Dokumen ini berisi ringkasan pengkajian keperawatan pasien yang mencakup identitas pasien, riwayat penyakit, tanda vital, status kehamilan, masalah keperawatan, rencana tindakan, dan rencana perawatan selanjutnya.

1. PENGKAJIAN TERA
Hari/Tanggal:
Jam:
Pengkajian Diperoleh dari:
Diantar oleh:
Nama Pengantar:
No.identitas:
Alamat:
Nama Pasien:
Usia:
Diagnosa:
DPJP:
BB: kg TB: cm
TD: mmHg N: x/m
RR: x/m Suhu: x/m
SPO2:
Riwayat Penyakit sekarang:
Riwayat Alergi:
Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Pengkajian Nyeri Bila Ada:
Pengkajian Resiko Jatuh:
- Apakah Pernah Jatuh dlm 3 bln terakhir:
ya/tidak
- Apakah menggunakan Alat Bantu Jalan?
Ya/tidak
- Apakah ada kesulitan berjalan? Ya/tidak
□ pasang pagar pengaman dan kunci roda
tempat tidur
□ edukasi pencegahan risiko jatuh
□ pasang gelang resiko jatuh (u/ pasien ranap)
Pengkajian Resiko Dekubitus
-apakah menggunakan kursi
roda/membutuhkan bantuan? Ya/tidak
- apakah ada inkontinensia urin/alvi?
Ya/tidak
- apakah ada riwayat dekubitus/luka
dekubitus? Ya/tidak
- Apakah pasien di atas 65 tahun? Ya / tidak
Khusus anak: apakah ekstremitas dan
badan tidak sesuai dengan usia
perkembangan? Ya/tidak
Status Kehamilan: ya/tidak
G P A
HPHT:
Masalah Keperawatan:
Infus/Transfusi:
Obat-obatan: (cantumkan jam pemberian)
Pemeriksaan Penunjang
Tindakan Yang dilakukan:
Rencana:
Ranap/ICU/PICU/HCU/OK/Rujuk/pulang