Dokumen tersebut merupakan format penilaian kinerja guru yang mencakup identitas guru, sekolah, kompetensi yang dinilai, hasil penilaian, dan perhitungan angka kredit. Kinerja guru Bimo Kontaning Rusjianto dinilai memenuhi kompetensi dengan nilai 46 dan angka kredit 10,5 untuk satu tahun.

1. Format 1A (1)
Lembar pernyataan kompetensi, indikator, dan cara menilai PK Guru Pembelajaran
(Guru Kelas/Mata Pelajaran)
Sumber :
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 16/2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru
BSNP versi 6.0. 11/2008 Kerangka Indikator untuk Pelaporan Pencapaian Standar Nasional
Pendidikan; Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
Permenegpan dan RB 16/2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
N
O
K O M P E T E N S I Cara menilai
A. Pedagogik
1.
Menguasai karakteristik peserta didik Pengamatan & Pemantauan
2.
Menguasai teori belajar dan prinsip‐prinsip pembelajaran yang
mendidik Pengamatan
3.
Pengembangan kurikulum Pengamatan
4.
Kegiatan pembelajaran yang mendidik Pengamatan
5.
Pengembangan potensi peserta didik Pengamatan & Pemantauan
6.
Komunikasi dengan peserta didik Pengamatan
7.
Penilaian dan evaluasi Pengamatan
B. Kepribadian
8.
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
kebudayaan nasional
Pengamatan &
Pemantauan
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan Pengamatan &
Pemantauan 10
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru Pengamatan &
C. Sosial Pemantauan
11
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif Pengamatan &
Pemantauan
12
Komunikasi dengan esame guru, tenaga kependidikan, orang tua,
pesert
didik, dan masyarakat
Pemantauan
D. Profesional
13
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola iker keilmuan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Pemantauan
14
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif Pemantauan
Keterangan :
Pengamatan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui diskusi sebelum pengamatan,
pengamatan selama pelaksanaan proses pembelajaran, dan diskusi setelah pengamatan
Pemantauan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui pemeriksaan dokumen,

2. Format 1A (2)
wawancara dengan guru yang di nilai, dan / atau wawancara dengan warga sekolah.
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN
Nama Guru : Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd
NIP/ Nomor Seri Karpeg :
Pangkat /Golongan Ruang :
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK/ NRG :
Nama Sekolah : S M K N e g e r i 2 A d i w e r n a
Alamat Sekolah : J l . A n g g r e k P O . B O X 2 U j u n g r u s i A d i w e r n a
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 12 Juli 2010
Periode penilaian :
PERSETUJUAN
(persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua
aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju
Nama guru : Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd Nama Penilai : Drs. Abdul Khakim, M.M
Tanda tangan ...................................... Tanda tangan …………………………

3. Format 1A (3)
Adiwerna, 2014REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA
PELAJARAN
a.
Nama
N I P
Tempat/ Tanggal Lahir
Pangkat/ Jabatan/ Golongan
TMT sebagai guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/ Spesialisasi
Program Keahlian yang di ampu
: Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd
: -
: Tegal, 28 Maret 1987
: -
: 12 Juli 2010
: 4 tahun 5 bulan
: Laki-laki
: S-1 / PJKR
: Penjasorkes
b.
Nama Instansi/ Sekolah
Telp / Fax
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
: SMK Negeri 2 Adiewrna
: 0283-442192
: Ujungrusi
: Adiwerna
: Kabupaten Tegal
: Jawa Tengah
`
Periode penilaian
1 Juli 2013 sampai 30 Juni 2014 Formatif
Sumatif X
Kemajua
n
N
O
K O M P E T E N S I NILAI
A. Pedagogik *)
1.
Menguasai karakteristik peserta didik 4
2.
Menguasai teori belajar dan prinsip‐prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3.
Pengembangan kurikulum 3
4.
Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5.
Pengembangan potensi peserta didik 3
6.
Komunikasi dengan peserta didik 3
7.
Penilaian dan evaluasi 4
B. Kepribadian
8.
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
kebudayaan nasional
3
9.
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 4
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 3
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta
didik, dan masyarakat
3
D. Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
3
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 3
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 46
Nilai kompetensi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai min = 1 & nilai max = 4
Adiwerna, 2014
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah
Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd Drs. Abdul Khakim, M.M Drs. A.R Hartono, M.MPd

4. Format 1A (4)
NIP. - NIP. 196111171982011004 NIP. 196403081993031004

5. Format 1A (5)
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/ MATA PELAJARAN
a. Nama
N I P
Tempat/ Tanggal Lahir
Pangkat/ Jabatan/ Golongan
TMT sebagai guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/ Spesialisasi
Program Keahlian yang di ampu
: Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd
: -
: Tegal, 28 Maret 1987
: -
: 12 Juli 2010
: 4 tahun 5 bulan
: Laki-laki
: S-1 / PJKR
: Penjasorkes
b. Nama Instansi/ Sekolah
Telp / Fax
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
: SMK Negeri 2 Adiewrna
: 0283-442192
: Ujungrusi
: Adiwerna
: Kabupaten Tegal
: Jawa Tengah
Nilai PK Guru Kelas/ Mata Pelajaran
Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RM
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG ( 100 ) 46
56
82
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan
tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
100%
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan
rumus berikut ini.
Angka Kredit satu tahun = ( 50 – 3 – 5 ) x ( 24 / 24 ) x 100 %
4
10,5
Adiwerna, 2014
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah
Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd Drs. Abdul Khakim, M.M Drs. A.R Hartono, M.MPd
NIP. - NIP.
196111171982011004
NIP. 196403081993031004

6. Format 1A (5)
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/ MATA PELAJARAN
a. Nama
N I P
Tempat/ Tanggal Lahir
Pangkat/ Jabatan/ Golongan
TMT sebagai guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/ Spesialisasi
Program Keahlian yang di ampu
: Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd
: -
: Tegal, 28 Maret 1987
: -
: 12 Juli 2010
: 4 tahun 5 bulan
: Laki-laki
: S-1 / PJKR
: Penjasorkes
b. Nama Instansi/ Sekolah
Telp / Fax
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
: SMK Negeri 2 Adiewrna
: 0283-442192
: Ujungrusi
: Adiwerna
: Kabupaten Tegal
: Jawa Tengah
Nilai PK Guru Kelas/ Mata Pelajaran
Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RM
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG ( 100 ) 46
56
82
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan
tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
100%
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan
rumus berikut ini.
Angka Kredit satu tahun = ( 50 – 3 – 5 ) x ( 24 / 24 ) x 100 %
4
10,5
Adiwerna, 2014
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah
Bimo Kontaning Rusjianto, S.Pd Drs. Abdul Khakim, M.M Drs. A.R Hartono, M.MPd
NIP. - NIP.
196111171982011004
NIP. 196403081993031004