: a study in
primary care. Br J Gen Pract. 2009 Mar; 59(560): e61-70.
 Murray J, Banerjee S, Byng R, Tylee A, Bhugra D, MacDonald A. Primary care professionals` perceptions of
depression in older people: a qualitative study. Social Science & Medicine. 2006; 63: 1363-73.
 Zangtinge EM, Verhaak P, de Bakker DH, van der Meer K, Bensing JM. Does burnout among doctors affect their
involvement in patients’ mental health problems? A study of videotaped consultations. BMC Family Practice. 2009;
10: 60.
 Karlsson H, Joukamaa M, Lehtinen V. Differences between patients with identified and not identified psychiatric
disorders in primary care. Acta psychiatr Scand. 2000; 102: 354-358.
 Armstrong D, Earnshaw G. What constructs do GPs use when diagnosing psychological problems? British Journal of
General Practice. 2004; 54: 580-3.
 Clarke DM, Cook K, Smith GC, Piterman L. What do general practitioners think depression is? A taxonomy of distress
and depression for general practice. MJA. 2008; 188: S110-13.
65 / 66

66. Bronnenlijst
 Van Weel-Baumgarten EM, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, et al. The validity of the diagnosis of depression
in general practice: is using criteria for diagnosis as a routine the answer? British Journal of General Practice, 2000;
50: 284-287.
 Rogers WH, Wilson IB. Assessing the performance of a new depression screener for primary care (PC-SAD©).
Journal of Clinical Epidemiology 2002; 55: 164-175.
 Henkel V, Mergl R, Kohnen R, et al. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a
prospective cohort study. BMJ 2003; 326: 200-1.
 Linden M, Muschalla B. Standardized diagnostic interviews, criteria, and algorithms for mental disorders: garbage
in, garbage out. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Sep; 262(6): 535-44.
 Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij
volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008; 37: 284-317.
 Van Weel-Baumgarten EM, Van Gelderen MG, Grundmeijer HG, et al. NHG-Standaard Depressie (tweede
herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 252-259.
 Michels J, Hoeck S, Dom G, Goossens M, Van Hal G, Van Royen P. Problematisch alcoholgebruik: aanpak door de
huisarts. Huisarts Nu 2011; 40: S137-S160.
 Meerkerk GJ, Aarns T, Dijkstra RH, Weisscher PJ, Njoo K, Boomsma LJ. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik
(tweede herziening). Huisarts Wet 2005; 48: 284-285.
 Hassink-Franke L, Terluin B, van Heest F, Hekman J, van Marwijk H, van Avendonk M. NHG-Standaard Angst (tweede
herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 68-77.
 Landelijke Stuurgroep MDR. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten
(SOLK) en Somatoforme Stoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van SOLK en Somatoforme
Stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010.
 D. Mortelman. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Acco, 2009: 1-534.
66 / 66

67. Semigestructureerd interview
 Inleidingsvraag:
 Krijgt u frequent te maken met psychiatrische ziektebeelden in uw
dagelijkse praktijk?
 Denkt u dat de prevalentie in uw praktijk ongeveer dezelfde is als de
prevalentie in de algemene Belgische bevolking?
 Wat denkt u dat de meest frequente psychiatrische diagnoses zijn
die gesteld worden door de huisarts?
 Transitievraag: casus
 Hoe pak je dit aan?
 Welke mogelijke diagnoses komen in uw hoofd op?
 Wat noteer je hiervan in het medisch dossier?

68. Semigestructureerd interview
 Hoe komt u tot de diagnose van Stemmingsstoornissen?
 Gebruikt u specifieke gestandaardiseerde vragenlijsten of criteria
om tot een diagnose te komen?
 Zo ja, welke?
 Zo nee, zijn er specifieke vragen die u altijd stelt?
 Wat gaat u van dit alles in het dossier noteren?
 Hoe komt u tot de diagnose van Angststoornissen?
 Hoe komt u tot de diagnose van Afhankelijkheidsstoornissen
zoals alcoholmisbruik?
 Hoe komt u tot de diagnose van een somatoforme stoornis /
somatisatiestoornis?