Dokumen tersebut berisi tentang bukti-bukti pelaksanaan program pengendalian infeksi di Puskesmas Grogol meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, identifikasi risiko, pencegahan, dan penanggulangan infeksi sesuai standar yang ditetapkan. Bukti-bukti tersebut berupa dokumen, SOP, foto, data, dan audit.

1. 5.5.1.a
PUSKESMAS GROGOL
5.5.1.a
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. SK Pelaksanaan PPI
2. SK Tim Mutu
3. RUK
4. RPK
5. SOP Perencanaan PPI
6. SOP Pelaksanaan PPI
7. Bukti Pelaksanaan PPI

2. 5.5.1.b
PUSKESMAS GROGOL
5.5.1.b
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya

3. 5.5.2.a
PUSKESMAS GROGOL
5.5.2.a
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Data supervisi/hasil audit Program PPI
2. ICRA konstruksi

4. 5.5.2.b
PUSKESMAS GROGOL
5.5.2.b
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas .
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumen ICRA Program PPI
2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI

5. 5.5.3.a
PUSKESMAS GROGOL
5.5.3.a
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan .
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. SOP penerapan kewaspadaan standar
2. Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar

6. 5.5.3.b
PUSKESMAS GROGOL
5.5.3.b
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Bukti MOU dengan pihak ketiga

7. 5.5.4.a
PUSKESMAS GROGOL
5.5.4.a
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumen edukasi kebersihan tangan

8. 5.5.4.b
PUSKESMAS GROGOL
5.5.4.b
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumentasi/ foto perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan

9. 5.5.4.c
PUSKESMAS GROGOL
5.5.4.c
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumen audit kebersihan tangan
2. Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan

10. 5.5.5.a
PUSKESMAS GROGOL
5.5.5.a
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan regulasi yang disusun.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
2. SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi

11. 5.5.5.b
PUSKESMAS GROGOL
5.5.5.b
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindak lanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

12. 5.5.6.a
PUSKESMAS GROGOL
5.5.6.a
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang
terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumen data kasus outbreak

13. 5.5.6.b
PUSKESMAS GROGOL
5.5.6.b
Dilakukan penanggulangan outbreak infeksi sesuai dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun.
DIBUKTIKAN DENGAN:
1. Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas